医院评审标准任务分解与支撑材料
三甲医院评审任务分解与支撑材料
****人民医院三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1 【C】 1.等级批准文件; 医院的功能、任 1. 医院符合卫生行政部门规定二级医院设2.3.4.5.6人事科出具相关务和定位明臵标准，获得批准等级至少正式执业三年证明材料。
确，保持适度规以上。
（院办）模，符合卫生行2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于政部门规定二1.15:1。
（人事科）级医院设臵标3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
准。
（人事科、护理部）人事科负总责4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）【B】符合“C”，并 1-4.相关科室出具相关材料。
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
5. 开放床位明显大于执业登（人事科、医务科）记床位时，有增加床位的申请2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
记录。
（人事科、护理部） 3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1 【C】 1.相关设备、人员名单主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急2.现场查看重症和疑难疾危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯3. 重症医学床位数及占医院病的诊疗。
医学队与处臵能力。
（设备科、人事科、医务科）总床位比例。
影像与介入诊2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的4.医院提供连续性服务的制疗部门可提供诊疗。
医院评审任务分解与支撑材料1
医院评审任务分解与支撑材料1医院评审任务分解与支撑材料11.引言（100字）医院评审是一种对医院管理和服务质量进行全面评估的工作，旨在提供改进医院管理和提升服务质量的建议，同时促进医疗行业的发展。
本文将对医院评审任务进行分解，并提供支撑材料，以帮助评审人员进行评审工作。
2.任务分解（400字）a.医院管理评审：评估医院的组织结构、管理制度、人员配置等方面的情况，包括医院领导层的管理能力、各部门之间的协作效果、岗位职责的明确度等。
b.医院服务质量评审：评估医院的诊疗过程、医务人员素质、设备设施等方面的情况，包括医生的专业水平、护士的服务态度、医疗设备的完好程度等。
c.医院安全评审：评估医院的安全管理措施、突发事件应对能力等方面的情况，包括医院的消防设施、应急预案、危险品的储存管理等。
d.患者满意度评估：通过调查问卷、面谈等方式，评估患者对医院服务的满意度，包括医生的沟通能力、护士的关怀态度、医院的环境卫生等。
3.支撑材料（600字）a.医院组织结构图：展示医院各部门之间的关系和协作方式，有助于评估医院的管理效能。
b.医院管理规章制度：提供医院的各项管理规章制度，包括岗位职责、医院章程等，有助于评估医院的管理制度是否健全。
c.医院人员流动情况：提供医院各个岗位的人员流动情况，包括离职率、调动情况等，有助于评估医院的人员配置是否合理。
d.患者就诊记录：提供一定时间内的患者就诊记录，包括疾病种类、就诊科室等，有助于评估医院的服务质量。
e.医院设备设施清单：提供医院各类设备设施的清单和状况，包括设备的年限、维护情况等，有助于评估医院的设备设施是否完善。
f.医院安全管理手册：提供医院的安全管理手册，包括消防安全、医疗事故处理等方面的规定，有助于评估医院的安全管理情况。
g.患者满意度调查问卷：提供患者满意度调查问卷，包括医生沟通能力、护士服务态度、医院环境卫生等方面的评价内容，有助于评估医院的服务质量。
4.结论（100字）通过对医院评审任务进行分解，并提供相应的支撑材料，可以帮助评审人员更加有效地进行评审工作，准确地评估医院的管理水平和服务质量，为医院改进提供科学的依据，促进医疗行业的可持续发展。
三甲医院评审任务分解与支撑材料
三甲医院评审任务分解与支撑材料一、任务分解1.建立评审小组首先，需要组建一个评审小组，由医院的管理人员、专家、学者和相关部门的代表组成。
评审小组的主要任务是负责整个评审过程的组织、协调和执行。
2.确定评审范围评审小组需要明确评审的范围和内容，包括医疗质量与安全、管理体系、人员培训与发展、医疗设施与设备、临床服务等方面的内容。
3.收集支撑材料评审小组需要收集相关的支撑材料，包括医院的组织结构、管理制度、政策文件、质量监测报告、临床路径等。
这些材料将作为评审的依据和证明，需要充分准备和归档。
4.开展评审活动评审小组根据评审范围和内容，制定评审方案和时间表，安排专家对医院进行实地考察、访谈和观察，以了解医院的实际情况。
评审小组还需要对医院的工作人员进行匿名调查和满意度测评，获得更全面的评估结果。
5.编写评审报告在评审活动结束后，评审小组根据评审结果和发现，编写评审报告。
评审报告需要准确、客观地反映评审的结果和问题，提出改进建议和指导意见。
评审报告将作为医院改进和发展的重要依据。
二、支撑材料1.医院组织结构和管理制度这些材料包括医院的组织机构图、部门设置、岗位职责和管理制度等。
这些材料反映了医院的管理层级和决策机制，评审小组可以通过这些材料了解医院的管理结构和工作流程。
2.质量监测报告医院的质量监测报告是医院质量管理的重要依据。
这些报告包括医院的临床病例讨论、不良事件报告、手术并发症情况、医疗差错报告等。
评审小组可以通过分析这些报告，了解医院的质量控制和改进的情况。
3.临床路径和治疗指南临床路径和治疗指南是评估医院治疗质量和病人安全的重要依据。
评审小组可以通过分析医院的临床路径和治疗指南，了解医院的治疗流程和标准化程度。
4.人员培训和发展材料医院的人员培训和发展是保证医院医疗质量和服务水平的重要保障。
评审小组可以通过分析医院的培训材料、培训记录和培训计划，了解医院的人员培训和发展情况。
5.患者满意度调查患者满意度调查是对医院医疗服务质量的重要评估指标。
(医疗质量及标准)医院评审标准任务分解与支撑材料
