上海监理通用表格

监理工作通用表式汇编。

上海市建设工程咨询行业协会2011年9月汇编说明]1、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。

2、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。

3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。

4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。

5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。

<*目录表式名称表式编号施工单位报审/验表（A类表）1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表监01-2、工程复工报审表监02-3、工程开工报审表监03-4、分包单位资格报审表监04-《5、施工控制测量成果报验表监05-6、工程材料/设备/构配件报审表监06-7、报审/验表监07-8、分部工程报验表监08-9、监理工程师通知回复单监09-10、单位工程竣工报审表监10-11、工程款支付申请表监11-12、施工进度计划报审表监12-13、费用索赔报审表监13-14、工程临时/最终延期报审表监14-15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表监15-{监理单位用表（B类表）16、总监理工程师任命书监16-17、工程暂停令监17-18、监理检查记录表监18-19、监理工程师通知单监19-20、工程款支付证书监20-21、工程告知书监21-22、总监理工程师代表授权书监22-[23、原材料、成品/半成品管理台帐监23-目录表式名称表式编号通用表（C类表）24、工作联系单监24-25、工程变更单监25-26、索赔意向通知书监26-27、会议纪要监27-—监理单位编制资料（D类表）28、监理月报监28-29、单位工程质量评估报告监29-30、监理规划监30-31、监理实施细则监31-32、监理工作总结监32-）》A1施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表工程名称：上海通用汽车有限公司设计与工程技术中心监01－□□□金桥基地暨金桥扩能项目涂装车间生活楼审核意见：:项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期：A2工程复工报审表施工项目部一份。

A3工程开工报审表注：本表一式三份，由建设单位审批后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

A4分包单位资格报审表施工项目部一份。

A5施工控制测量成果报验表工程名称：监05－□□□致：（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1. 施工控制测量依据资料2. 施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）施工项目部项目经理（签字）年月日审查意见：项目监理机构专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

A6工程材料/设备/构配件报审表工程名称：欧莱雅（中国）研发和创新中心扩建项目监06－□□□致：北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）我方于 2014 年 3 月 1 日进场的硅酮密封胶用于工程玻璃、金属幕墙部位的需注胶的缝隙（工程材料/设备/构配件），已完成自检。

现将相关资料（见附件）报上，请予以审核。

附件：1. 工程材料/设备/构配件清单2. 质量证明文件3. 自检结果施工项目部项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

实验大楼一层北立面玻璃幕墙龙骨安装隐蔽报审/验表分部工程报验表施工项目部一份。

监理工程师通知回复单工程名称：欧莱雅中国研发和创新中心扩建项目工程监09－□□□致：北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）我方接到编号为 CN/CBL-12/143-安008 的监理工程师通知单后，已按要求完成了施工现场安全生产存在问题整改相关工作，请予以复查。

1.无防护接线装置的电焊机已经立即出场；2.已安排专业人员就现场高处电焊作业进行看护，电焊作业均配置接火斗、灭火器等防火器具；3.经项目部教育及规定，现场作业人员高空作业均佩戴五点式安全带。

施工项目部项目经理（签字）年月日复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

单位工程竣工验收报审表工程名称：监10－□□□致：（项目监理机构）我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。

附件：1. 工程质量验收报告2. 工程功能检验资料施工项目部项目经理（签字）年月日预验收意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

工程款支付申请表工程名称：监11－□□□致：（项目监理机构）我方已完成工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：1. 工程量清单2. 计算方法施工项目部项目经理（签字）年月日注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份。

施工进度计划报审表施工项目部一份。

费用索赔报审表目部各一份工程临时/最终延期报审表A工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表品型式认可证书等。

总监理工程师任命书工程名称：监16－□□□致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。

负责执行法律法规，履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

监理单位（章）法定代表人（签字）年月日注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

工程暂停令监理检查记录表监理工程师通知单工程名称：监19－□□□致：（施工单位/施工项目部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。

工程款支付证书工程名称：监20－□□□致：（建设单位）根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）（小写：）。

请按合同约定及时付款。

其中：1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：1. 施工单位的工程款支付申请表及附件2. 项目监理机构审查记录专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、执业印章）年月日审批意见：建设单位（章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

告知书总监理工程师代表授权书B原材料、成品/半成品管理台帐编制人：C1工作联系单工程变更单索赔意向通知书工程名称：监26－□□□致：根据施工合同（条款）的约定，由于发生了导致我方损失的事件，且该事件的发生非我方责任所致。

为此，我方向单位提出索赔要求。

附件：索赔事件资料提出单位（章）负责人（签字）年月日C会议纪要附会议纪要正文共页。

C 监28－□□□工程监理月报第期年月日----- 年月日监理单位：（项目章）总监理工程师：C 监29－□□□单位工程质量评估报告工程名称：监理单位：总监理工程师：公司技术负责人：日期：单位工程质量评估报告编写要点（参考）1. 工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位的名称）2. 监理工作的依据3. 采用的标准、规范及执行国家、地方强制性条文情况4. 工程中主要的变更设计（包括变更内容、原因、变更后是否满足设计要求）5. 工程中质量监控情况（包括原材料、设备进场检查、平行检测、隐蔽工程验收、关键部位工序验收情况、检测数据的汇总）6. 是否发生过质量事故或质量问题、处理结果7. 施工过程中提出的整改问题销项情况8. 工程质量、安全、环境及使用功能的评价9. 单位工程质量评估意见C 监30－□□□工程监理规划年月日至年月日内容参考：工程项目概况监理工作范围、内容、目标和依据监理组织机构、人员配备计划、岗位职责监理工作内容、方法和措施监理工作制度、工作程序监理设施监理单位（章）：总监理工程师：公司技术负责人：日期：C 监31－□□□工程监理实施细则（）内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作控制目标及控制要点监理工作方法及措施监理人员组成项目监理机构（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：C 监32－□□□监理工作总结工程名称：单位工程：监理单位：总监理工程师：公司技术负责人：日期：监理工作总结编写要点（参考）1.工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位名称）2.监理组织机构、监理人员和投入的监理设施3.监理合同履行情况4. 监理工作成效5.施工过程中出现的问题及其处理情况和建议、。