肝占位病变的鉴别诊断课件
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肝占位病变的鉴别诊断
瘤
一般情 早期好 况 中晚较 较差 好 良好
差
肝脓 肿
较差 贫血
肝硬 化
较差
肝棘球 蚴病
较好
其他
肝良性 肿瘤
良好
发热 可有
无
无
（癌热）
多无，
黄疸 晚期有 晚期有 无
无
有
无 滤泡型 无
可有
滤泡型
无 少数有 一般无 可有
无
可有 可有
球形，
肝肿大 进行性 缓慢长 大者有 囊性肿 肿大 肿大或 有囊性 多无
肿大 大
块
压痛 缩小
感
肝硬化征 常有 肝掌、 晚期有 无 蜘蛛痣、 腹水
脾大
有
无
无
无 晚期有 无
腹水
编辑ppt
无
13
6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？
7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折
8）直肠指检
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
何生
四川大学华西医院 肝胆胰研究室
编辑ppt
1
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）
• 肝占位病变—肝脏肿块 肿块≠肿瘤
• 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高
❖ 患过肝炎≠肝占位就是HCC
编辑ppt
16
❖ HCC患者AFP 70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
一般情 早期好 况 中晚较 较差 好 良好
差
肝脓 肿
较差 贫血
肝硬 化
较差
肝棘球 蚴病
较好
其他
肝良性 肿瘤
良好
发热 可有
无
无
（癌热）
多无，
黄疸 晚期有 晚期有 无
无
有
无 滤泡型 无
可有
滤泡型
无 少数有 一般无 可有
无
可有 可有
球形，
肝肿大 进行性 缓慢长 大者有 囊性肿 肿大 肿大或 有囊性 多无
肿大 大
块
压痛 缩小
感
肝硬化征 常有 肝掌、 晚期有 无 蜘蛛痣、 腹水
脾大
有
无
无
无 晚期有 无
腹水
编辑ppt
无
13
6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？
7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折
8）直肠指检
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
何生
四川大学华西医院 肝胆胰研究室
编辑ppt
1
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词 意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在 一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）
• 肝占位病变—肝脏肿块 肿块≠肿瘤
• 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用 肝占位病变检出率逐渐增高
❖ 患过肝炎≠肝占位就是HCC
编辑ppt
16
❖ HCC患者AFP 70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
肝占位鉴别ppt
99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含 硫胶扫描： 细胞） 硫胶扫描 缺损区（不含Kupffer细胞） 细胞 99mTC－PMT显像：强阳性（强于 显像： － 显像 强阳性（强于HCC） ）
2. 症状
早期无，中晚期出现， 早期无，中晚期出现，乏特异性
• 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续， • 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、 • 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 • 转移灶症状：肺、骨、脑等 转移灶症状：
胆管细胞癌
• 占原发性肝癌的 ％ 占原发性肝癌的10％ • 病因不明 • 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 可能与肝内胆管结石， • 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性 无肝炎肝硬化病史， 阴性 • AFP阴性，部分 阴性，部分CA19-9，CEA阳性 阴性 ， 阳性
CT检查： 检查： 检查 •平扫：低密度，部分钙化，边界不清 平扫：低密度，部分钙化， 平扫 •增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 增强：动脉相强化不明显， 增强 •常伴病灶或周围胆管扩张 常伴病灶或周围胆管扩张 •常伴肝门淋巴结重大 常伴肝门淋巴结重大 •无肝硬化征象 无肝硬化征象
手术切除肝实质占位病变统计
PLC HCH SLC FNH 炎性假瘤 腺瘤 结核 错构瘤 肉瘤 8 1 .6 % 10.5 10.5% 3.4% 1.9% 0.9% 0.5% 0.2% 0.2% 0.9% 846/103 846/1037 109/103 109/1037 35/103 35/1037 20/1037 9/103 9/1037 5/103 5/1037 2/103 2/1037 2/103 2/1037 9/103 9/1037
2. 症状
早期无，中晚期出现， 早期无，中晚期出现，乏特异性
• 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续， • 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、 • 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 • 转移灶症状：肺、骨、脑等 转移灶症状：
胆管细胞癌
• 占原发性肝癌的 ％ 占原发性肝癌的10％ • 病因不明 • 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 可能与肝内胆管结石， • 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性 无肝炎肝硬化病史， 阴性 • AFP阴性，部分 阴性，部分CA19-9，CEA阳性 阴性 ， 阳性
