(参考课件)尿源性脓毒血症
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尿脓毒血症
泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
机体抗病能力的下降 泌尿外科患者常合并有糖尿病、贫血、低蛋白血症等慢性 疾病，如果患者年龄较大，由于机体本身防御力降低，容 易发生尿源性脓毒血症。
细菌耐药性 近年来，由于抗生素被滥用，细菌耐药性不断增强，特别 是多重耐药的细菌越来越多。泌尿系疾病不少为慢性疾病， 患者可能接受过多次甚至长期的抗感染治疗，使得泌尿系 致病菌的耐药性不断增强以及耐药菌株的不断增多，这些 都给临床治疗带来了很大的麻烦。
尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症。
常见的可能导致尿源性脓毒血症的疾患包括泌尿系统的 梗阻性疾病，如输尿管结石，先天畸形、狭窄或者肿瘤， 前列腺增生；一些泌尿系统有创介入操作或治疗，如经 皮肾镜取石术、输尿管镜、尿道扩张或者经直肠前列腺 穿刺等。
泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
医源性因素： 泌尿外科手术中侵入性操作，比如膀胱镜、输尿管镜、尿
道扩张甚至是导尿等，不可避免地把外界细菌带人体内同 时对作为天然屏障的尿道黏膜造成损伤，也为细菌侵润繁 殖创造了条件。 泌尿外科腔道内镜手术，术中使用加压泵。肾盂存在肾盂 淋巴管、肾盂静脉、肾盂肾窦、肾盂肾小管等返流机制， 膀胱尿道黏膜实质也是一层半透膜，特别是在医源性创伤 的情况下，黏膜和静脉发生损伤，各种冲洗液极易快速人 血。在较长时间局部高压状态下碎石，致病菌或内毒素能 够大量释放并且直接快速侵入循环系统。临床上经皮肾镜 或输尿管镜术后的尿源性脓毒血症有发生，进展极快，致 死率或致残率高。
脓毒血症被定义为存在可能或者被证实的感染并伴有 全身性的感染表现；如脓毒血症加上其导致的器官功 能障碍或者低血压、高乳酸、少尿等组织低灌注不足 表现，则定义为重症脓毒血症。
尿脓毒血症PPT课件
但是仍然存在组织器官灌注异常。
• 难治性感染性休克
感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应
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诊断
• 病史采集：①尿路感染症状；②休克的症状；③泌尿系解剖功能障碍和/或伴随潜在疾病的症状；④先前的 抗菌药物治疗史。
• 体格检查 • 生命体征的检查：包括神智、体温、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、尿量等。 • 泌尿生殖系统检查：包括泌尿外生殖器、腹部和肾区的体检，必须进行直肠指检以排除急性前列腺炎。
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诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时， 才使细菌乘虚而入，诱发感染。
⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等 ，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。
⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营 养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。
• 控制合并因素： 控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患
者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分2期进行：
•
（1）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮
肾穿刺造瘘）控制合并因素。
•
（2）尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素
。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操
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感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准
• 疾病 标准
• 感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）
• 菌血症 通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的
• 全身炎症反应综合征（SIRS） 对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
EAU尿脓毒血症诊疗指南解读ppt课件
19
• ⑦控制手术时间，对于负荷大的大结石或 鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间， 降低感染发生率。建议手术时间<90 min； ⑧保持术后尿路引流通畅。
20
总结
• 尿脓毒血症是泌尿道感染中十分危重和紧 急的情况，需引起高度重视，及早的抗感 染和解除梗阻在治疗中起关键作用。泌尿 道内镜手术较容易诱发尿脓毒血症，术前 仔细评估、围手术期抗生素的应用、控制 手术时间、及时终止手术、术后保持引流 通畅、术后早期发现可有效降低尿脓毒血 症的发生和避免其他严重后果。
18
