急性冠脉综合征的心电图与冠状动脉病变相关性分析

・论　著・

急性冠脉综合征的心电图与冠状动脉病变相关性分析

唐文红　张　琴　陈晓婕

【摘要】　目的　探讨急性冠状动脉综合征(ACS )者的心电图(ECG )改变与冠脉病变部位的关系。方法　对

137例临床初诊为ACS 的心电图与冠状动脉造影(CA G )结果进行回顾性分析。结果　137例ACS 者中,冠脉存在

有意义狭窄者125例,未明显狭窄病变12例,多支血管病变多于单支病变,以中、重度血管病变为主;前壁急性心肌梗死(AMI )以前降支(L AD )病变或合并多支血管病变为主,下壁AMI 以右冠状动脉(RCA )合并多支血管病变为主,下壁AMI 伴胸前导联ST 段压低时提示合并L AD 病变。结论　ECG 对冠脉多支病变诊断符合率低,但与相应冠脉有关联,能为ACS 治疗干预和进一步CA G 提供依据。

【关键词】　急性冠脉综合征　冠状动脉照影　心电图

【中图分类号】　R54114 【文献标识码】　A 【文章编号】　100820740(2006)1520220083202

ACS 系不稳定斑块破裂,引起冠脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性临床综合

征[1]。AM I 和不稳定性心绞痛(UA P )是ACS 的两种主要形式,ACS 时及早确定病变相关动脉及病变支数,对评估其预后及采取治疗方法有重要的临床意义。本文对137例ACS 者的EC G 和CA G 结果进行对比分析,现报告如下。1　资料与方法111　对象　选择2002年1月～2004年12月在我院心内科住院,临床诊断为ACS 者。UA P 临床诊断依据:典型的胸痛病史,发作性ST 2T 改变,无心肌酶的动态变化,CA G 确诊。AM I 临床诊断依据:典型的胸痛病史,ECG 动态演变及心肌酶的动态变化,CA G 确诊。

112　ECG 测量　以J 点后0108s 为测量起点,以TP 段为等电位线,分析ST 段抬高或压低范围。

ST 段抬高≥011mV ,胸导ST 段抬高≥013mV ,ST

段压低≥011mV 为有意义。113　CA G 采用J udkins 法,常规投照体位显示左右冠脉情况,冠脉狭窄<50%为无明显病变,≥50%～74%为轻度狭窄,75%～90%为中度狭窄,>90%为重度狭窄。根据受累部位分为L AD 、左回旋支(L CX ),右冠脉(RCA )病变。

114　统计学处理　计数资料采用x 2检验,P <0105有统计学意义。2　结果

137例中男82例、女55例,平均(64±1113)

岁。下壁AM I 37例(包括合并右室和正后壁),前壁AM I 49例(包括前间壁和广泛前壁),非ST 段抬高性AM I 6例,UA P 45例。211　ECG 与CA G 结果见表1。

表1　ACS 的ECG 与CA G 结果比较

ECG

例数

L AD LCX RCA L AD +RCA

L AD +LCX

RCA +LCX

3支无明显异常

前壁AMI 49

1711052122下壁AMI 3721

1292461非ST 段抬高MI

6114UAP

45847321110合计137

27

2

16

27

11

8

33

12

作者单位:530021　广西壮族自治区人民医院心电诊断科

冠脉存在有意义狭窄者125例,未见明显狭窄者12例(占817%),12例无明显异常者中前壁AM I 2例,下壁1例,其狭窄均<50%;UA P 的10例中,有3例冠脉狭窄<50%,3例X 综合症,2例肥厚性心肌病,2例前降支肌桥。212　CA G 示存在有意义狭窄的125例中,单支和

2支以上血管病变见表2。

表2　ACS 血管病变数

单支

2支以上合计

前壁AMI

18(38130)29(61170)47下壁AMI 15(41167)

21(58133)36非ST 段抬高MI

06(100)6UAP

12(34129)

23(65171)

35

在125例冠脉存在有意义狭窄的ACS 中,无论

哪种类型均以2支以上冠脉狭窄多见了;在单支病变中,前壁AMI 以LAD 病变为主,占94.4%(17/18);

下壁AMI以RCA病变为多,占80%(12/15)。冠脉狭窄程度以中重度血管病变为主。

213　在CA G判断为RCA、RCA+LAD及3支病变的27例下壁AM I中,伴有前壁(V1～V6)ST段压低者20例,合并L AD病变发生率明显高于不伴前壁ST段压低者,见表3。

