高级心血管生命支持

患者出现室颤，是先按压还是先除颤？
有效的团队协作8要素
闭环式沟通——确保信息的准确传达 明确的信息传达 清晰的角色定位和责任 了解自己的不足（及时请求帮助和建议） 有效的知识共享 建设性的干预 总结和重新评估
互相尊重
NOTE
按压分数（CCF）：即胸外心脏按压时间占整个心肺复苏时间的比例。
3小时内溶栓（部分可延长至4.5h）
卒中生存链
第一步
启动应急反应系统
迅速调动急救医疗服务

第二步
第三步
第四步
迅速运送到有急性卒中治疗措施的医院
迅速诊断和治疗
卒中生存链——启动应急反应系统
美国87%的患者为缺血性脑卒中 症状：言语障碍、肌力下降
工呼吸；
因可能使按压中断＞10秒，因此不一定立即插入高级气
道；
监测气管插管是否到位，二氧化碳波形最可靠（吸气时
为0，呼气时上升）
如何判断心肺复苏是否有效？
冠脉灌注压：至少＞15mmHg（＜10mmHg应改善CPR质量） PETCO2：＞10mmHg（＜10mmHg提示胸外按压无效） 动脉舒张压：＞20mmHg（小于20mmHg提示胸外按压无效）
以前有过吗？
上次进餐是什么时候？
需要处理的心动过缓（HR＜50bpm）
稳定的心动过缓（ BP≥90mmHg ）：观察、会诊
不稳定的心动过缓（ BP＜90mmHg ）：
一线药：阿托品0.5mg静推，3~5分钟后重复
（II°II型以上AVB效果不好） 二线药：多巴胺2~10ug/kg.min 肾上腺素2~10ug/min 经皮起搏
食管气管联合导管
1号套囊（蓝色）：注入100ml空气 2号套囊（白色）：注入15ml空气 可不中断按压，盲插。插入正确应位
于咽部
气道辅助装置——高级气道
气管插管
男：8mm（插入22cm） 女：7mm（插入20cm）
NOTE：
插入高级气道后可给予每6~8秒一次或8~10次/min的人
CCF＞60%提示CPR达标。高效团队可达80%。强调尽量减少按压的中 断。
是否需要建立高级气道？主要看气道是否通畅 除颤后：立即行CPR，而非中断以观察心率及检查脉搏 不要过度通气：以避免致命的并发症（如胃胀气，胸内压升高，回心血
量减少）
通常给予500-600ml或按压通气球囊的后三分之一
重症医学科
心搏骤停后的治疗目标
ACLS探查流程
BLS评估 初步评估 再次评估
召唤快速反应小组的时机
气道危机（梗阻）
呼吸＜6次/分或＞30次/分 心率＜40次/分或＞140次/分 动脉收缩压＜90mmHg 出现有症状的高血压
无预兆的清醒程度降低 原因不明的躁动
ACLS探查流程
现场环境安全

初步评估 清醒患者（ACLS）
患者初步印象
昏迷患者（BLS） A-气道 B-呼吸 C-循环 D-神经系统检查（AVPU） E-暴露（有无外伤/活动性出血）

再次评估
鉴别诊断：肺栓塞？ACS？气胸？ 可逆病因：5H5T 更多资料：SAMPLE
ACLS探查流程——初步评估
AED到达后：第一时间使用。手动除颤仪优于AED
NOTE
在室颤的最初几分钟，人工呼吸不如心脏按压重要！因此， 每30次按压后给予2次通气； 置入高级气道后，给予每6秒一次通气（8-10次/分）； 患者经心肺复苏后有脉搏无呼吸（ROSC），给予每5-6秒一次通气，
Vt500-600ml
急性缺血性脑卒中
8 个D ： 发现（discover）：周围的人或120 调度（dispatch）：启动应急反应系统 运送（delivery）：有家属陪同 有效分诊（distribute）：送往有卒中治疗中心的医院 数据资料（data）：检查结果 决策（decide）：方案、药物 给药（drug） 处置（dispose）：收入卒中病房或ICU 应做到：10分钟内评估病情，25分钟内行头颅CT检查，45分钟内阅片，
“肺心气夹食” ACS除胸部不适外，还可能表现为消化道症状，以及头晕、乏力、
大汗、向肩背部放射等伴随症状
ACS时急救医疗系统
社区：
识别 拨打120 拿药箱和AED 做CPR准备 给药（执行者）
专业人员：
进一步分类（12导联心电图） 药物：硝酸甘油、吗啡 转运
NOTE
同步直流电复律：
需按同步键； 接除颤仪上的心电监护导联； 追踪到R波才放电；

