乳腺癌改良根治术手术知情同意书
乳腺疾病通用手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ______________________________【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 ______________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有手术知情同意书姓名：*** 住院号：***特殊的问题可与我的医生讨论。
乳腺手术同意协议书
乳腺手术同意协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因健康原因需接受乳腺手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的乳腺手术，以治疗/诊断甲方的__________（具体疾病名称）。
1.2 乙方承诺根据甲方的病情，采用适当的医疗技术和方法，力求达到最佳的治疗效果。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方有义务配合乙方的诊疗活动，如实提供病史资料，并按照医嘱进行术前准备。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的病情制定手术方案，并在必要时调整治疗方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术的安全性。
第五条费用及支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方支付后提供相应的收据。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
乳腺手术知情同意书 (3)
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。
3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。
5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
乳腺癌知情同意书
乳腺癌知情同意书背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。
为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。
在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。
客观性信息以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。
2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。
3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。
这些副作用可因个体差异而有所不同。
4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密切合作并且按时接受治疗。
风险和潜在问题请认真考虑以下风险和潜在问题：1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。
2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。
罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的几年里。
3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等副作用。
少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严重的问题。
4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和关节痛等。
少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。
参与同意请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有清晰的了解。
如果您决定接受治疗，请在下方签署。
---我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在问题。
我同意在接受任何治疗之前，与医生完整讨论并得到相关解答。
我同意按照医生指导接受治疗，并将配合医生的治疗计划。
姓名：____________________日期：____________________---注意事项：- 在签署前，请确保您已经理解了乳腺癌治疗的相关信息。
- 如有疑问或需要进一步解释，请主动向医生或医疗团队询问。
乳腺癌手术同意书
乳腺癌手术同意书
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可
能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了
我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出
调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包
括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年
月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
乳腺肿物手术知情同意书
治疗建议医生已告知我的乳患有,需要在麻醉下进行手术。
手术目的:□明确诊断□消除病灶□对局部病灶达到根治或控制□明确恶性疾病(如乳癌)的分期手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉风险:包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命2)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
3)感染:术后术口积液,感染,瘘管及窦道形成,致术口延迟愈合或不愈合,4)术中损伤周围组织器官、血管、神经5)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
6)术后局部瘢痕牵拉,邻近器官移位变形。
7)肿物过小或粘连严重,无法寻找或无法完整切除。
8)术后复发。
9)如手术中快速冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等;10)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术或其他后续治疗;或术中快速冰冻结果为恶性,行乳腺癌根治术后,石蜡切片结果为良性可能。
11)术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。
12)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
乳腺手术知情同意书模板
xx医院
乳腺手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻
麻醉下进行
□（左/右/双侧）乳腺区段切除术
□（左/右/双侧）乳腺癌根治术