CT检查： 检查： 检查 •平扫：低密度，部分钙化，边界不清 平扫：低密度，部分钙化， 平扫 •增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 增强：动脉相强化不明显， 增强 •常伴病灶或周围胆管扩张 常伴病灶或周围胆管扩张 •常伴肝门淋巴结重大 常伴肝门淋巴结重大 •无肝硬化征象 无肝硬化征象
手术切除肝实质占位病变统计
PLC HCH SLC FNH 炎性假瘤 腺瘤 结核 错构瘤 肉瘤 8 1 .6 % 10.5 10.5% 3.4% 1.9% 0.9% 0.5% 0.2% 0.2% 0.9% 846/103 846/1037 109/103 109/1037 35/103 35/1037 20/1037 9/103 9/1037 5/103 5/1037 2/103 2/1037 2/103 2/1037 9/103 9/1037
优选肝占位病变的鉴别诊断演示ppt
第35页，共58页。
五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法
1 、继续不断的
2 、连续密切的 3 、及时果断的
——三查
检查
观查 探查
第36页，共58页。
Regenerative nodules of Cirrhosis
第37页，共58页。
第38页，共58页。
第39页，共58页。
Popcorn Appearance
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者，从而否定 了原来的HCC诊断。
第14页，共58页。
3、对化验资料的综合分析
主要包括： 1）肝功能
2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查
第15页，共58页。
❖ 一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大多存 在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾病，除 肝硬化以外，则肝功损害轻微。
肝海绵状 血管瘤
肝囊肿
肝棘球蚴 病
4、影像学诊断最为关键
B超 CT MR
低回声不均质 光团
低密度，快 进快出
T1加权相对低信 号
T2加权相对高信 号
低回声“牛眼征 ”
相对强回声筛状 结构
液性暗区
“靶征”和“牛 眼征”
均匀低密度，增 强后相对高密度
快进慢出
水样密度，增 强无强化
“靶征”和“ 牛眼征”
灯泡征，质事 加权为等高信
假性
➢ 肿瘤性
▪ 囊腺瘤
▪ 皮样囊肿 ▪ 囊性畸胎瘤
ii）寄生虫性肝囊肿
➢ 肝棘球蚴病
2）脓肿 ： 细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
第9页，共58页。
肝内占位CT诊断ppt课件
3、“早出晚归”：即病灶早期明显强化，晚期减 退慢。（相对肝实质而言）
4、海绵状血管瘤CT及MRI检查无包膜征象。
46
鉴别诊断
1、原发性肝细胞癌：“快进快出”及假包 膜征象。
2、肝脏转移瘤：着重于原发病灶的发现。 3、肝混合囊肿：增强后病灶内无强化，边
病例五15Βιβλιοθήκη 门静脉癌栓形成：病例六
16
门静脉癌栓形成：
病例七
17
肠系膜上静脉癌栓形成
病例八
18
广泛淋巴结转移
病例九
19
广泛淋巴结转移
20
鉴别诊断
1、胆管细胞癌 2、血管瘤 3、肝硬化结节 4、肝脓肿 5、转移癌 6、肝腺瘤 7、局灶性结节性增生（FNH）
2、增强：病灶边界趋向清晰，强化不均匀， 低于周围肝实质密度，形成多结节组成的 病灶，周围可见子灶及远端肝内胆管扩张。
23
胆管细胞癌CT表现
病例一 48岁 女性
24
胆管细胞癌CT表现
25
胆管细胞癌CT表现
26
胆管细胞癌CT表现
27
胆管细胞癌CT表现
28
胆管细胞癌CT表现
29
胆管细胞癌CT表现
21
胆管细胞癌的CT表现
临床及病理相关表现 1、平均年龄50岁左右，无肝炎或肝硬化表
现，AFP阴性，以上腹部不适或腹部肿块而 就诊。 2、发生于肝内胆管上皮细胞，细胞呈腺管 状排列，可以分泌粘液，癌组织间质多， 血供少。
22
胆管细胞癌CT表现
1、平扫：低密度，边界不清，其内密度不 均匀，见不规则斑点状钙化、斑片状坏死 区及条状扩张的肝内胆管。
成分，还取决于周围肝脏基础情况。可发生坏死、 出血、钙化。
4、海绵状血管瘤CT及MRI检查无包膜征象。
46
鉴别诊断
1、原发性肝细胞癌：“快进快出”及假包 膜征象。
2、肝脏转移瘤：着重于原发病灶的发现。 3、肝混合囊肿：增强后病灶内无强化，边
病例五15Βιβλιοθήκη 门静脉癌栓形成：病例六
16
门静脉癌栓形成：
病例七
17
肠系膜上静脉癌栓形成
病例八
18
广泛淋巴结转移
病例九
19
广泛淋巴结转移
20
鉴别诊断
1、胆管细胞癌 2、血管瘤 3、肝硬化结节 4、肝脓肿 5、转移癌 6、肝腺瘤 7、局灶性结节性增生（FNH）
2、增强：病灶边界趋向清晰，强化不均匀， 低于周围肝实质密度，形成多结节组成的 病灶，周围可见子灶及远端肝内胆管扩张。
23
胆管细胞癌CT表现
病例一 48岁 女性
24
胆管细胞癌CT表现
25
胆管细胞癌CT表现
26
胆管细胞癌CT表现
27
胆管细胞癌CT表现
28
胆管细胞癌CT表现
29
胆管细胞癌CT表现
21
胆管细胞癌的CT表现
临床及病理相关表现 1、平均年龄50岁左右，无肝炎或肝硬化表
现，AFP阴性，以上腹部不适或腹部肿块而 就诊。 2、发生于肝内胆管上皮细胞，细胞呈腺管 状排列，可以分泌粘液，癌组织间质多， 血供少。
22
胆管细胞癌CT表现
1、平扫：低密度，边界不清，其内密度不 均匀，见不规则斑点状钙化、斑片状坏死 区及条状扩张的肝内胆管。
成分，还取决于周围肝脏基础情况。可发生坏死、 出血、钙化。
肝脏占位性病变ppt课件
包虫囊内充满干酪样物质，囊壁明显钙化，超声显示为 强回声灶，伴有宽大的声影（术中所见囊壁坚硬乳软 骨甚至完全骨化，囊内充满干酪样物质 ）。
坏死实变型并部分囊壁钙化
• 超声鉴别诊断：
肝包虫囊肿要与肝内其他占位病变相鉴别，其中前 三型应与肝囊肿、多囊肝、肝脓肿相鉴别，后二型应 与肝血管瘤、肝细胞肝癌、肝泡状包虫病鉴别。
多子囊型并部分坏死包虫病
4.实变型
包虫囊内液体逐渐吸收，大量变性坏死的胶泥样囊皮充 满其间，超声显示为球型实质性病灶，病变有清楚的 包膜，与周围肝组织分界明确，内部呈强弱不均的杂 乱回声（术中所见囊内充满大量实性坏死的母囊合子 囊碎片，呈糊状或胶泥样称为基质物质）。