（医疗质量及标准）医院评审标准任务分解与支撑材料三级综合医院评审工作分工（第1—3章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准, 评审要点, 支撑材料, 自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责, 【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）, 1.等级批准文件; 2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。
,, 【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）, 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
,, 【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）, ,1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责, 【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；
2.监管记录
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）
1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2.各层次护理管理岗位人员一览表及职责
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）
护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
护理部负总责
【C】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责
2.现场查看；现场提问
3.护理人员分级管理档案
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
4、医院提供24小时服务的制度或规定、有关科室排班表。
5、科室设立状况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设立，承当本区域急危重症的诊断。
急诊科
3.避免、保健、康复独立设立。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
2、医院授权文献、投诉记录本。
3.C3 资料：医疗安全教育培训及有关法律法规培训和考试资料、奖惩措施与记录；
4.C4、C5 资料：医院投诉管理措施（有解决时限规定）、解决流程、投诉的调查与解决资料。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
医务科
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
1.6.4.1（3）
【C】
C l资料：医院院长目的责任状、医院年度工作筹划及受援实行方案，其中涉及“达标工作"的安排；
C2、C3：对口增援工作方案及有关工作记录、总结等。
政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（★）（医务科负责 ）
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行具体的方案。
《二级综合医院评审原则（）实行细则》核心条款职能分工及支撑材料
第一章 医院功能任务
1.1.2重要承当常用病、多发病、部分疑难病的诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。
1.1.2.1（1）
【Ｃ】
职能分工
支撑材料
重要承当常用病、多发病、部分疑难病的诊断工作。可提供24小时急诊诊断服务（★）。
二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务(★)。
(医务科负责)【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并院办医务科人力资源部急诊科医务科医务科放射科、B 超室、心电图医务科医务科放射科、 B 超室支撑材料1、相关设备、人员(医疗、护理)，医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看(急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件)。
3、重症医学床位及占总床位的比例(医院文件)。
4、医院提供 24 小时服务的制度或者规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况(医院执业证副本)1、重症医学收治患者标准(收入、转出标准)及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表同B1.4.3.2 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
编制各类应急预案。
(★) (医务科负责)3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
三级医院评审任务分解与支撑材料目录
三级医院评审任务分解与支撑材料目录一、介绍1.评审的背景和目的（200字）2.评审的范围和内容（200字）二、评审任务分解1.组织与管理a.组织评审的机构和人员（100字）b.设定评审的时间安排（100字）c.与评审相关的管理工作，如会议安排、记录等（200字）2.数据收集与分析b.数据的整理与分析方法（100字）3.现场观察与访谈a.确定观察和访谈的范围和主要内容（100字）b.评审人员的分工和培训（100字）c.现场观察和访谈的流程和记录（200字）4.文件审查与分析a.需要审查的文件和材料清单（100字）b.文件审查的方法和流程（100字）c.审查结果的分析和总结（200字）5.问题发现与分析a.评审过程中发现的问题的分类和整理（100字）b.问题的原因分析和影响评估（200字）6.结果报告与建议a.报告的撰写和组织结构（100字）b.结果的呈现和解读（100字）c.对评审结果的建议和改进措施（200字）1.评审任务书及相关通知函（100字）2.需要审查的文件和材料清单（100字）3.数据收集和分析的工具和模板（100字）4.现场观察和访谈的记录模板（100字）5.问题发现和分析的工具和模板（100字）6.结果报告和建议的撰写指导（100字）四、评价指标与权重1.评审过程中的评价指标和权重的设定（200字）2.每个评价指标的解释和衡量方式（200字）总结（200字）以上是关于三级医院评审任务分解与支撑材料目录的详细介绍，包括任务分解的各个方面以及评审过程中所需的支撑材料清单。