• ④术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降 低肾盂内压力；⑤术中灌注的原则：在维 持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低 流量灌注；⑥有些患者，即便术前尿培养 无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后 仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此 术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对 于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染 治疗非常重要；
11
• 激素的使用：激素作用机制如下。①稳定 溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶和炎症 介质的释放；②降低血管对某些血管活性 物质的敏感性；③增强心肌收缩力、增加 心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； ④提高机体对细菌的耐受能力。
• 在有效抗感染的基础上适量使用激素可改
善尿脓毒血症的症状，但激素需在循环稳
2017年EAU尿脓 毒血症诊疗指南
解读
1
• 尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症， 其临床特征表现为全身炎症反应、器官功 能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓 毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达 17.9%~27.8%，是泌尿外科疾病中常见的 急危重症。
2
• 普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影 响下可以迅速发展成尿脓毒血症，这些因
• ⑦控制手术时间，对于负荷大的大结石或 鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间， 降低感染发生率。建议手术时间<90 min； ⑧保持术后尿路引流通畅。
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总结
• 尿脓毒血症是泌尿道感染中十分危重和紧 急的情况，需引起高度重视，及早的抗感 染和解除梗阻在治疗中起关键作用。泌尿 道内镜手术较容易诱发尿脓毒血症，术前 仔细评估、围手术期抗生素的应用、控制 手术时间、及时终止手术、术后保持引流 通畅、术后早期发现可有效降低尿脓毒血 症的发生和避免其他严重后果。
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• ④术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降 低肾盂内压力；⑤术中灌注的原则：在维 持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低 流量灌注；⑥有些患者，即便术前尿培养 无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后 仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此 术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对 于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染 治疗非常重要；
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• 激素的使用：激素作用机制如下。①稳定 溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶和炎症 介质的释放；②降低血管对某些血管活性 物质的敏感性；③增强心肌收缩力、增加 心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； ④提高机体对细菌的耐受能力。
• 在有效抗感染的基础上适量使用激素可改
善尿脓毒血症的症状，但激素需在循环稳
2017年EAU尿脓 毒血症诊疗指南
解读
1
• 尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症， 其临床特征表现为全身炎症反应、器官功 能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓 毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达 17.9%~27.8%，是泌尿外科疾病中常见的 急危重症。
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• 普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影 响下可以迅速发展成尿脓毒血症，这些因
脓毒血症ppt课件(2024)
相关疾病
脓毒血症常并发于一些严重的基础疾病，如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。这些疾病的存在会增加脓毒血症的发 病风险和治疗难度。同时，脓毒血症也可能导致多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的发生。
03
治疗原则与措施
Chapter
抗感染治疗策略及药物选择
早期、足量、广谱抗生素使用
01
在脓毒血症确诊后1小时内开始抗感染治疗，首选广谱抗生素，
脓毒血症ppt课件
目录
• 脓毒血症概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与措施 • 患者教育与心理支持 • 预后评估与随访管理 • 研究进展与未来展望
01
脓毒血症概述
Chapter
定义与发病机制
定义
脓毒血症是一种由感染引起的全 身炎症反应综合征，具有高发病 率和高死亡率的特点。
发病机制
