ICU护理个案#(精选.)

护理个案

一、简要病史：

1．基本资料：患者泮某，男，72岁，已婚，农民，汉族。

2．主诉：发现肺癌1个多月，摔倒致右大腿肿痛20余天。

3.现病史：患者1个半月前无明显诱因下出现右腿部疼痛，影响行走，活动后加剧，无麻木，无发热寒战等不适，遂至台州市第一人民医院治疗，台州市第一人民医院肺CT示：右肺癌。未予治疗。20天前患者在台州市第一人民医院住院期间从床上坐到轮椅上时出现右髋部突然疼痛，右髋部肿胀，压痛明显，活动障碍，无法行走，无胸闷心悸，无发热寒战，X线提示：右侧股骨转子下骨折，予右股骨髁上牵引、抗骨质疏松等治疗。7月12日为进一步治疗，予急诊收住我院。患者患病以来，神志清，精神软，睡眠一般，胃纳一般，大便未解，小便无殊，体重无明显增减。于7月18日在全麻下行右股骨转子下病理性骨折切开复位内固定及骨水泥填充术，术后予抗炎治疗，补液、化痰等对症治疗。

3、入ICU原因：7月19日凌晨3时40分患者出现氧分压偏低，伴呼之不应，压眶反射消失，急查血气示呼吸性酸中毒伴呼吸衰竭，予以气管插管并送我科抢救。

4、予重症监护、气管插管、机械通气等治疗以及抗感染、止咳化痰、补液等对症支持治疗，目前患者体温及血象仍有波动，超敏C-反应蛋白高，考虑感染未明显控制，继续特治星联合他格适抗感染治疗、监测细菌学及炎症因子变化，生化检测示肝肾功能异常，予以易善复护肝治疗，检测肌酐水平，必要时行CRRT治疗。

二、既往史：患者既往体质良好，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾病史，否认肝炎、肺结核病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史，否认手术外伤史。

个人史：出生浙江台州黄岩，否认疫区居留史，无饮酒吸烟习惯，否认毒物接触史。

婚育史：患者已婚，配偶身体健康，育有1女，子女身体健康。

家族史：患者家族中无肿瘤患者，父母已故。兄弟姐妹身体健康，家族无遗传倾向的疾病。

三、体格检查：

入院查体：P106次/分，R20次/分，BP137/73mmHg，T37.2℃，神清，精神软。两肺呼吸音减低，局部可闻及湿罗音。右髋部外展外旋畸形，右下肢缩短畸形，右髋部及右臀部有局部压痛明显，皮肤无破损，无渗出，皮温正常。肢端血运可。

入科查体：BP104/71mmHg，P102次/分，神欠清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，压眶反射存，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音。右大腿外侧可见长约10cm手术伤痕，有少许渗血，双巴士征阴性，四肢末端略凉，双下肢不肿。

四、治疗原则：

1、予重症监护、气管插管、机械辅助通气等治疗；

2、抗感染：特治星联合他格适针

3、止咳化痰：沐舒坦、溴己新

4、镇静：丙泊酚

5、营养支持：1）肠内营养：百普力乳剂

2）肠外营养：卡文针（脂肪乳氨基酸葡萄糖）、人血白蛋白

6、护肝治疗：易善复

7、纳肛治疗：甘油灌肠剂

8、升压药：间羟胺

9、调节胃肠道细菌功能：米雅、加斯清

五、实验室检查：

1、血常规：

3、血气+电解质：

4、生化：

7.19.2pm:急诊生化+急诊心肌损伤标志示：BUN17.3mmol/L、CREA156umol/L、TNI0.05ug/L 7.20.2pm:TP53.3g/L、ALB21.0 g/L、ALT278U/L、AST183 U/L、TBIL27.3umol/L、BUN22.55mmol/L、CREA218.7umol/L

5、超敏C-反应蛋白：

7.20.2pm:CRP2224.0mg/L

6、TNI+BNP:

7.20.2pm:BNP558.5pg/Ml

TNT0.20ug/L

7、乙肝三系定量：

7.20.2pm:HBsAB11.71Miu/Ml

HBcAB5.82s/co

六、辅助检查：

1.CT 2012-6-30：台州市第一人民医院 CT提示：右上肺病灶考虑肺癌伴两侧各一肋骨骨质改变转移。左上肺陈旧性结核。肝脏多发低密度灶。

2012-7-1:台州市第一人民医院 CT提示：右上股骨上段骨折。

2．X片 2012-6-30：台州市第一人民医院 X片提示：右侧股骨上端骨折。

七、护理评估和护理型态:

1、健康感知----健康管理型态患者出生杭州台州黄岩，平素身体健康。无饮酒吸烟史，否认高血压、糖尿病、心脏病等家族史，无药物、食物过敏史。目前患者无自理能力，神志清，精神软。入科后因手术和疾病影响，神志欠清，使用药物镇静，无法对自身健康评估。

2.营养---代谢型态患者中等体型，入我院前进食普食，患病入科后禁食，总白蛋白可维持在正常范围内，但白蛋白及血红蛋白偏低，体重无明显增减。入科后因药物镇静，以肠内外营养为主，目前百普力乳剂250ml/天。体温波动在37-38℃之间，代谢比较高。