坏死实变型
5.钙化型
一、 肝包虫囊肿的声像图表现与分型：
肝包虫
肝包虫病超声表现：
1. 单囊型 可如一般肝 囊肿
2. 多囊型 3. 囊沙型 内透声差，
可见絮状、带状回声， 4. 混合型
5. 母子囊型
1．囊肿型
系无并发症的早期原发包虫囊肿。声像图中 显示为肝内圆形无回声液暗区，囊壁光滑而完 整，仔细观察呈双层结构，后方回声增强。囊 肿的大小与囊壁的厚度与“虫龄”有关。随着 包虫的发育、成熟，囊砂(头节)增多，显示为 沉积于囊底部的密集强光点，随着体位的改变 而漂浮于囊液中，呈典型的“落雪”征。（术 中见囊液清晰，内囊洁白而新鲜。）
肝原发肿瘤液化
3.右肾位置常可被推挤而移位。
多囊肝
多囊肝超声表现：
1. 肝内无数个无回声区 （液性暗区）
2. 大者边界清，形态一 般欠规整
3. 内透声好 4. 后方结构（后壁）回
声增强 5. 无囊肿部位肝组织回
声增强增粗
多囊肝超声表现：
坏死实变型并部分囊壁钙化
• 超声鉴别诊断：
肝包虫囊肿要与肝内其他占位病变相鉴别，其中前 三型应与肝囊肿、多囊肝、肝脓肿相鉴别，后二型应 与肝血管瘤、肝细胞肝癌、肝泡状包虫病鉴别。
多子囊型并部分坏死包虫病
4.实变型
包虫囊内液体逐渐吸收，大量变性坏死的胶泥样囊皮充 满其间，超声显示为球型实质性病灶，病变有清楚的 包膜，与周围肝组织分界明确，内部呈强弱不均的杂 乱回声（术中所见囊内充满大量实性坏死的母囊合子 囊碎片，呈糊状或胶泥样称为基质物质）。
坏死实变型
5.钙化型
一、 肝包虫囊肿的声像图表现与分型：
肝包虫
肝包虫病超声表现：
1. 单囊型 可如一般肝 囊肿
2. 多囊型 3. 囊沙型 内透声差，
可见絮状、带状回声， 4. 混合型
5. 母子囊型
1．囊肿型
系无并发症的早期原发包虫囊肿。声像图中 显示为肝内圆形无回声液暗区，囊壁光滑而完 整，仔细观察呈双层结构，后方回声增强。囊 肿的大小与囊壁的厚度与“虫龄”有关。随着 包虫的发育、成熟，囊砂(头节)增多，显示为 沉积于囊底部的密集强光点，随着体位的改变 而漂浮于囊液中，呈典型的“落雪”征。（术 中见囊液清晰，内囊洁白而新鲜。）
肝原发肿瘤液化
3.右肾位置常可被推挤而移位。
多囊肝
多囊肝超声表现：
1. 肝内无数个无回声区 （液性暗区）
2. 大者边界清，形态一 般欠规整
3. 内透声好 4. 后方结构（后壁）回
声增强 5. 无囊肿部位肝组织回
声增强增粗
多囊肝超声表现：
肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别PPT参考幻灯片共75页文档
Thank you
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
Hale Waihona Puke 6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别PPT 参考幻灯片
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
Hale Waihona Puke 6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别PPT 参考幻灯片
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
肝脏实性占位病变的诊断与鉴别讲课文档
三、肝转移癌（ liver metastases）
最常见的恶性肿瘤。以门脉转移者多见，消 化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌
临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症 状掩盖。出现症状时，病灶常较多且较大， 表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀， 恶心，腹部包块等AFBiblioteka 多为阴性，消化道转移者，CEA可升高
HCC有肝炎肝硬化史，AFP常阳性；HCC 增强后，常有强化表现，强化往往不均匀
FNH为肝内少见良性病变，血供丰富，强 化方式与腺瘤相同，但无包膜；中心性瘢痕 为FNH特征性表现，呈条状放射状
大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐 向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均 匀强化。
现在五十五页，总共六十六页。
现在四十七页，总共六十六页。
肝血管瘤
现在四十八页，总共六十六页。
肝血管瘤
现在四十九页，总共六十六页。
鉴别诊断(与HCC鉴别)
血管瘤与HCC增强方式不同
➢ HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期 信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉 参与部分供血造成）
➢ 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状 或环状，强化信号（密度）高于HCC，与主动脉 信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区 域扩大，大部分或全部填充
现在十六页，总共六十六页。
HCC CT灌注。a示HCC, b示肝动脉灌流量，C示肝 动脉血容积，d示肝动脉血通过时间
现在十七页，总共六十六页。
肝癌动脉期（MIP/VR）
现在十八页，总共六十六页。
肝癌门脉期(MIP/VR)
现在十九页，总共六十六页。
巨块肝癌
现在二十页，总共六十六页。
结节型肝癌
肝脏占位性病变的鉴别诊断PPT幻灯片课件
原发性肝癌MRI表现
T1WI
T2WI
T1加权
增强动脉期
增强静脉期
原发性肝癌影像诊断 －放射性核素显象
肝脏平面显象－胶体99mTc 单光子计算机断层显象( SPECT ) 阳性显象－67Ga，99mTc-PMT 肝血池显象－99mTc-RBC
原发性肝癌影像诊断 －肝动脉造影表现
肿瘤血管 肿瘤染色 动脉变形（移位、扭曲、扩张） 动静脉瘘 造影剂湖 门脉癌栓
肝占位病变鉴别诊断 －AFP阳性
无占位： －妊娠 －睾丸或卵巢肿瘤 －活动性肝病：AFP与ALT绝对值和动态变化 有占位：原发性肝癌 少数转移癌（胃、胰腺……）
活动性肝病
AFP多在 400 μg/L 以下 AFP动态变化与ALT波动相关 AFP异质体LCA结合型 < 25% 定位诊断（－）或为硬化结节
