混合痔病历
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门诊号
住院病历住院号
姓名:出生地:
性别:职业:
年龄:岁入院时间:
婚姻:已婚记录时间:
民族:汉族病史陈述者:患者本人及家属主诉:肛门部肿物脱出,便痛便血3年,加重半个月
现病史:病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可。近半月来,上述症状逐渐加重,便痛加重,便血增加,口服药疗效差,遂来我院就诊,门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来,饮食正常,睡眠好,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急。
既往史:平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史,输血史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚,子女及配偶均体健。
家族史:家族中无重要遗传性疾病可记。
体格检查
T38 .3°C P54 /分R18 /分BP105 /60 mmHg
患者发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆(d=3mm),对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀,牙龈无出血,舌色红润,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤无差别,双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率次/分,心率规整,各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦,软,肝脾未触及,无包块,无压痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在,病理反射未引出。
专科所见:肛门位置正常,闭合好,1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起,柔软,局部无分泌物。指诊:肛门括约肌功能良好,1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套无染血。
辅助检查
日期项目结果
2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7%
初步诊断:
混合痔
医师: