脐动脉血气分析新认识

新生儿窒息诊断的专家共识
1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血 气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1 min≤3 分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.0。 2.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考 虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar 评分≤3分列入严重新生儿窒息（severe， ICD-9 code 768.5/ICD10 code21.0）； Apgar评分≤7分列入轻或中度新生儿窒息（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）的诊断。 需要说明的是，本共识推荐的新生儿窒息诊断方案为双轨制，“低Apgar评分”并未 取得相关的国内外编码。因此建议在具体实行过程中，具体病例的诊断包括病历封 面仍应该采用轻或中度窒息、重度窒息，以避免病例诊断和统计的困难。“低Apgar 评分”在做临床流行病学和比较研究时可以应用，以方便国际交流和科研论文发 表。
母体因素 需动态观察
脐带血检测与胎儿缺氧

新生儿脐动脉和静脉血血气分析可客观判断是否发生胎 儿缺氧和酸中毒。 脐动脉血比脐静脉血更能地反映胎儿酸碱状态。 36周后脐动脉血pH值平均7.25（7.06～7.37），BDecf 平均值2.8 mmol/L（-1.8～10.0 mmol/L），BDblood平 均值5.6 mmol/L（0.28～11.48 mmol/L）。当胎盘气体 交换时，H+在母儿之间缓慢转移。因此，母亲过度换气 会导致胎儿血液pH值增高，母亲酸中毒也会逐渐导致胎 儿酸中毒。
脑病的脐动脉血气正常（产科无责的证据）
脐动脉血气指标特点

pH值明显低于成人 PO2较低但胎儿不以此为患 较低的PO2和pH是生理性维持正常的胎儿循环（高肺血管阻力 和动脉导管的开放）所必须
脐静脉和脐动脉检测意义

母体因素：脐静脉


胎儿因素：脐动脉
母体代谢：过渡疲劳致代谢性酸中毒，过度换气致呼吸性碱中毒，都会影响胎儿 头皮血气的真实性。因此应同时检测脐动、静脉血气，分析ΔpH ΔpH＜0.15 0.15~019
血气分析监测方法
胎儿头皮血
启动静脉血
pH＜7.2
脐动脉pH＜7.2 7.15 7.10
脐动脉血气临床意义
新生儿窒息诊断首要标准，正常可排除窒息诊断 产时窒息常见，真正由产时窒息导致的脑瘫不常见 产时窒息导致脑瘫必须有严重的产时窒息证据 新生儿脑病与脑瘫极少由产时窒息所致，绝大多数新生儿
多器官损害诊断标准
1.三级医院及二级以上有条件的医院（包括综合医院、妇幼保健院及民营医院等）： 使用
（1）Apgar评分与脐动脉血pH结合诊断新生儿窒息；
（2）脑损害中新生儿振幅整合脑电图生后早期2~6 h连续监测； （3）心脏损害推荐超声心动多普勒组织成像及心脏肌钙蛋白T检测； （4）肾损害中推荐使用多普勒超声肾血流及血、尿β2微球蛋白检测。能提高诊断质 量和诊断评估的敏感度和特异度。但需加强各级医院的技能培训，并积极推广临床 使用。 2.二级及二级以下的医疗单位： （1）可暂时按照诊断标准中除推荐外的项目进行诊断； （2）但要努力创造条件、主动接受培训； （3）Apgar评分要避免主观因素。
脐血气的临床意义

窒息的本质是损伤性的低氧血症和代谢性酸中毒
—诊断窒息应有客观指标以增加诊断的准确性和可靠性
—反映缺氧酸中毒最简便、准确、可靠的指标是脐动脉血气分析；

出生时脐血气 —反映胎儿出生前瞬间血气和酸碱状况的金指标； —分析产程中不良事件和新生儿状况关联的重要证据； —脐血气正常可除外产程中窒息及其与脑瘤的关联，避免误诊和不必要的法律纠纷；

当胎盘气体交换受阻或者存在明显的脐血流闭塞 时，胎儿CO2浓度增加和O2浓度下降可能同时发 生，导致呼吸性和代谢性酸中毒混合存在的情况。 BD值预测代谢性酸中毒所致的损伤是最好的指标， 因为，它表明了细胞氧浓度的下降和能量产生的减 少。

酸中毒分类
pH＜7.2 PCO＞50mmHg pH＜7.2 BE下降 PCO2升高 变异减速 晚期减速 pH＜7.2 BE下降明显 PCO2升高 缺氧严重 减速合并 变异消失 代谢性酸中毒
脐动脉血气分析新认识
引起缺氧产时因素
35%
各因素占比
35%
30% 宫缩因素 脐带因素 母体因素、机械性损伤、子宫压迫、前置血管破裂、肽母输血综合症
宫缩间歇是重新恢复胎儿氧供平 衡的重要时间。研究表明，自然 临产宫缩后胎儿氧供重新恢复的 时间需要90 s，而使用缩宫素加强 宫缩时平均需要138 s。
新生儿窒息诊断困境

Apgar评分异常导致窒息诊断扩大化
—敏感性高、特异性低；
—Apgar评分诊断窒息的误诊率高达50%-80% —引起一系列的医疗、伦理和社会问题；

Apgar评分诊断窒息的局限性 —虽能识别新生儿有无抑制表现，但不能识别其病理生理和病因； —没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分； —评估早产儿的准确性受到胎龄的影响； —不适用于气管插管正压通气中的患儿。
呼吸性酸中毒
性酸中毒
FIGO
为了证明足月儿脑瘫是由产时缺氧和酸中毒所致需要联合一下 临床证据： —存在代谢性酸中毒 —1 min和5 min评分低
—早发型2～3度HIE
—早期影像学证据表明存在急性和非灶性大脑病变，有痉挛型 脑瘫或者运动障碍型脑瘫
—同时需除外其他病因（产伤、凝血功能障碍、感染、基因异 常）。
产前胎儿监护 产时胎儿监护
胎动计数 胎心电子监护
BPP 胎儿多普勒血流检测 子动脉多普勒血流监测 胎儿肺成熟度检测 产前诊断技术
胎心电子监护 羊水情况
胎儿头皮血取样 分娩监护（LaborPro） 产程图 脐动脉血气分析
根据孕妇与胎儿的具体情况决定单独或同时使用
脑瘫与窒息
近年Mentico-
qlou等统计36368活产儿中因窒 息引起的脑瘫20例,发生率 0·55‰;Jacobsson 等统计的一组婴幼儿脑瘫中70%~80%系由 产 前因素引起,但由窒息引起者<10%;Borruto等 报道意大利 一家医院婴儿脑瘫的发生率为 2‰,其中由窒息引起者约占 10%;美国Graham 等的一篇大样本文献荟萃统计,脑瘫的发生 率 为2·5‰,其中与HIE有关者占14·5%。
来自百度文库 宫内缺氧的分类
慢性 急性
GDM、糖尿病、羊水过少、过期妊娠、母亲严重贫血、FGR 即使氧和好的胎儿，如宫缩异常、脐带问题、胎盘早剥等产 时急性事件
FIGO
• 程度不同的低氧血症几乎发生于所有分娩之 中
• 缺氧强度、持续时间、缺氧的重复情况以及 胎儿的个体变异决定了最终缺氧的严重性
胎儿安全性监护