世界卫生组织肿瘤组织学分类
非上皮细胞肿瘤----血管瘤，血管肉瘤 其他细胞瘤----纤维瘤，畸胎瘤，癌肉瘤 未分化肿瘤 造血及淋巴瘤 转移瘤 上皮性异常病变----肝细胞不典型增生 瘤样损伤----错构瘤，局灶性结节性增生
常见肝脏肿瘤
原发性 恶性 良性 肝细胞癌 肝海绵状血管瘤 胆管细胞癌 肝囊肿病 肝母细胞瘤 肝细胞腺瘤 局灶性结节性增生 继发性 胃肠道、肺、 泌尿生殖系统转移 癌肿
原发性肝癌肿瘤标记 －AFP异质体
小扁豆凝集素（LCA）结合型 肝癌－－ > 25% 良性肝病－－ < 25% 单克隆抗体
原发性肝癌肿瘤标记 －DCP
异常凝血酶原（γ-羧基凝血酶原，des- γ-carboxy prothrombin，DCP） 正常值 < 300 μg/L 阳性率70％，有助于AFP低浓度或(－)肝癌的辅助诊断，但小肝癌阳性率明显降低，不能用于早期诊断
T1WI
T2WI
T1加权
增强动脉期
增强静脉期
原发性肝癌影像诊断 －放射性核素显象
肝脏平面显象－胶体99mTc 单光子计算机断层显象( SPECT ) 阳性显象－67Ga，99mTc-PMT 肝血池显象－99mTc-RBC
原发性肝癌影像诊断 －肝动脉造影表现
肿瘤血管 肿瘤染色 动脉变形（移位、扭曲、扩张） 动静脉瘘 造影剂湖 门脉癌栓
肝占位病变鉴别诊断 －AFP阳性
无占位： －妊娠 －睾丸或卵巢肿瘤 －活动性肝病：AFP与ALT绝对值和动态变化 有占位：原发性肝癌 少数转移癌（胃、胰腺……）
活动性肝病
AFP多在 400 μg/L 以下 AFP动态变化与ALT波动相关 AFP异质体LCA结合型 < 25% 定位诊断（－）或为硬化结节
世界卫生组织肿瘤组织学分类
非上皮细胞肿瘤----血管瘤，血管肉瘤 其他细胞瘤----纤维瘤，畸胎瘤，癌肉瘤 未分化肿瘤 造血及淋巴瘤 转移瘤 上皮性异常病变----肝细胞不典型增生 瘤样损伤----错构瘤，局灶性结节性增生
常见肝脏肿瘤
原发性 恶性 良性 肝细胞癌 肝海绵状血管瘤 胆管细胞癌 肝囊肿病 肝母细胞瘤 肝细胞腺瘤 局灶性结节性增生 继发性 胃肠道、肺、 泌尿生殖系统转移 癌肿
原发性肝癌肿瘤标记 －AFP异质体
小扁豆凝集素（LCA）结合型 肝癌－－ > 25% 良性肝病－－ < 25% 单克隆抗体
原发性肝癌肿瘤标记 －DCP
异常凝血酶原（γ-羧基凝血酶原，des- γ-carboxy prothrombin，DCP） 正常值 < 300 μg/L 阳性率70％，有助于AFP低浓度或(－)肝癌的辅助诊断，但小肝癌阳性率明显降低，不能用于早期诊断
肝占位性病变的鉴别诊断PPT课件
• 检出率高：1cm肝囊肿与肝血管瘤
17
磁共振成像(二)
• 原发性肝癌：
– T1权重像为低信号、高信号、混杂信号 – T2权重像为不同程度的增强，信号强度不均
匀，假包膜环 – 病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分
散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则
18
磁共振成像(三)
• 区别肝硬化再生结节与肝癌病灶 • 鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号
5
肝功能试验
• 常用：ALT、胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、 转肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白(AFP)
• AKP、γ-GT明显增高：65%~70%的原发性 肝癌
• AKP同功酶Ⅰ、γ-GT同功酶Ⅱ在原发性肝 癌特异性较高
6
AFP对原发性肝癌的诊断价值
• 对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最 高
• 与肝癌细胞的分化程度有关 • 与肝癌的大小有关 • 具有动态变化性：持续低浓度、 先低后
检查目的与要求不明确 片面强调经济效益 多不做Topo片 扫描层距过大 口服或静脉注射造影剂时机把握不当 忽略肝脏和肝脏以外的情况 检查者和阅片者技术水平有限
13
肝核素显像
• 肝胶体显像 • 肝血流血池显像 • 肝癌阳性显像及 • 肝癌放射性免疫显像 • 检出率较低，直径2cm
14
B超、CT和肝核素显像检出率 的比较（直径3cm）
高、马鞍型 • 应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌
7
AFP用于原发性肝癌的诊断标准
•AFP500g/l，持续4周； •AFP由低浓度逐渐升高； •AFP在200g/l以上中等水平，持续8周。
8
超声检查（一）
• 最常用的方法 • 检出病变：1cm；3~5cm检出率达100%
17
磁共振成像(二)
• 原发性肝癌：
– T1权重像为低信号、高信号、混杂信号 – T2权重像为不同程度的增强，信号强度不均
匀，假包膜环 – 病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分
散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则
18
磁共振成像(三)
• 区别肝硬化再生结节与肝癌病灶 • 鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号
5
肝功能试验
• 常用：ALT、胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、 转肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白(AFP)
• AKP、γ-GT明显增高：65%~70%的原发性 肝癌
• AKP同功酶Ⅰ、γ-GT同功酶Ⅱ在原发性肝 癌特异性较高
6
AFP对原发性肝癌的诊断价值
• 对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最 高
• 与肝癌细胞的分化程度有关 • 与肝癌的大小有关 • 具有动态变化性：持续低浓度、 先低后
检查目的与要求不明确 片面强调经济效益 多不做Topo片 扫描层距过大 口服或静脉注射造影剂时机把握不当 忽略肝脏和肝脏以外的情况 检查者和阅片者技术水平有限
13
肝核素显像
• 肝胶体显像 • 肝血流血池显像 • 肝癌阳性显像及 • 肝癌放射性免疫显像 • 检出率较低，直径2cm
14
B超、CT和肝核素显像检出率 的比较（直径3cm）