表3　下壁AMI与血管病变关系

ST V

1～V6

压低例数RCA RCA+LAD P 伴有20614<0105

不伴有761<0105

合计271215

214　在CA G判断为L AD、L AD+RCA及3支病变的39例前壁AM I中,EC G伴有下壁(Ⅱ、Ⅲ、aV F)ST段压低者27例,不伴有上述变化者12例,见表4。

表4　前壁AMI与血管病变关系

STⅡ、Ⅲ、aVF压低例数RCA RCA+LAD P 伴有271215>0105

不伴有1257>0105

合计391723

3　讨论

ACS是临床上常见的危重症,不稳定斑块的破裂或内皮损害基础上的冠脉血栓形成即“小斑块、大血栓”,是其病理生理基础[2]。常规EC G是早期诊断ACS简便、有效的非创性检查手段,可及早了解病变冠脉的部位,能有效地指导治疗,也为进一步CA G提供依据。临床上往往按以下原则判断ST 段抬高与相关冠脉的关系:①前间壁、前壁加高侧壁或下壁导联的ST段抬高对应LAD。②前侧壁导联的ST段抬高对应L CX。③下壁导联的ST段抬高对应RCA。④下壁加后壁或侧壁导联的ST段抬高时选择其优势的冠状动脉,即右优势型对应RCA,反之对应L CX,如果为均衡型则选择有狭窄的冠脉[3]。本资料显示,ECG仅表现为前壁AM I 的49例中,CA G显示合并RCA病变10例,3支病变12例。EC G表现为下壁AM I的37例中,CA G 提示RCA病变12例,2例LAD病变,1例L CX狭窄,其余均为2支以上的冠脉病变。同时还显示ACS无论哪种类型都以多支血管病变为主,可见ECG所反映的是当时动脉粥样斑块破裂伴血栓形成,血流阻断血管的对应病变,对多支血管病变的诊断率较低。对于EC G有心肌缺血或损伤改变而CA G正常或无明显狭窄的ACS中,部分是非冠心病患者,部分可能与斑块较小、血栓自溶或冠脉痉挛有关。临床上长期有“缺血性”ST2T改变,常感“胸闷、胸痛”者,据报道有82135%的患者存在冠脉微血管病变[4]。本组CA G无明显异常的12例中,3例冠脉狭窄<50%,3例X综合症,2例肥厚型心肌病,2例前降支肌桥。

本组资料还显示,在单支血管病变中前壁AMI 以L AD病变为主,占94144%;下壁AM I以RCA 病变为主,占80%。在对39例前壁AMI的观察中可见CA G提示不论是否伴有下壁导联ST段压低变化,二者均无显著差异(P>0105),这表明前壁AM I时下壁导联ST段压低可能是前壁心肌梗死区导联ST段抬高的镜像反映。

以往人们认为下壁AM I时胸前导联ST段压低是下壁导联ST段抬高的镜像改变,并认为比前壁AM I者有较好的临床病程、预后和较轻的左室功能障碍。但近年来研究表明胸前导联ST段压低预示着多支血管病变[5],并认为与前侧壁心肌缺血和右冠脉病变有关,提示梗死面积大,临床预后差。本组中27例下壁AM I中伴有胸前导联ST段压低者,L AD病变发生率为70%(14/20),而不伴有前壁ST段压低者L AD病变仅14129%(1/7),两组有显著差异(P<0105)。伴有前壁导联ST段压低者L AD狭窄较重>90%,可能是由于L AD严重狭窄,导致前壁内膜下心肌严重缺血,造成前壁ST段压低。

ACS者以2支以上血管病变为多见,下壁AMI 伴胸前导联ST段压低时提示RCA合并LAD病变,梗死面积大,临床预后差。CA G仍是确诊冠心病的“金指标”,EC G虽有一定局限性,且无法反映多支血管病变,但与相应冠脉有一定关联,能为ACS治疗干预和进一步CA G提供依据。

参考文献

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2　胡大一1急性冠状动脉综合症的治疗新对策和新模式1中国介入心脏病学杂志,2002,10(1)3

3　温晓红,黄高忠1急性冠状动脉综合征心电图与冠状动脉造影的分析1实用心电学杂志,2003,12(3):164

4　马士新,魏盟1冠状动脉造影正常而心电图有心肌缺血改变者的相关冠状动脉血流储备功能减低1中国循环杂志,2002,17

(2):121

5　Birnbaum Y,Herz I,Sclarousky S,et al1Prognostic significance of precordial ST segment depression on admission electrocardio2 gram in patient s wit h inferior wall myocardial infarction1J Am Coll Cardiol,1996,28(2):313

(收稿:2005211215)