感染引起机体免疫反应，释放大 量炎症介质和细胞因子，导致全 身炎症反应和组织器官损伤。
心理支持
提供心理咨询服务，帮助患者 缓解焦虑、抑郁等负面情绪， 增强治疗信心。
康复训练
根据患者病情制定个性化的康 复训练计划，包括运动锻炼、 呼吸训练等，提高患者生活质
量。
06
研究进展与未来展望
Chapter
脓毒血症研究现状及成果
脓毒血症的发病机制
近年来，对脓毒血症的发病机制研究取得了重要进展，包括细菌 毒素的作用机制、宿主免疫反应的调节等方面。
诊断流程
首先根据患者的临床表现和体征进行初步评估，然后进行必要的实验室检查和 影像学检查以确认感染的存在和部位，最后结合SIRS标准进行综合判断。
实验室检查与影像学表现
实验室检查
包括血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标的检测，这些指标 在脓毒血症时通常会升高。此外，血培养、尿培养等病原学检查也是重要的诊断 依据。
脓毒血症常并发于一些严重的基础疾病，如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。这些疾病的存在会增加脓毒血症的发 病风险和治疗难度。同时，脓毒血症也可能导致多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的发生。
03
治疗原则与措施
Chapter
抗感染治疗策略及药物选择
早期、足量、广谱抗生素使用
01
在脓毒血症确诊后1小时内开始抗感染治疗，首选广谱抗生素，
脓毒血症ppt课件
目录
• 脓毒血症概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与措施 • 患者教育与心理支持 • 预后评估与随访管理 • 研究进展与未来展望
01
脓毒血症概述
Chapter
定义与发病机制
定义
脓毒血症是一种由感染引起的全 身炎症反应综合征，具有高发病 率和高死亡率的特点。
发病机制
感染引起机体免疫反应，释放大 量炎症介质和细胞因子，导致全 身炎症反应和组织器官损伤。
心理支持
提供心理咨询服务，帮助患者 缓解焦虑、抑郁等负面情绪， 增强治疗信心。
康复训练
根据患者病情制定个性化的康 复训练计划，包括运动锻炼、 呼吸训练等，提高患者生活质
量。
06
研究进展与未来展望
Chapter
脓毒血症研究现状及成果
脓毒血症的发病机制
近年来，对脓毒血症的发病机制研究取得了重要进展，包括细菌 毒素的作用机制、宿主免疫反应的调节等方面。
诊断流程
首先根据患者的临床表现和体征进行初步评估，然后进行必要的实验室检查和 影像学检查以确认感染的存在和部位，最后结合SIRS标准进行综合判断。
实验室检查与影像学表现
实验室检查
包括血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标的检测，这些指标 在脓毒血症时通常会升高。此外，血培养、尿培养等病原学检查也是重要的诊断 依据。
尿源性脓毒血症PPT
脓毒性休克〔Septic shock〕为Severe sepsis的一个亚型， 是指虽然进展了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的 低血压和组织灌注下降。
难治脓毒性休克〔 Refractory Septic shock 〕积极抗休克 治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过1 小时。
Urosepsis：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓 毒症的25%。
左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀 胱无充盈。四肢无水肿。
病史摘要
入院除了常规实验室及影像检查外，尚进 展了：屡次尿培养〔包括L型菌、真菌〕； 屡次尿找抗酸杆菌；PPD试验；CRP；NAD积 分；PTH等，双肾ECT等。
同时请感染科、血液科会诊。
病史摘要
但患者入院第二天下午，无诱因再次出现 突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意 思模糊。
结石细菌培养结果对治疗Urosepsis更有意 义
结石细菌培养结果可能与膀胱尿，肾盂尿 不相符。
Mariappan, Smith et al. 2005.
预防
Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板＞
2007中华医学会重症医学分会指南
肾脏替代治疗
连续肾脏替代治疗与连续血液透析对于急性 肾衰疗效相当
血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏 替代治疗
碳酸氢钠
• 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时 不建议使用碳酸氢钠
尿源性脓毒血症 〔Urosepsis〕
难治脓毒性休克〔 Refractory Septic shock 〕积极抗休克 治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过1 小时。
Urosepsis：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓 毒症的25%。
左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀 胱无充盈。四肢无水肿。
病史摘要
入院除了常规实验室及影像检查外，尚进 展了：屡次尿培养〔包括L型菌、真菌〕； 屡次尿找抗酸杆菌；PPD试验；CRP；NAD积 分；PTH等，双肾ECT等。
同时请感染科、血液科会诊。
病史摘要
但患者入院第二天下午，无诱因再次出现 突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意 思模糊。
结石细菌培养结果对治疗Urosepsis更有意 义
结石细菌培养结果可能与膀胱尿，肾盂尿 不相符。
Mariappan, Smith et al. 2005.