高、马鞍型 • 应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌
7
AFP用于原发性肝癌的诊断标准
•AFP500g/l，持续4周； •AFP由低浓度逐渐升高； •AFP在200g/l以上中等水平，持续8周。
8
超声检查（一）
• 最常用的方法 • 检出病变：1cm；3~5cm检出率达100%
肝脏占位病变的诊断ppt课件
25
肝血管瘤的诊断
•女性病人较多见，年龄30岁～50岁。 •AFP不升高。 •B超及CT检查多能诊断。
26
肝血管瘤 B超特征
• 强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 • 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 • 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则
相间, 多见于较大的海绵样血管瘤
继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性 肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常 见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数 的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管 、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝 的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应 视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、 胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。
36
结肠癌肝脏转移手术切除 肝右叶 + 4段=85%被切除
保留1段+2段+3段
37
无新辅助化疗
结直肠癌转移的自然规律
★ 结直肠癌常仅向肝脏转移 ★ 同步(synchronous)转移的占患者的15%~30% ★ 3年内异时(metachronous)转移的占患者的
15%~30% ★ 未治病例中位存活通常报道为6-18月
AFP≤400 μg/L或 AFP 阴性
定期影像学 检测
筛查其他 肿瘤标志物
肝穿刺活检
临床 诊断 HCC
影像学检查 CT,MRI,DSA
肝功能分级 肝储备功能
全身情况评估
良性病变
随访或治疗
原发性肝脏恶 性肿瘤
继发性肝癌
治疗评估
寻找原发灶及 治疗评估
肝血管瘤的诊断
•女性病人较多见，年龄30岁～50岁。 •AFP不升高。 •B超及CT检查多能诊断。
26
肝血管瘤 B超特征
• 强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 • 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 • 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则
相间, 多见于较大的海绵样血管瘤
继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性 肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常 见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数 的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管 、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝 的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应 视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、 胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。
36
结肠癌肝脏转移手术切除 肝右叶 + 4段=85%被切除
保留1段+2段+3段
37
无新辅助化疗
结直肠癌转移的自然规律
★ 结直肠癌常仅向肝脏转移 ★ 同步(synchronous)转移的占患者的15%~30% ★ 3年内异时(metachronous)转移的占患者的
15%~30% ★ 未治病例中位存活通常报道为6-18月
AFP≤400 μg/L或 AFP 阴性
定期影像学 检测
筛查其他 肿瘤标志物
肝穿刺活检
临床 诊断 HCC
影像学检查 CT,MRI,DSA
肝功能分级 肝储备功能
全身情况评估
良性病变
随访或治疗
原发性肝脏恶 性肿瘤
继发性肝癌
治疗评估
寻找原发灶及 治疗评估
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C、恶性畸胎瘤
学习交流PPT
7
2）感染性疾病
肝结核 肝梅毒
3）寄生虫病
肝泡状棘球蚴病 肝肺吸虫病
4）其他
肝脂肪浸润（脂肪肝） 肝内钙化灶
肝结节病 肝孤立性坏死结节
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8
2、肝囊性占位病变
1）囊肿
i）非寄生虫性肝囊肿
➢ 先天性 ➢ 创伤性 ➢ 炎症性（潴留性） ➢ 肿瘤性
▪ 囊腺瘤 ▪ 皮样囊肿 ▪ 囊性畸胎瘤
假阴性：20-30%
应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物—— 甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻
糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白…… 不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆
学习交流PPT
17
❖此外，肝癌
可有 低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、 高血脂症等特殊表现
也可有 凝血机制的障碍。
❖ 而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现
