医疗广告审查申请表

医疗器械广告审查表格范例

医疗器材广告审察表（示范文本）依据《注册证》填写产品的名称医疗器材产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）广告类型：视声文√.依据广揭公布类型填写依据《注册证》填写产品的商品名称（如有）填写广告申请单位名称广告主北京××医疗器材厂申请单位（盖印）北京××医疗器材公司审察机关北京市药品监察管理局填写生产公司名称填表说明1、本表请打印或许用署名笔填写。

打印不清楚，或许笔迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广揭公布内容”一栏中，需在广揭公布内容上加盖审察机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。

存档一份，向上司广告审察机关存案一份，送同级工商行政管理部门一份。

广告审察赞同后，经审察机关赞同可相应增添份数。

广告主北京××医疗器材厂法定王××代表人地址北京市××区××街××号邮政编码100000电话E-传真申请单位北京××医疗器材公司法定范××代表人地址北京市××区××街××号,100000（含邮编）经办人刘××电话E–传真医疗器材KTZ型远红外治疗仪产品名称医疗器材商品名称注册证号京药管械（准）字20**第226****号广告类型文广告时长（视、声）秒（视、声、文）计划公布媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊填写营业执照注册地点与拟发布广告的产品《注册证》一致填写拟公布的媒介序号12345678910111213证明文件目录（证明文件附后）.√国产医疗器材生产公司允许证.√国产医疗器材生产公司营业执照副本.√医疗器材注册证（含制造认同表）.√医疗器材产品使用说明书批件.医疗器材产品使用说明书.√医疗器材经营公司允许证.√医疗器材经营公司营业执照副本.广告申请单位营业执照副本.广告经营允许证.√医疗器材生产公司拜托书(非生产公司提出申请时) .医疗器材产品标准.√商标证明文件.专利证明文件.√法律法例规定的其余能够确认广告内容真切性的证明文件依据广告拟公布的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第14项中如供给了有关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，能够自行附页。

医疗广告审查申请资料

医疗广告审查申请资料申请单位名称：（公章）经办人姓名：联系电话：申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）医院域名备案信息汇总表备注：在表的下方注明“以上备案信息真实有效”和年月日，并在上面加盖公章（若域名多，可续页，每页加盖公章）。

依法发布医疗广告承诺书本单位在向青海省卫生健康委申请核发《医疗广告审查证明》以及在医疗广告发布时，严格执行国家有关医疗广告法律法规，自愿作出如下承诺：一、提交的《医疗广告审查证明》相关资料真实、可信，策划的医疗广告不含任何虚假内容；二、严格按照国家有关法律、法规、规章进行医疗广告宣传，未获得《医疗广告审查证明》不得擅自发布医疗广告；三、严格按照《医疗广告审查证明》中核定的内容发布医疗广告，不擅自篡改内容发布医疗广告；四、不发布有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的，贬低他人的，保证治愈或者隐含保证治愈的，宣传治愈率、有效率等诊疗效果等虚假及含有不健康内容的医疗广告，不以“专家会诊”、“专家咨询”、内部科室、新闻报道等名义和形式发布医疗广告。

以上承诺，本单位保证严格遵照《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》等相关法律法规的要求，合法发布医疗广告，如发生刊播违法医疗广告行为，愿意接受青海省卫生健康委对本单位作出的撤销本单位所有媒体类别的《医疗广告审查证明》、在网站公示、列入医疗广告审批黑名单、一年内不再受理医疗广告审批等处理决定，同时按照青海省卫生健康委的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。

山东省医疗器械广告审批_申请表

医疗器械广告审查表
医疗器械产品名称医疗器械产品名称
（商品名称）医疗器械商品名称
广告类别：广告类别[单选框]
申请人（广告主）申请人名称
代办人代办人名称
审查机关 37 山东省药品监督管理局
填表说明
1.本表请通过电子版填写并打印。

打印不清晰，填写项目不全的，不予受理。

2.“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章（广告审查专用章）方为有效。

3.本表一式四份。

存档一份，申请人三份。

广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

医疗广告审查申请表、成品样件表

医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。

2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。

医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查申请表

广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医疗广告成品样件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗器械广告审查表(示例样表)

12345678×××××
住所地址
×××路×××号
邮政编码
2000××
法定代表人
×××
联系人
×××
电子邮箱地址
×××@×××
手机号码
12345678×××
五、申请材料明细（材料附后）
序号
申请材料明细
有效期限
截止日期
1
□广告样件
——
2
申请人主体资格相关材料
2-（1）
□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件
（一）委托代理人为自然人情形
姓名
×××
手机号码
12345678×××
身份证明
证件类型
身份证
身份证明
证件号码
12345678×××××
电子邮箱地址
×××@×××
注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地区）护照、其他有效证件。
（二）委托代理人为法人或其他组织情形
名称
×××
统一社会信用代码
5
□其他材料
至年月日
说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。
生产许可证主体住所地址
×××路×××号
注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。
三、广告信息
广告类别
□视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划Байду номын сангаас布媒介（场所）
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
☑报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外