预防
Pre-PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板＞
2007中华医学会重症医学分会指南
肾脏替代治疗
连续肾脏替代治疗与连续血液透析对于急性 肾衰疗效相当
血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏 替代治疗
碳酸氢钠
• 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时 不建议使用碳酸氢钠
尿源性脓毒血症 〔Urosepsis〕
尿脓毒血症.优秀精选PPT
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路
感染只占5%。
一旦怀疑尿脓毒血症，应立即完成尿液、血液、分泌物、组织液和脓液的微生物标本留样，并及时送检行培养及药敏试验。
只有发生• 病理特改殊变时人，才群使细尿菌脓乘虚毒而入血，症诱发的感染死。亡率高达25%～60%。
诱发尿路感染的因素
⒋直接感染 ⒊淋巴感染
外致伤病或菌致由从邻邻病近近菌器器官官一的的感病般染灶不直经接淋易蔓巴延管停而传留致播，到、如泌阑尿繁尾生殖脓殖肿器，、官盆。也腔不化脓易性感引染起等。感染。只有发生病理
尿致道病口 菌畸一形般、不尿易改道停口留变附、近繁时的殖，病，灶也才均不可易使引引细起起尿感菌路染感。乘染虚。 而入，诱发感染。
尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路
上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌
尿和脓尿。
尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包
括男性尿路感染） • 尿脓毒血症
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致 于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升 高，形成生理性梗阻。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内分泌等因素相关。
致病菌
尿源性脓毒血症的处理幻灯片课件
7
炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上的标准 差
8
血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
10
• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、 脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有 确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官 功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具 有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒 症称为脓毒性休克。
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尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。
16
1
针对病因治疗 作为泌尿外科医生，对因治疗的另一层意思：是对于手 术及操作并发症的提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前的尿常规及尿培养 检查，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于 手术时间的掌控及冲洗压力的把握等等
17
2
早早期复苏 可有效地降低患者的死亡率。
一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目 的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱 和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细 胞＞10%
以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。பைடு நூலகம்
4
易感因素
• 年龄 • 糖尿病 • 免疫低下
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尿源性脓毒血症
讲解人：彭方
1
尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，是泌尿外 科常见的临床急症，其死亡率在20％～42％。
2
尿源性脓毒血症的相关定义
• 尿脓毒血症是由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症。而脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征。 • 脓毒血症的发展过程可以归纳为以下： • 感染：指无菌器官出现细菌，随后引起宿主炎性反应； • 菌血症：指血液中培养有细菌存在； • 全身炎症反应综合征：可由感染性或非感染性因素造成。包括以下两个或更多的条件： • 温度>38℃或<36℃；心率>90次／分；呼吸速率>20次／分或PaC02<32mmHg(<4．3 k Pa)； • 白细胞>12×109／L或<4×109／L或≥10％不成熟细胞； • 脓毒血症：这是由于感染激活的炎症过程； • 血压过低：指在没有其他原因的低血压下<90 mmHg的收缩压或从患者自身的基本情况评估减少>40 mmHg； • 严重脓毒血症：发生多器官功能衰竭，灌注不足或低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变； • 脓毒性休克：随着灌注异常的存在，尽管已有充分液体复苏，但还存在低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的