如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞↑ Casom试验和 Elasa试验（+）
肝脂肪浸润→血脂↑ 肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞↑
肺吸虫皮试（+） 肝硬化可出现 脾亢—全血细胞↓，凝血
机制障碍…… 等等
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18
4、影像学诊断最为关键
病名
B超 CT
MR 肝A造影
原发性 肝癌
病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更 慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。
➢记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史
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11
2、系统全面的体检
1）一般情况 2）发热 3）黄疸 4）肝肿大 5）肝硬化征（见下表）
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12
项 原发性 继发性 肝海绵
目
肝癌
肝癌 状血管 瘤
一般情 早期好 况 中晚较 较差 好
差
肝囊 肿
良好
肝脓 肿
较差 贫血
肝硬 化
较差
肝棘球 蚴病
较好
其他
肝良性 肿瘤
良好
发热 可有
无
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（癌热）
多无，
黄疸 晚期有 晚期有 无
无
有
无 滤泡型 无
可有
滤泡型
无 少数有 一般无 可有
无
可有 可有
球形，
肝肿大 进行性 缓慢长 大者有 囊性肿 肿大 肿大或 有囊性 多无
真性 假性
ii）寄生虫性肝囊肿
➢ 肝棘球蚴病
2）脓肿 ： 细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
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9
三、肝占位病变鉴别诊断 ——方法与步骤
学习交流PPT
10
1、切勿疏漏病史
• 原发性肝癌 • 继发性肝癌 • 肝棘球蚴病 • 肝腺瘤 • 肝结核 • 肝肺吸虫病 • 肝脓肿
肝炎、肝硬化史 原发癌病史 牧区生活史 口服避孕药史 结核病史 生吃淡水蟹、喇蛄史 阿米巴或细菌感染史
肿大 大
块
压痛 缩小
感
肝硬化征 常有
有
肝掌、 晚期有 无
无
无
无 晚期有 无
无
蜘蛛痣、 腹水
腹水
脾大
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13
6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？
7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折
8）直肠指检
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
• 肝外科医师的最高追求： 不漏诊一个肝癌病人
不误诊一个肝良性占位病变
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2
二、肝占位病变分类
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3
1、实质性占位病变
1）肿瘤 i）良性 A、肝实质性肿瘤： 肝腺瘤 胆管腺瘤
错构瘤 B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤
淋巴管瘤
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4
C、间叶瘤 ： 纤维瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤
继发性 肝癌
肝海绵状 血管瘤
肝囊肿
低回声不均质 光团
低回声“牛眼征”
低密度，快 进快出
“靶征”和 “牛眼征”
相对强回声筛状 结构
液性暗区
均匀低密度， 增强后相对高 密度快进慢出
水样密度，增 强无强化
T1加权相对低 信号
T2加权相对高 信号
“靶征”和 “牛眼征”
灯泡征，质事 加权为等高信
号 质子加权等低
❖可是，这仅限于正确的结论，错误的影像学诊 断将把我们引入歧途
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20
5、肝细针穿刺活检价值如何？
准确性（阳性率） 91%
HCC 灵敏度 87~95.6% 特异性 100%
继发性肝癌 诊断率为
出血
癌肿破裂
并发症
漏胆
气胸
针道转学移习交流P1PT~3%
21
• HCC 因有针道转移之虑 不提倡穿刺活检
D、肝脏其他肿瘤样病变
• 肝局灶性结节增生（FNH） • 肝再生结节 • 肝炎性假瘤（IPT） • 孤立性坏死结节
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5
ii）恶性 A、癌
原发性
转移癌
➢ 原发性肝癌 ➢ 肝母细胞瘤 ➢ 纤维板层肝细胞癌 ➢ 肝类癌 ➢ 胆管细胞性肝癌
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6
B、肉瘤
• 血管内皮细胞肉瘤 • 横纹肌肉瘤 • 平滑肌肉瘤 • 纤维肉瘤 • 黏液肉瘤 • 恶性淋巴瘤
• 肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富易致出血
不主张穿刺
• 肝炎性假瘤（IPT） • FNH • 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积 • 肝再生结节
❖乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的 成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻 其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的 肝良性占位性病变相区别。
❖患过肝炎≠肝占位就是HCC
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16