□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术
□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术
7)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。
8)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
9)根治手术创伤大，术能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；
10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
12)多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；
13)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
乳腺手术知情同意书
乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放疗、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
多脏器功能衰竭包括弥散性血管内凝血；
因疾病本身或患者健康的原因，终止手术。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我_□接受术中冰冻病理检查____□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
癌症治疗知情同意书
癌症治疗知情同意书本知情同意书旨在向您详细说明癌症治疗的相关信息，以便您能做出明智的决策。
在您进行癌症治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解和同意。
1.治疗目的和方法治疗目的：本治疗旨在减轻、控制或治愈您的癌症疾病。
所采用的治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等。
具体治疗方法将根据您的具体病情而定。
2.治疗效果和风险治疗效果：癌症治疗的效果因个体差异而异。
有些治疗方法可以控制癌症的发展，延长您的生存期，甚至完全治愈癌症。
然而，并不是所有病例都能获得理想的治疗效果。
治疗风险：癌症治疗可能伴随一些风险和副作用。
常见的副作用包括恶心、呕吐、脱发、疲劳等。
某些治疗方法可能会给身体带来一定的损伤或不适感。
此外，治疗过程中可能出现感染、出血、呼吸困难等严重并发症的风险。
3.可替代治疗方法除了当前所提供的治疗方法外，还存在其他可替代的治疗选择。
您有权了解并要求医生提供其他治疗方法的信息，以便做出综合考虑和决策。
4.治疗过程和时间安排治疗过程：癌症治疗通常需要一系列的治疗过程，包括术前准备、手术（如适用）、化疗、放疗等。
具体的治疗过程将根据您的具体情况而定。
您需要遵守医生的指示和建议，按时前往医院接受治疗。
时间安排：治疗的时间安排将根据您的病情和治疗方法而定，可能需要持续数周甚至数月。
请您安排好自己的时间，并确保能够按时接受治疗。
5.隐私保护和数据使用为了确保您的隐私权利，医院将严格遵守相关法律法规，并采取合理的措施保护您的个人信息和治疗记录。
在治疗过程中，可能需要共享您的相关信息给其他医疗机构或第三方，以提供更好的诊疗服务。
但这些信息共享将严格遵循合法、合规、合理的原则。
6.授权同意我已经阅读并理解了上述内容，对于癌症治疗的目的、方法、效果、风险、可替代方法、治疗过程和时间安排等有了充分的了解。
我同意并授权医院为我进行癌症治疗，包括但不限于手术、放疗、化疗等治疗方法，以期达到最佳治疗效果。
乳腺手术知情同意书
9)术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等；
10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11)乳腺癌术后局部复发、远位转移；；
12)其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1)麻醉意外，导致休克或死亡；
2)术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡；
3)根据冰冻病理结果选择手术方式：如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术；如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术；如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术；如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
乳腺癌转移一般手术前知情同意书
乳腺癌转移一般手术前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断
手术方式
手术指征：
同所有常规手术一样，手术也有发生并发症的可能，这些可能包括：
1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。
2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。
3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等。
4.如果存在脑转移，术中可能出现脑卒中导致死亡等情况。
5.如盆腹腔严重粘连，导致开腹手术困难，停止手术。
6.因白细胞数目少于正常，机体免疫力低下，导致各种术后感染，包括腹腔、腹壁，
致腹壁切口不愈合，切口疝等。
7.因存在肺转移，术后腹部切口疼痛导致排痰不畅，加重肺部感染。
8.术后未能达到预期效果，术中、术后出现严重并发症，需立即转院治疗。
9.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
10.其他
同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。
尽管这些可能极为罕见。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经详细读过本协议所述；②我同意进行手术；③我充分理解协议书及对我解释的手术方案，包括手术及术后的危险性及可能发生的并发症；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名
医师签名。
乳腺癌手术同意书
乳腺癌手术同意书本人，为参加公司举办的培训活动，特此签署以下承诺书：本人已充分了解本次培训活动的目的、内容、时间、地点、师资以及相意事项，并已充分考虑自身实际情况，决定参加此次培训。
本人将严格遵守培训活动的各项规定和要求，不迟到、不早退，认真听讲，积极思考，主动交流，以诚信的态度完成本次培训。
本人将尊重师长，团结同学，互相关心，共同进步。
不发表任何损害公司形象和利益的不当言论，不参与任何违法、不良活动。
本人将认真学习，做好笔记，积极实践，学以致用。
通过本次培训，提升自身素质和能力，为公司的发展做出贡献。
本人将严格遵守保密规定，不泄露任何培训内容及公司机密信息。
如本人违反以上承诺，愿意承担由此产生的一切责任和后果。
日期：X年月日乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对女性的健康和生命造成了极大的威胁。
手术治疗是乳腺癌治疗的重要手段之一，下面我们就来了解一下乳腺癌手术治疗的相关知识。