3、排泄形态入科后留置导尿，7月19日未有出量，7月20日24小时出入量基本平衡。

4、活动--运动型态患者过去活动能力好，有自主能力，一个月前开始疼痛入院后，受疾病限制，手术后转ICU后神志欠清，经药物丙泊酚镇静后，活动受限，绝对卧床休息，为防

止压疮，两小时翻身。

5、睡眠---休息形态：患者平素睡眠可，入科处于药物镇静状态，目前神志欠清，自我控制能力差，睡眠休息型态紊乱。

6、角色---关系形态：患者神志欠清，家属对其关心，家庭关系和睦。医患关系良好，社会支持系统完整。

7、自我感知---自我概念形态：患者入科时药物镇静，神志欠清，不能正确表达自己的感受，不能配合治疗，自身知识缺乏。

8、应对---应激耐受形态：患者神志欠清，目前气管插管，不能述说自身感受

9.认知---感知形态：患者神志尚不能表达内心需求，目前处于镇静状态，无法评估

10性---生殖形态：患者已婚，育有一女。

11、价值---信念形态：患者无宗教信仰

八、护理诊断和护理措施：

1. 营养失调：低于机体需要量与疾病长期消耗有关

目标：患者能维持足够的营养，体重正常。

措施：1）评估患者的营养状况（皮脂厚度，蛋白情况等），制定合理的饮食计划。

2）遵医嘱予输液补充病人所需的水、电解质和营养素。通过静脉给予脂肪乳剂、复方氨基酸等。

3）密切监测Hb、生化等实验室指标。

4）及时处理高体温等情况，避免消耗增加

5）做好心理护理，避免因病人烦躁、焦虑导致大量能量的消耗

评价：患者能否维持足够的营养。

2．清理呼吸道低效：与患者意识不清不能自行排痰, 痰液粘稠有关

目标：住院期间无痰液堵塞发生

措施：1）保持病室清洁、维持室温18~22℃，湿度50~60%。

2）密切观察病人的呼吸、意识、氧饱和度和氧分压，血气分析结果，以及时采取相应的措施解决。

3）观察痰液的性状，量的变化。

4）加强呼吸道湿化，协助医生行纤支镜检查等。

5）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，及时吸痰。

6）遵医嘱给予抗生素，予沐舒坦等化痰药物，使患者肺内分泌物不至于过于粘稠。

7）采用胸部物理疗法：如雾化吸入、胸部叩击、体位引流、吸痰等方法促进肺部分泌物排除。

评价：住院期间无痰堵塞发生，右上肺不张得到解决，肺部感染逐渐好转

3.有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床导致局部循环障碍有关

目标：患者住院期间皮肤完整

措施：1）每日定时翻身叩背，适时按摩骨隆突部位，更换床单被套等，使患者皮肤受压时间缩短。

2）保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗。

3）睡气垫床，保持床单位整洁干燥。

4)静脉输注刺激性药品时做好静脉保护。

5）营养支持，改善患者的营养状况，增进机体抵抗力。

评价：患者在住院期间是否皮肤完整。

4.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭等

目标：患者并发症得到及时发现和处理。

措施：1）选择何时的抗生素，预防肺部感染的发生

2）按医嘱及时准确用药，并观察疗效及不良反应

3）病情监测：监测呼吸状况、意识状况及神经精神状况等，以及时发现呼吸衰竭的征兆。4）体位：抬高床头，呈15-30°的斜坡位，以利于头发静脉回流，有利于呼吸。

5）吸氧：持续或间断吸氧，改善缺氧状况。

评价：患者并发症能否得到及时发现和处理。

5.躯体活动障碍：与骨折手术后内固定有关。

目标：患者躯体活动能力增强

措施：1）移动患者躯体时，动作应轻、稳、准，以免加重患者肢体损伤。

2）采取合适体位，防止骨折移位

3）加强观察：观察病人右下肢的感觉及活动情况，有无感觉或运动功能障碍的现象。

4）加强功能锻炼，防止肌萎缩和关节僵硬。

评价：患者肢体活动能力改善

6.潜在并发症：便秘

目标：患者排除大便

措施：1）每日按摩患者腹部，促进肠蠕动

2）必要时使用缓泻剂或灌肠，如甘油灌肠剂或开塞露

评价：患者便秘的潜在因素去除

九、健康宣教：

1）、修养环境应安静舒适，注意室内空气新鲜，避免感冒。

2）、告知家属，要使患者保持良好的心情，避免情绪紧张激动，愉快的心情有利于机体的恢复。

3）、术后应多食水果、高蛋白、高纤维的食物，以增强体质，促进伤口愈合，保持大便通畅；但应注意不宜过度进食补品。

4）、出院后加强下肢功能锻炼，但避免重体力劳动。

5）保持良好的个人生活习惯，戒烟戒酒。

6）心理指导：做好患者及家属的心理护理，使患者尽快脱离过激的心理反应，保持良好的精神状态，增强治疗疾病的信心。向患者解释治疗中可能出现的反应，消除患者的恐惧心理，分散患者的注意力，以减轻患者的痛苦。

7）遵医嘱按时服药。

8）指导患者合理饮食，增强营养，增强抵抗力。

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