❖ HCC患者AFP 70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。 不要因AFP↑而掩盖了这些疾病
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14
3、对化验资料的综合分析
主要包括：
1）肝功能 2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查
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15
❖一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大 多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾 病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。
肝占位病变的鉴别诊断
何生 肝胆胰研究室
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1
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词
意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在
一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）
• 肝占位病变—肝脏肿块
肿块≠肿瘤
• 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用
肝占位病变检出率逐渐增高
信号
异常肿瘤血管、 血湖、肿瘤染
色 多个大小不等 的血管异常或
肿瘤染色
早出晚归
肿块无血管
肝棘球蚴 病
液性暗区 百合花 蜂房样
车辐样……
壁有线条状 质子加权等低
钙化
信号
肿块无血管
肝脓肿 壁厚，液性暗区
环征
周边可有晕环 肿块无血管
…… 肝硬化
光点增粗
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有门V异常
19
❖影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足 轻重的价值
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7
2）感染性疾病
肝结核 肝梅毒
3）寄生虫病
肝泡状棘球蚴病 肝肺吸虫病
4）其他
肝脂肪浸润（脂肪肝） 肝内钙化灶
肝结节病 肝孤立性坏死结节
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2、肝囊性占位病变
1）囊肿
i）非寄生虫性肝囊肿
➢ 先天性 ➢ 创伤性 ➢ 炎症性（潴留性） ➢ 肿瘤性
▪ 囊腺瘤 ▪ 皮样囊肿 ▪ 囊性畸胎瘤
假阴性：20-30%
应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物—— 甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻
糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白…… 不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆
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17
❖此外，肝癌
可有 低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、 高血脂症等特殊表现
也可有 凝血机制的障碍。
❖ 而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现
如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞↑ Casom试验和 Elasa试验（+）
肝脂肪浸润→血脂↑ 肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞↑
肺吸虫皮试（+） 肝硬化可出现 脾亢—全血细胞↓，凝血
机制障碍…… 等等
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4、影像学诊断最为关键
病名
B超 CT
MR 肝A造影
原发性 肝癌
病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更 慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。
➢记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史
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11
2、系统全面的体检
1）一般情况 2）发热 3）黄疸 4）肝肿大 5）肝硬化征（见下表）
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12
项 原发性 继发性 肝海绵
目
肝癌
肝癌 状血管 瘤
一般情 早期好 况 中晚较 较差 好
差
肝囊 肿
良好
肝脓 肿
较差 贫血
肝硬 化
较差
肝棘球 蚴病
较好
其他
肝良性 肿瘤
良好
发热 可有
无
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（癌热）
多无，
黄疸 晚期有 晚期有 无
无
有
无 滤泡型 无
可有
滤泡型
无 少数有 一般无 可有
无
可有 可有
球形，
肝肿大 进行性 缓慢长 大者有 囊性肿 肿大 肿大或 有囊性 多无
真性 假性
ii）寄生虫性肝囊肿
➢ 肝棘球蚴病
2）脓肿 ： 细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
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三、肝占位病变鉴别诊断 ——方法与步骤
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1、切勿疏漏病史
• 原发性肝癌 • 继发性肝癌 • 肝棘球蚴病 • 肝腺瘤 • 肝结核 • 肝肺吸虫病 • 肝脓肿
