住院病历质控汇总表
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
住院病历容易出现的问题以及需要注意的事项
主要问题：入院记录
并发症诊断 与原发疾病的发展或是在原发疾病基础上产生和导致机体脏器的进一步损害，
虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。
例： 1.胆囊结石并发急性胆囊炎 2.风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性感染性心内膜炎
伴发疾病诊断 同时存在的、与主要诊断疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生
（2）主诊医师：指病区医疗小组负责医师
主要问题：入院记录
1.现病史书写不规范 2.专科情况与体格检查矛盾 3.手术史与体格检查矛盾 4.诊断不规范
主要问题：入院记录
主要问题：入院记录
现病史： 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加
剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患
者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 6．与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 7．如患者属于意外事故（被打、自杀、车祸），应客观、如实记录，不得主观推断或猜测。主要Leabharlann 题：入院记录主要问题：病程记录
1.首次病程记录 2.日常病程记录 3.上级医生查房记录 4.输血记录 5.操作记录 6.会诊记录 7.抢救记录 8.各种讨论记录 9.交接班记录
1.病因诊断；2.病理解剖诊断（临床表现）；3.病理生理诊断； 4.疾病分型分期
三甲医院住院病历质量监控管理规定
三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。
主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。
（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。
（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。
每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。
2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。
每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。
每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。
3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。
科室病历质量监控小组名单报质控科备案。
主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。
（2）对本科室病历质量进行全程监控。
二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。
三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
7
四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
得票
占比
9
13.43%
9
13.43%
9
13.43%
9
13.43%
9
13.43%
• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
2
一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
3
二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
10
五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
住院病历质控汇总表
住院病历质控汇总表 1 / 1
2018 年 月 科病历质控月汇总表
一、归档病例质控 ( 首页 ) （≧ 30%）
1、病历整体质量
出院
质控病历 甲级病 乙级病 丙级病案 均匀得分 病例数 数（率） 案份数（率） 案份数（率） 份数（率）
2、病案首页西医主要诊疗选择及编码正确率 ( ）%、（ )% ；
3、病案首页出院诊疗中医主病、 主证编码正确率 (
）%、（ )% ；
二、运转病历质控 （每周质控每位管床医患病历 ≧2 份）
质控病历数 份 总分 分 均匀得分 分
三、要点关注
1、花费大于 3 万元的住院号：
2、住院时间≧ 1 个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15 日/30 日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、连续改良 1. 追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整顿举措的落真相况：
2. 本月病历存在主要缺点、原由、举措：
质控医师： 年 月 日。
院科两级病历质控
院科两级病历质控院科两级病历质控院科两级病历质控一、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。
病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益2 保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防3 提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变 1 终末质控向环节质控转变 2 事后控制向预先控制转变3 单一病历评价向类别/组病例评价转变4 由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” （六）病历质控机构职能的转变 1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A 、及时性：未按规定时限完成B 、病历资料不完整C 、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D 、知情同意书缺失或不规范（2）病案质控组织进行原因分析 A 、缺乏认识 B 、病历书写能力不够 C 、犯错误成本低 D 、科室重视不够 E 、质控措施不到位（3）解决问题的质控关键点A 、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
住院病历点评汇总表
1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字
医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
医务质控科CP汇总表
医务质控科CP汇总表罗源县医院临床路径（月份）统计汇总表序号科室疾病名称符合临床路径总例数进入临床路径例数变异例数变异及主因完成路径例数入径率平均住院天数总平均费用 1 内科 2 型糖尿病社区获得性肺炎慢性阻塞性肺炎上消化道出血十二指肠球部溃疡 2 外科3 妇产科4 儿科5五官老年性白内障科剖宫产 113 107 6 产后出血，自动出院 3824 719 5 子宫肌瘤 1 1 0 无变异 7119 1017 7 14肝胆外科胆囊炎伴胆囊结石 28 23 5 自动出院，胆总管结石，肝功差5832 1052 6 15 肿瘤科ITP 0 0 0 无变异0 临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析临床路径的研究人员对变异给出两个定义，定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程[2] 。
我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。
1 临床路径管理试点工作中变异分析的过程和意义变异分析过程：当进入临床路径管理的患者出现变异时，首先需对变异情况进1/ 7行详细记录与分析，查明变异的原因。
实施小组及时讨论变异出现的原因并上报领导小组，领导小组根据变异原因分析对变异进行处理，如果是临床路径本身存在问题，应该及时组织专家对临床路径文本进行必要的修订、完善临床路径的相关内容，以减少或避免变异的发生。
2 资料来源与方法 2. 1 资料来源 2010 年3 月，卫生部临床路径管理试点工作办公室对卫生部临床路径管理试点医院进行督导和基线调查，汇总各临床路径管理试点医院工作开展情况；总结督导组与医院管理人员、试点科室医务人员现场座谈记录；现场查阅变异记录本，并收集进入临床路径管理的患者变异和退出的相关病历信息。
2. 2 方法本文通过临床路径管理试点工作, 督导组专家与医院管理者、试点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈，了解临床路径试点工作开展的总体状况和面临的困难与疑惑；分析进入临床路径管理的患者出现变异和退出的记录，为临床路径管理患者变异及退出原因分析提供依据。
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
重症医学科ICU科室质控数据登记表
