颅颌面骨折内固定技术

颅颌面骨折内固定技术

颅颌面骨折是临床常见病和多发病，多由交通事故、工伤、坠落等引起。颅颌面骨折的治疗包括急救、复位、固定、抗感染及对症支持治疗等。在这些治疗措施中，固定是关键，固定可靠与否对治疗成败和效果有决定性影响。

颅颌面骨骼结构复杂，需根据骨折的具体部位、类型、移位程度、承力等细节考虑，选择最佳的固定技术方能获得良好的固定，避免发生不良反应。在颅颌面骨折固定技术中，全负重和部分负重固定、拉力螺钉和固位螺钉固定、锁定和非锁定固定是易混淆的几个概念和技术，现简要介绍如下。

一、全负重和部分负重骨内固定

根据骨折内固定后的生物应力承载方式，骨折内固定技术可分为部分负重骨内固定和全负重骨内固定。

1．部分负重骨内固定(load sharing osteosynthesis)：采用该法固定后，骨折断端承受的应力由固定材料和骨段共同承担。该固定技术是颅颌面骨折最早采用的内固定技术。1847 年Gurdon Buck 首先报告了采用骨间钢丝固定技术治疗下颌骨骨折。

随着无菌技术、材料学、生物力学等相关技术和学科的不断发展，小型及微型接骨板、钛网、可吸收接骨板、拉力螺钉技术等内固定材料和固定技术相继问世，并逐渐用于颅颌面骨折临床治疗中。部分负重骨内固定技术适用于面上、中份骨折和大部分面下份骨折。

然而，临床医师应注意，小型接骨板、拉力螺钉等各种技术虽然均属部分负重骨内固定技术，但由固定材料和骨段承受的应力分配比例并不相同，固定强度也差异甚大。临床应用时应根据骨折的具体情况，遵循颅颌面骨生物力学和生物学基本原则，即：“承力越大，固定越强”和“骨质越弱，固定越强”，选择最佳的固定技术。

(1) 骨间钢丝固定技术：这是最早的部分负重骨内固定技术，其操作简单，价格低廉，但固定强度差，易引发异物排斥反应。随着接骨板技术日渐广泛的应用，目前已基本不再用于骨折固定，临床上偶用于内、外眦韧带悬吊等，但也逐步被钛丝、强生X519 缝线等代替。

(2) 小型接骨板技术：诸多部分负重骨内固定技术中，小型接骨板技术无疑是最常用的颅颌面骨折固定技术。1973 年Michelet 首次报道了小型接骨板系统，该系统具有单层骨皮质固定、接骨板易于塑形、尺寸较小因而易于调整放置部位等特点。

随后Champy 对下颌骨内应力分布进行了研究，为小型接骨板在颅颌面骨折的治疗奠定了重要的理论基础。小型接骨板厚度0.8-1.0 mm，孔径1.5-2.0 mm。小型接骨板可为骨折断端提供较强的抗拉和抗压强度，同时提供中等抗弯和抗扭强度，因而广泛用于大多数颅颌面骨折固定。

(3) 微型接骨板技术：在小型接骨板的基础上发展而来，其尺寸更小，厚度0.4-0.6 mm，孔径1.0-1.5 mm。临床适于鼻骨、额骨、颧弓、眶外缘、眶下缘等非承力区骨折，也可用于重建板固定前辅助复位及初步固定。

(4) 钛网：固定强度与微型接骨板相似，由于其为网状，可用于片状修复，主要用于眶壁重建、额骨凹陷性骨折的重建及严重粉碎性骨折的初步固定。

(5) 可吸收材料：主要成分为聚乳酸、聚乙醇酸等高分子聚合物，植人体内后会发生水解，从而逐步降解，最终转化为二氧化碳和水而被排出体外。

可吸收接骨板和螺钉可避免二次手术和应力遮蔽效应，对骨折断端提供中等抗拉强度、抗压强度和较弱的抗弯及抗扭强度，其适用范围类似于微型接骨板系统。该类材料植入体内后逐步降解，尤其适合于未成年人的颅颌面骨折。

2．全负重骨内固定：该法固定后的骨折断端所承受应力将由固定材料单独承担，在颅颌面外科常用技术为下颌重建板。

下颌重建板由Schmoker 于1973 年首次报道，其设计目的是用于下颌骨的桥接支架。同小型接骨板相比，其长、宽、厚均显著增加，普通重建板厚度为2.0-2.5 mm，孔径2.4 mm，根据需要可选直型、单弯型或双弯型，必要时可附带人工髁突。

下颌重建板可单独承担骨折断端的所有应力，具有很强的抗拉、抗压、抗弯及抗扭能力，其缺点：体积较大、有时影响局部外形；剥离范围较广，对骨膜及血供破坏大；多需口外切口，影响美观；可引发应力遮蔽效应等。随着重建板在临床上的推广，它不但可用于下颌骨缺损的暂时性桥接固定和永久性植骨固定，也常用于局部骨质较差的骨折，如下颌骨粉碎性骨折、无牙颌以及伴有骨缺损的骨折。

二、拉力螺钉和固位螺钉固定

用于颅颌面骨折的螺钉种类较多，如固位螺钉、拉力螺钉、自攻螺钉、自钻螺钉、颌间牵引固定螺钉、THORP 螺钉和Unilock 螺钉等。其中固位螺钉和拉力螺钉还常单独用于骨折的内固定，其固定技术可分为拉力螺钉技术和固位螺钉技术。

1．固位螺钉和固位螺钉技术：固位螺钉又称骨皮质螺钉，由钉头、钉杆和钉尖组成，其中钉杆是螺钉埋入骨内的部分，其上全长均设有螺纹。固位螺钉根据其长度和直径可分为不同型号，分别与相应的接骨板配合，将接骨板固定在骨块上。超过12 mm 的2.4 mm 或2.7 mm 长型固位螺钉可单独应用于骨内固定，此时可根据需要选用固位螺钉技术或拉力螺钉技术固定。

固位螺钉技术常用于下颌骨双侧矢状截骨后固定双侧的内、外侧骨块。基本程序为采用钻针（直径等于螺纹底径，多为2.0 或2.4 mm）自外侧骨块骨皮质穿入，从内侧骨块的舌侧骨皮质穿出，将螺钉直接旋入即可。通常采用每侧3 枚长型固位螺钉。固位螺钉技术可有效地保持内、外侧骨块之间的距离和相对空间关系，提供良好的固定效果。

2．拉力螺钉和拉力螺钉技术：拉力螺钉技术1970 年被Brons 和Boering 首先报道，近年来在颅颌面外科应用不断增加。该技术既可选用专用的拉力螺钉实施，也可选用长型固位螺钉。

专用的拉力螺钉又称骨松质螺钉，同样由钉头、钉杆和钉尖组成，与固位螺钉不同之处在于近钉头处的钉杆上无螺纹。拉力螺钉固定骨折时，应选取合适长度的拉力螺钉，保证有螺纹钉杆段超过骨折线。

其基本程序为：首先采用较粗的钻针（直径≥螺纹外径，多为2.4 或2.7 mm）对进入骨段皮质钻孔，直达骨折线；随后在孔内插入导向器，在导向器内采用较细的钻针(直径= 螺纹底径，多为2.0 或2.4 mm) 直达对侧骨块皮质；最后逐渐旋入螺钉，此时靠近钉头的