乳腺癌手术治疗的主要目的是通过切除肿瘤组织，减轻肿瘤对身体的危害，提高患者的生存率和生活质量。
手术方式包括局部切除和根治性切除两种，具体手术方式的选择需要根据患者的病情和医生的治疗建议来确定。
心理准备：乳腺癌手术治疗前，患者需要做好心理准备，了解手术的目的、风险和术后注意事项，以减轻紧张和焦虑情绪。
身体准备：患者需要进行全面的身体检查，包括心、肺、肝、肾等器官的功能检查，以及血糖、血压等生命体征的检查，以确保身体状况符合手术要求。
术前饮食：术前患者需要保持良好的饮食状态，多吃高蛋白、高维生素、易消化的食物，以提高身体抵抗力。
术前准备：术前患者需要做好个人卫生，如洗澡、更换干净的衣服等，以避免术后感染。
手术体位：患者需要根据手术需要采取合适的体位，以确保手术顺利进行。
术中监测：医生会对患者的生命体征进行密切监测，以确保手术安全。
术后处理：手术后患者需要做好伤口护理，避免感染；同时需要保持良好的生活习惯和心态，以促进康复。
饮食调理：手术后患者需要逐渐恢复饮食，多吃高蛋白、高维生素、易消化的食物，以促进身体恢复。
乳腺癌手术同意书
乳腺癌手术同意书乳腺癌，作为最常见的女性恶性肿瘤之一，给许多女性带来了巨大的困扰和伤痛。
当确诊乳腺癌后，手术是最常见的治疗方式之一。
而在进行手术之前，医生通常会给患者一份乳腺癌手术同意书，其中包含有关手术的详细信息和患者的自愿意愿。
首先，手术同意书会明确列出手术的目的。
对于乳腺癌患者来说，手术的目的一般是切除肿瘤并防止其进一步扩散。
在同意书中，会详细解释肿瘤的位置和大小，手术的具体操作过程以及术后恢复和监测的措施。
患者需要了解这些信息，并在了解风险和潜在并发症的情况下，做出明智的决定。
其次，手术同意书还会提及可能的风险和并发症。
手术风险和潜在并发症是患者需要考虑的重要因素之一。
手术同意书可能会涉及到术中出血、感染、手术切口愈合不良、术后淤血和血肿等可能存在的问题。
这些风险和并发症的出现与患者的身体状况、手术方式以及术后护理等多个因素有关。
患者需要理解这些风险，并在同意手术之前充分考虑和自我评估。
此外，手术同意书还会强调患者的自愿参与。
手术是一个涉及个人身体健康的重大决定，在这个过程中患者应当保持自主权和知情权。
医生会在同意书中明确指出，手术是患者自愿参与的，并没有任何强制性要求。
患者在签署之前应当对手术有充分的了解，并可以提出任何疑问和担忧。
医生会尽力回答患者的问题，并提供必要的支持和建议。
对于某些特殊情况，手术同意书可能还会提及备选方案。
手术并非是治愈乳腺癌的唯一方式，对于某些特定的乳腺癌患者，可能会有其他可选的治疗方案，如放疗、化疗和内分泌治疗等。
同意书中会简要介绍这些备选方案，并强调手术是其中一种选择。
患者需要在医生的指导下根据自身情况做出决策，并在充分了解备选方案的情况下做出自己的选择。
此外，手术同意书还会明确涉及隐私和信息安全的问题。
乳腺癌手术通常需要进行病例记录、手术记录和术后随访等工作，这些工作涉及到患者的隐私和个人信息。
同意书会要求患者同意医院和相关医务人员在合法范围内使用这些信息，并保证信息的安全和保密性。
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***HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：***住院号：***
姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下
内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术
中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知
识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增
大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微
创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改
良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复
合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放
疗。
【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________
【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目
的。
【手术部位】胸部
【拟行手术日期】2020年02月03日
***HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：***住院号：***
【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
______________________________
□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术；
3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮
***HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：***住院号：***
肤感觉异常（如麻木、疼痛）；8)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；9)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；10)心脑血管意外，下肢静脉血栓形成、肺栓塞等；11)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；12)若行前哨淋巴结活检，淋巴结有跳跃转移，假阴性可能；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师陈述：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的
准备及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手
术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局
限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及
其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。
早期下地活动。
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医师签名：***术者签名：[术者签名]
签名时间：2020年02月01日 17:40 签名地点：医生办公室
患者知情选择我及委托代理人确认：
***HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：***住院号：***
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")
我 _______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签字：委托代理人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：。