类目指标内容指标导向目标值1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计平均1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例监测达标2%-5% 1.7 1.71.71.71.71.71.71.71.71.71.71.7/ 1.7 1.1重症医学科开放床位数/16/16 1.2医院开放床位数/959/9552.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比监测达标0.8:10.75#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/0.69 重症医学科在岗医师总数/12/113.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比监测达标 2.5-3:12.06#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 1.88 重症医学科在岗护士数/33/304.床位使用率（%）监测比较70-80%76.61/76.615.ICU患者收治率（%）监测比较/ 1.57#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 1.57 5.1重症医学科收治患者总数/41041/ 5.1.1新收入院（人）/99/ 5.1.2他科转入（人）/3232/ 5.2全院同期收治患者总数（人次）/26122612/6.ICU患者占收治床日率（%）监测比较/ 2.07#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 2.07 6.1ICU实际占用总床日数/380380/ 6.2全院实际占用总床日数/1833618336/7.平均住院日（天）-在科病人/8/8.008.转出患者总数（人次）/2424/9.出院患者总数/2300000023/ 9.1医嘱出院/转院患者（人次）/1111/ 9.2非医嘱出院患者（人次）/00/ 9.3死亡出院患者（人次）/1212/10.出院病历甲级病案率（%）监测达标100%100/10011.出院病历2日归档率（%）☆监测达标≥95%100/10012.死亡病历7日归档率（%）监测达标100%100/10013.APCHE Ⅱ评分例数合计/410000000000041/ 13.1APCHE Ⅱ评分<10分例数/11/ 13.2APCHE Ⅱ评分10-14分例数/66/ 13.3APCHE Ⅱ评分15-19分例数/1111/2023年重症医学科-科室运行及质量安全监测指标数据汇总表（202304修改）说明：1.描红数据为《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》要求指标；2.带☆为2023年05月30日印发《人民医院2023年综合目标管理责任书》中“2023年重症医学科综合目标考核表”中的“考核项”指标。
病历质控方案
XX医院病历质量控制方案根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定本质控方案。
病历是记录医疗活动全过程的重要医疗文书，其质量高低直接影响医院医疗质量水平，因此，全院各临床医、护、医技人员务必按照《病历书写基本规范》认真书写门诊病历、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术科室相关记录、上级医师查房记录、辅助检查报告、医嘱、护理记录等各种医疗文书，签订各种知情同意书，确保我院甲级病历达到90%以上。
一、建立质控组织1、院部质控小组：职责：每月抽查住院部各病区出院重点病历不低8份（每名医生1-2份）。
组长：副组长：成员：日常工作由XX同志负责。
2、科室病历质控小组：职责：一是负责检查本科病历质量，二是按照院部安排审核相应科室重点及普通病历30份，确保所审核病历质量达到甲级病历质量水平。
妇产科：组长：成员；外二科、五官科：组长：成员：XX内科：组长：成员：XX治科：组长：成员：外一科：组长：成员：内科：组长：成员：审核科室每月抽取被审核科室在院的死亡病历、疑难病历、危重抢救病历、输血病历等30份进行审核，审核人必须在所审病历上签名；院病历质控小组每月随机抽取出院病历48份（每科抽取8份）进行检查（做好检查签字）。
二、检查方式及具体安排检查方式：科科之间采取循环方式，由科主任组织对被检科室在院的重点病历进行审阅(电子部分可在电脑上审阅，记录检查情况并通知主管医生修改完情况，重点病历的纸质部分在病人出院时交由审核科室检查，审核科室接到病历必须在两天内完成，以确保病历按时入病案室。
)，对存在的问题如实记录由主管医生签字确认并修改完善病历。
具体安排如下：三、审核评分标准及要求：1、出院病历，按照《四川省住院病历质量评分标准(2010)》进行检查打分。
2、在院病历实行缺陷扣分，其扣分标准为：2、各科主任务必做好病历审核组织工作，按时按质按量完成审核任务，并将审核结果于每月10号之前报医务科。
住院病历检查评分标准2021住院病历评分标准
住院病历检查评分标准2021住院病历评分标准doc住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在二项单项否决所歹0缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲。
、乙。
、丙。
病案号：上级医师：主治。
、副局。
、正局。
住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填与完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1股项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1 .简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81 .起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不活楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整）疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5.一股情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5/项6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史3 1 .既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史1 1 .记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11 .记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字病史有患方签字确认无患方签字确认单项否决签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查5 1 .项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31 .初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22.有医师签名缺医师签名23._入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成_无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51._首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析A p 思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析Ap 讨论无分析Ap 讨论、无鉴别诊断、分析Ap 讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录5 1 . _上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
住院病历规范书写、管理、质量控制
住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
（二）一般项目填写齐全。
（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
（二）日常病程记录要求：1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。
2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
5、要记录更改重要医嘱的原因。
6、辅助检查结果异常的处理措施。
7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。
（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
（二）术前一天病程记录/术前小结。
（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
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住院病历质控汇总表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
2018年月科病历质控月汇总表
一、归档病例质控(首页)（≧30%）
1、病历总体质量
2、病案首页西医主要诊断选择及编码正确率( ）%、（ )%；
3、病案首页出院诊断中医主病、主证编码正确率( ）%、（ )%；
二、运行病历质控（每周质控每位管床医生病历≧2份）
三、重点关注
1、费用大于3万元的住院号：
2、住院时间≧1个月的住院号：
3、非计划重返手术室住院号：
4、病危病例住院号：
5、死亡病历住院号：
6、15日/30日再住院住院号：
7、手术病历住院号：
四、持续改进
1.追踪上月病历检查所发现的问题及所提出整改措施的落实情况：
2.本月病历存在主要缺陷、原因、措施：
质控医师：年月日。