山东省医疗广告审查要求及样表

填表说明(一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。

2、校验有效期分一年和三年两种,校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。

3、接诊时间:具体接诊时间，24小时制.4、发布媒体类别:在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长.6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写.7、法人代表签名要求手签,盖章或打印无效。

8、请日期应填写当日申请日期。

（二)《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

2、拟发布媒体种类:在拟发布媒体前面的空格内划勾。

3、广告成品样件粘贴处:多个样件不可重叠粘贴，必须加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。

（三）医疗广告样件内容1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致.2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广(）第××号”字样,字体大小应是大于广告内容的最小字体。

3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容,背景音乐需注明所用音乐曲名。

4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面,如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线;不得出现健康热线、康复热线等字样.注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，一律用A4纸打印，表格内容中文用宋体小4号字,英文用12号字;样件内容中文不得小于宋体5号字，英文不得小于10号字。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。

请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。

请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。

请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。

请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。

请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。

•申请人签名：
•日期：。

山西省医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表；2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致；3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查，广告批文有效期限内不得新增发布内容。

医疗广告成品样件表注：1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件；2.平面广告提供小样；3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；4.申请审查时需提交本文书一式三份；5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医审查申请填表须知1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版，存储于光盘内提交。

（PDF格式或照片无法使用）2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本，在光盘内容提供与脚本一致的视频，广播在成品样件表中打印文案，光盘内提供与文案一致的录音。

影视脚本应至少包含：镜号、画面、字幕、配音、时长（每个画面的时长）等。

3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。

医疗广告审查证明文号的形式为：晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。

4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印（包括：拟发布媒体类别在内打印√），手写无效。

5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印，请勿手工粘贴。

6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别，不得多选。

7.医疗机构申请医疗广告时，应按规定完成上一校验周期的校验工作，未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。

8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。

医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目，至少应把一个诊疗科目写完整。

9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章，复印件需要复印清晰完整。

10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认，勿提供模糊、不清晰的内容。

广东省医疗广告审查申请表和广东省医疗广告成品样件表广东省医疗广告申请表

医疗机构第一名称
《医疗机构执业许可证》登记号
校验有效期医疗机构地址所有制形式
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
深圳****医院
申请日期：2015 年 09 月 08 日
发证卫生福田区卫生和计划生
行政部门
育局
法定代表人法人代表人：（主要负责人）主要负责人：
身份证号
壹年/叁年（自 2015 年 09 月 08 日起，至 2016 年 09 月 08 日止）
9：00-21：00 0秒
经办人
联系电话（手机）
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
2015 年 9 月 8 日
申请受理号
广东省医疗广告成品样件表第一名称
疗地址
机
构机构类别
营利性医疗机构
执业许可证登记号
情法定代表人（主要负法人代表人：主要负
况责人）
责人：
√
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □√期刊 √□户外 □√印刷品 □√网络 □其它车身广告
广告成品样件粘贴处：
见付件 1、附件 2
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注： 1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交本文书一式 2 份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
其它
医疗机构类别
拟发布的广告诊疗科目
床位数
0
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别

医疗广告审查证明(表格模板)

医疗广告审查证明
医疗机构
第一名称
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
床位数
接诊时间
联系电话
广告发布
媒体类别
广告时长（影视、Βιβλιοθήκη 音）审查结论按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期:（自年月日起，至年月日止）
医疗广告审查证明文号:
（审查机关盖章）:
年月日

医疗广告申请表(最新)

医疗广告申请表(最新)附件1.医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（注意事项见背面）申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期；年月日医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号医疗广告成品样件提交日期: 年月日注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2．申请审批时需提交本文书一式三份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准后，本文书两份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证申请办理医疗广告证明应提交的材料一、应提供的文件资料1.《医疗广告审查证明》和《医疗广告审查申请表》一式3份，申请表须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。

2.《医疗广告成品样件表》，一个媒体类别一式3份，设计好的医疗广告成品样件直接打印到表内。

内容包括有：⑴.设计好的平面广告成品样件，如在报纸、户外、期刊、印刷品发布的广告等。

⑵.广播文稿、电视镜头脚本（分镜头设计的画面、配音、字幕）。

⑶.广告成品样件设计时，应在样件内标明发布医疗广告审查证明文号的地方。

3. 《医疗机构执业许可证》复印件1份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。

二、应提供的电子文件提供《医疗广告审查证明》、《医疗广告审查申请表、《医疗广告成品样件表》的word文档的电子版，以及相应的医疗广告的图片、影像、音频的电子文件，并将上述文件压缩成一个文件包里，文件包名称为本医院名称，以上文件将在政府网上公示。

三、办理时间：每周五，联系电话：86787680。

四、仔细阅读在医疗广告审查证明的背面的《注意事项》，并遵照执行。

湖南省医疗广告审查申请表

申请受理号
湖南省医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
注：1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表
2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。

（页码：1-1）
申请受理号
湖南省医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）。

医疗广告审查申请表及填表说明

附表10.2医疗广告审查申请表填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。

其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。

2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。

3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。

4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。

6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。

7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。

8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。

3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。

4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。