改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后血压仍不高；
• 顽固性脓毒性休克：指脓毒性休克持续超过1 h，这时对液体疗法及药物疗法基本无效。
3
脓毒血症的早期诊断
• 快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断最新标准基于相关器官功
能衰竭评分(SOFA)、SIRS标准、器官功能障碍系统(LODS)评分以及快速SOFA评分(包括 收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)。
• 针对ICU和非ICU患者，脓毒血症诊断标准有差异。 • 对于ICU患者，当S0FA评分≥2分，诊断为脓毒血症。 • 对于非ICU患者，快速SOFA评分出现两项或以上阳性(包括收缩压≤100 mmHg，呼吸频
率≥22次／rain，意识改变)时诊断为脓毒血症。
4
脓毒血症的早期诊断
• 感染性休克是脓毒血症的亚型，诊断标准为：脓毒血症积极液体复苏后仍需要升压药物维
7
液体复苏
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》指南中将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0．5 mL·(kg·h)、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度>／70％或65％作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率作为判断液体复 苏预后的指标。指南推荐晶体液作为严重尿毒症和脓毒性休克的首选。
9
免疫调理
在免疫调节中治疗发现：用CD+14单核细胞HLA DR<30％进行判断并指导进行特异性的免疫增强治疗是安全、 可靠。TP 5用于脓毒症免疫抑制治疗，也初步显示对于逆转免疫抑制可能是有效的。
10
谢谢大家！
11
5
脓毒血症的治疗
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》对于脓毒血症的治疗把早期液体复苏摆在首位。而 对于尿脓毒血症的早期治疗时，把抗感染摆在非常重要的地位。
6
抗感染治疗
即刻的尿液、血液标本培养，广谱抗生素的治疗需要及时进行。初期大量有效的抗生素与80％的存活率有关。 培养结果未出时需要根据经验性抗菌药物的应用。尿脓毒血症的细菌谱一般是肠道菌，如大肠杆菌，变形杆菌属， 肠杆菌属，克雷白杆菌；厌氧菌如铜绿假单胞菌；革兰阳性细菌；念珠菌和假单胞菌。还需要考虑到泌尿系统的特 殊性来选择药物，如肾病理生理学。脓毒血症导致的水肿将会导致一些亲水抗生素如内酰胺，氨基甙类抗生素的浓 度达不到效果，也会导致抗菌药物的清除，这就需要我们来增加剂量来达到抗菌浓度。血液最低抑菌浓度和细菌学 的治愈存在显著正相关性，在其中如果血液最低抑菌浓度能够超过30 h其治愈率达80％～90％。
持其平均动脉压／>65 mmHg，并且血乳酸>2 mmol／L。对于尿脓毒血症的患者，最 初的临床表现是具有指导意义。皮温升高，短促脉，高动力性循环，腹痛，肾绞痛，排尿 疼痛，尿潴留，前列腺或尿道疼痛等。
• 早期的检查如：尿液检查和尿液、血液培养是必不可少的，随后要用超声检查泌尿生殖器
官包括前列腺检查以排除前列腺脓肿，CT检查能够准确确定是否有泌尿系结石和肾脓肿， 肾盂积水和或泌尿系结石是尿脓毒血症的重要前兆。
血管活性药物
不推荐常规使用肾上腺素来治疗脓毒血症，但存在下述情况时可考虑使用：
① 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； ② 持续的高心排血量(cardial ouput，CO)和低血压； ③ 当正性肌力药／缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压时，应用肾上腺素进行挽救
治疗。如果经充分的液体复苏和维持足够的平均动脉压治疗后CO仍低，可考虑正性肌力药物如左西孟旦；如果 CO不低、心率较快，可考虑使用短效B受体阻滞剂。
讲解人：彭方
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尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，是泌尿外 科常见的临床急症，其死亡率在20％～42％。
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尿源性脓毒血症的相关定义