肝炎、肝硬化史 原发癌病史 牧区生活史 口服避孕药史 结核病史 生吃淡水蟹、喇蛄史 阿米巴或细菌感染史
肿大 大
块
压痛 缩小
感
肝硬化征 常有
有
肝掌、 晚期有 无
无
无
无 晚期有 无
无
蜘蛛痣、 腹水
腹水
脾大
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6）各系统器官检查 原发癌灶？ 同时癌？ 合并疾病？
7）肺、脑、骨转移征—— 咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折
8）直肠指检
作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者， 从而否定了原来的HCC诊断。
• 肝外科医师的最高追求： 不漏诊一个肝癌病人
不误诊一个肝良性占位病变
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二、肝占位病变分类
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3
1、实质性占位病变
1）肿瘤 i）良性 A、肝实质性肿瘤： 肝腺瘤 胆管腺瘤
错构瘤 B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤
淋巴管瘤
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4
C、间叶瘤 ： 纤维瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤
继发性 肝癌
肝海绵状 血管瘤
肝囊肿
低回声不均质 光团
低回声“牛眼征”
低密度，快 进快出
“靶征”和 “牛眼征”
相对强回声筛状 结构
液性暗区
均匀低密度， 增强后相对高 密度快进慢出
水样密度，增 强无强化
T1加权相对低 信号
T2加权相对高 信号
“靶征”和 “牛眼征”
灯泡征，质事 加权为等高信
号 质子加权等低
❖可是，这仅限于正确的结论，错误的影像学诊 断将把我们引入歧途
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5、肝细针穿刺活检价值如何？
准确性（阳性率） 91%
HCC 灵敏度 87~95.6% 特异性 100%
继发性肝癌 诊断率为
出血
癌肿破裂
并发症
漏胆
气胸
针道转学移习交流P1PT~3%
21
• HCC 因有针道转移之虑 不提倡穿刺活检
D、肝脏其他肿瘤样病变
• 肝局灶性结节增生（FNH） • 肝再生结节 • 肝炎性假瘤（IPT） • 孤立性坏死结节
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5
ii）恶性 A、癌
原发性
转移癌
➢ 原发性肝癌 ➢ 肝母细胞瘤 ➢ 纤维板层肝细胞癌 ➢ 肝类癌 ➢ 胆管细胞性肝癌
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6
B、肉瘤
• 血管内皮细胞肉瘤 • 横纹肌肉瘤 • 平滑肌肉瘤 • 纤维肉瘤 • 黏液肉瘤 • 恶性淋巴瘤
• 肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富易致出血
不主张穿刺
• 肝炎性假瘤（IPT） • FNH • 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积 • 肝再生结节
❖乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的 成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻 其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的 肝良性占位性病变相区别。
❖患过肝炎≠肝占位就是HCC
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16
❖ HCC患者AFP 70-80%阳性 但应注意
假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，
另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。 不要因AFP↑而掩盖了这些疾病
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3、对化验资料的综合分析
主要包括：
1）肝功能 2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查
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15
❖一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大 多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾 病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。
肝占位病变的鉴别诊断
何生 肝胆胰研究室
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1
一、何谓肝占位病变？
• 随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词
意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在
一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块）
• 肝占位病变—肝脏肿块
肿块≠肿瘤
• 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用
肝占位病变检出率逐渐增高
信号
异常肿瘤血管、 血湖、肿瘤染
色 多个大小不等 的血管异常或
肿瘤染色
早出晚归
肿块无血管
肝棘球蚴 病
液性暗区 百合花 蜂房样
车辐样……
壁有线条状 质子加权等低
钙化
信号
肿块无血管
肝脓肿 壁厚，液性暗区
环征
周边可有晕环 肿块无血管
…… 肝硬化
光点增粗
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❖影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足 轻重的价值