放电后至少停留2秒
心搏停止（一条线）的处理：
检查导联是否脱落； 增大振幅，以排除是否低电压；


换导联，看是否有波形；
CPR3~5分钟后给予肾上腺素
无脉性电活动（PEA）的处理： CPR3~5分钟后给予肾上腺素
S-症状及体征（sign and syndrome）
你哪里不舒服？
多久了？ 吃过药了吗？ 有什么药过敏？
药敏史（ allergy） ） AM药物（medicine
既往史（ past） last） PL上次进餐时间（
LE本次病情发生经过（ 上次进餐时间（ last） event）
E-本次病情发生经过（event）
间） 卒中早期识别：FAST F——face（面部） A——Arm（肢体） S——speech（言语） T——time（时间） 处置： 10分钟内的评估：ABC+生命体征； 吸氧、采血样、血糖、心电图； 神经病学评估（数据采集）——25分钟内完成CT扫描，45分 钟内阅片，以确定有无出血
高级气道：男 8mm（22cm）
女7mm（20cm）
除颤能量
双相波200J 单相波360J 第二次/第三次除颤能量不能低于第一次
药物治疗
肾上腺素：1mg（3~5分钟后重复，首选外周静脉）； 顽固室颤：可用胺碘酮静推
首次300mg，第二次150mg 弹丸式推注 生理盐水冲管，抬高肢体
肢体麻木、无力、肌力下降； 记忆力突然下降； 言语/理解障碍； 突然看不见； 行走困难，步态不稳； 眩晕，平衡失调； 不明原因的剧痛 治疗目标：减轻颅脑损伤，尽可能恢复神经系统功能，提高康复 率， 降低致死率
卒中生存链第二步——迅速调动急救医疗服务
SaO2＜94%或未知：给氧； 辛西那提评目标：
10分钟内：评估 30分钟内：溶栓（120车上） 90分钟内：PCI（从首次接触患者时开始计时）
硝酸甘油的给药方式：舌下含服、喷雾、静脉 硝酸甘油禁忌症：
下壁及右室心梗（需大量补液） 低血压 24h或48h内用过西地那非等扩血管药 HR：＜50bpm或大于100bpm
心包填塞
内科： 急性冠脉综合征
肺栓塞
中毒
ACLS再次评估
鉴别诊断：是ACS？肺栓塞？ 查找可逆情况并治疗（5H5T） 确诊前取得更多的资料（SAMPLE） S-症状及体征（sign and syndrome）
A-药敏史（allergy）
medicine MP-药物（ 既往史（ past））
A——气道
B——呼吸 C——循环 D——障碍（神经系统功能检查，AVPU） E——暴露（有无外伤、活动性出血）
AVPU： A-警觉性 V-对言语刺激是否有反应 P-对疼痛刺激是否有反应
U-无反应
寻找可逆病因（5H5T）
5T（2外科，3内科） 外科：张力性气胸
5H（3低2子）： 低血容量 低体温 低氧血症 K+离子（高、低） H+离子（酸中毒）
心肺复苏时，当显示心率后首先要看脉搏
开放气道的方法
1、开放气道
仰头提颏 推举下颌（如不能暴露声门，
则采取仰头提颏法）
2、清除异物、分泌物（吸引）、
义齿等
气道辅助装置——基础辅助气道
口咽通气道（OPA）
可用于无意识的患者 颅底骨折的患者人工气道、胃管均经 口
鼻咽通气道（NPA）
ACS的处理——MONA
非肠溶阿司匹林：160~325mg（询问过敏史及出血史、嚼服）；A 使SaO2＞94%：吸氧；O 做12导联心电图；
每3~5分钟1片硝酸甘油（注意患者有无心动过速/过缓、低血压；右
室心梗患者不用）；N
吗啡（不稳定性心绞痛慎用）M
ACS的治疗目标：
缓解症状； 预防可能危及生命的并发症（进展为心梗或猝死）
NOTE
抢救时建立通道首选外周静脉；
每次推药后均给予生理盐水（20ml）冲管，外周静脉除冲管外还需抬
高肢体（高于心脏平面，维持10~20秒）
气管内给药：通常为常规剂量的2~2.5倍； 髓内穿刺（髓内静脉——永不萎陷的静脉）
部位：首选胫骨平台（胫骨粗隆内侧1横指，骨薄，骨腔大，输液速度 速度可达600ml/h）或内踝上3横指
可用于清醒患者
气道辅助装置——高级气道
喉罩
5号：可用于大多数成年男性（充气40ml） 4号：可用于大多数成年女性（充气30ml）
气道辅助装置——高级气道
喉管
3号：黄色（身高122-150cm） 4号：红色（身高153-180） 5号：紫色（身高＞183cm）
气道辅助装置——高级气道
面部下垂

手臂下垂


言语异常
若≥1个异常：卒中的几率为72% 3种异常均存在：卒中几率为85%
卒中生存链第三步——迅速运送到配备急性卒中治 疗措施的医院
急救人员到达后：确定卒中起病的零点时间最为重要 识别 低氧或SaO2未知：给氧 辛西那提量表评估 确定起病的零点时间（说不清者，选患者最后确定为正常的时