• 尿脓毒血症是由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症。而脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应综合征。 • 脓毒血症的发展过程可以归纳为以下： • 感染：指无菌器官出现细菌，随后引起宿主炎性反应； • 菌血症：指血液中培养有细菌存在； • 全身炎症反应综合征：可由感染性或非感染性因素造成。包括以下两个或更多的条件： • 温度>38℃或<36℃；心率>90次／分；呼吸速率>20次／分或PaC02<32mmHg(<4．3 k Pa)； • 白细胞>12×109／L或<4×109／L或≥10％不成熟细胞； • 脓毒血症：这是由于感染激活的炎症过程； • 血压过低：指在没有其他原因的低血压下<90 mmHg的收缩压或从患者自身的基本情况评估减少>40 mmHg； • 严重脓毒血症：发生多器官功能衰竭，灌注不足或低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的改变； • 脓毒性休克：随着灌注异常的存在，尽管已有充分液体复苏，但还存在低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性精神状态的
改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后血压仍不高；
• 顽固性脓毒性休克：指脓毒性休克持续超过1 h，这时对液体疗法及药物疗法基本无效。
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脓毒血症的早期诊断
• 快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断最新标准基于相关器官功
能衰竭评分(SOFA)、SIRS标准、器官功能障碍系统(LODS)评分以及快速SOFA评分(包括 收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)。
• 针对ICU和非ICU患者，脓毒血症诊断标准有差异。 • 对于ICU患者，当S0FA评分≥2分，诊断为脓毒血症。 • 对于非ICU患者，快速SOFA评分出现两项或以上阳性(包括收缩压≤100 mmHg，呼吸频
率≥22次／rain，意识改变)时诊断为脓毒血症。
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脓毒血症的早期诊断
• 感染性休克是脓毒血症的亚型，诊断标准为：脓毒血症积极液体复苏后仍需要升压药物维
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液体复苏
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》指南中将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0．5 mL·(kg·h)、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度>／70％或65％作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率作为判断液体复 苏预后的指标。指南推荐晶体液作为严重尿毒症和脓毒性休克的首选。
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免疫调理
在免疫调节中治疗发现：用CD+14单核细胞HLA DR<30％进行判断并指导进行特异性的免疫增强治疗是安全、 可靠。TP 5用于脓毒症免疫抑制治疗，也初步显示对于逆转免疫抑制可能是有效的。
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谢谢大家！
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脓毒血症的治疗
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》对于脓毒血症的治疗把早期液体复苏摆在首位。而 对于尿脓毒血症的早期治疗时，把抗感染摆在非常重要的地位。
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抗感染治疗
即刻的尿液、血液标本培养，广谱抗生素的治疗需要及时进行。初期大量有效的抗生素与80％的存活率有关。 培养结果未出时需要根据经验性抗菌药物的应用。尿脓毒血症的细菌谱一般是肠道菌，如大肠杆菌，变形杆菌属， 肠杆菌属，克雷白杆菌；厌氧菌如铜绿假单胞菌；革兰阳性细菌；念珠菌和假单胞菌。还需要考虑到泌尿系统的特 殊性来选择药物，如肾病理生理学。脓毒血症导致的水肿将会导致一些亲水抗生素如内酰胺，氨基甙类抗生素的浓 度达不到效果，也会导致抗菌药物的清除，这就需要我们来增加剂量来达到抗菌浓度。血液最低抑菌浓度和细菌学 的治愈存在显著正相关性，在其中如果血液最低抑菌浓度能够超过30 h其治愈率达80％～90％。
持其平均动脉压／>65 mmHg，并且血乳酸>2 mmol／L。对于尿脓毒血症的患者，最 初的临床表现是具有指导意义。皮温升高，短促脉，高动力性循环，腹痛，肾绞痛，排尿 疼痛，尿潴留，前列腺或尿道疼痛等。
• 早期的检查如：尿液检查和尿液、血液培养是必不可少的，随后要用超声检查泌尿生殖器
官包括前列腺检查以排除前列腺脓肿，CT检查能够准确确定是否有泌尿系结石和肾脓肿， 肾盂积水和或泌尿系结石是尿脓毒血症的重要前兆。
血管活性药物
不推荐常规使用肾上腺素来治疗脓毒血症，但存在下述情况时可考虑使用：
① 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； ② 持续的高心排血量(cardial ouput，CO)和低血压； ③ 当正性肌力药／缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压时，应用肾上腺素进行挽救
治疗。如果经充分的液体复苏和维持足够的平均动脉压治疗后CO仍低，可考虑正性肌力药物如左西孟旦；如果 CO不低、心率较快，可考虑使用短效B受体阻滞剂。