通过这个目录，可以更好地组织和管理评审工作，并提供相应的数据和证据支持，确保评审的准确性和有效性。
二级妇幼保健院评审标准_护理部分(任务分解和支撑材料)
财务科 3
护理部 1
财务科 2
2. 护理人员在职继续教育方案； 3.财务科报表，实地查看。
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。 2.年度预算报告。
3.29.5.2 落实专科护理 培训要求，培 养专科护理人 才。
【C】 1.根据本院功能及需要，培养临床所需 的专科护士。 2. 有 开 展 专 科 护 士 日 常 训 练 所 需 的 师 资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》 等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划，并落实。
【B】符合“C”，并 有培训效果的追踪和评价机制。
护理部 护理部
C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记 录，专科护理人员名单，相关资质证明 C2 相关师资资料、设备设施 C3 ①《专科护理领域护士培训大纲》（重症 监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治 疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培 养计划（见培训部文档）
护理部12临床各科室3cl患者紧急状态时的护理应急程序临床护理应急预案与作业指导c2病人发生输液时的应急程序与作业指导病人发生输血反应时的应急程序与作业指导患者发生用药错误时的应急程序与作业指导患存运送制度术后突发呼吸心跳骤停的应急预案护理差错处理流程病人发生化疗药物外渗时的应急程序与作业指导c3各种应急预案汇编成册b符合c并1
A 护理人员调配记录
【C】
3.29.3.3 对护理人力资 源实行弹性调 配，有紧急状 态下调配预 案。
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人 员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施 方案。 3. 有 紧 急 状 态 下 护 理 人 力 资 源 调 配 预 案。 【B】符合“C”，并 1.根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专业实 施实行弹性人力资源调配。 2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情
三级医院评审任务分解与支撑材料目录
三级综合医院评审工作分工第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12天。
（统计室）4.保持适宜的床位使用率≤93%。
（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
（医务科）4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医院评审标准任务分解与支撑材料
医院评审标准任务分解与支撑材料随着医疗市场的不断开放和健康医疗产业的迅速发展，人们对医院质量和服务水平的要求也越来越高。
医院评审成为了衡量医院质量的重要工具，其评审标准的制定至关重要。
而医院评审标准任务分解与支撑材料的编制则是评审标准制定中不可或缺的环节。
本文将从以下几个方面进行讨论。
一、医院评审标准任务分解医院评审标准任务分解指的是将评审标准划分为不同的任务，分别实施和管理。
这个环节是评审标准制定的重要前置工作，也是需求分析的重要组成部分。
首先，任务分解需要有清晰的目标。
目标的明确定义有助于更加有效地制定评审标准。
其次，任务分解需要将评审标准分解为不同的任务，每个任务由专业人员负责。
这有利于提升评审标准的可操作性和针对性。
最后，任务分解应当将每个任务之间的联系和依赖关系清晰地体现出来。
这有助于实现任务的协调和运作。
二、医院评审标准支撑材料医院评审标准支撑材料指的是评审标准的背景和依据。
是评审标准制定的重要支撑和依托。
它能够对于评审标准的正确性和可信度进行保障，使得评审标准更加科学和合理。
医院评审标准支撑材料一般包括以下几个方面：1. 医院战略规划和目标设定2. 治理和管理制度3. 员工招聘、培训和管理制度4. 医疗设备、仪器和医疗用品的采购和管理制度5. 医疗质量管理和风险管理制度通过对上述方面的全面分析和了解，可以较好地支撑评审标准的系统性、科学性和实用性。
三、编制医院评审标准的意义设计和制定可靠的医院评审标准对于医院的发展是至关重要的。
突出了以下几点：首先，评审标准可以帮助医院更好地了解和掌握自身现状。
评审标准可以检查医院所有治理和管理方面的情况，也能够发现各个方面的薄弱环节。
其次，评审标准可以促进医院的不断发展和进步。
通过对评审标准的严格检查，医院可以及时掌握自身不足之处并且及时提出改进措施，这样有助于不断提升医院的整体质量和服务水平。
最后，评审标准可以帮助社会公众更好的了解医院的整体情况。
三级医院评审任务分解与支撑材料
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
【医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
1 .3 .人事科负总责5.、6.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
1.等级批准文件2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
（人事科）病房护士与开放床位之比不低于（人事科、护理部）0.4:1 。
在岗护士占卫生技术人员总数》50%（人事科）全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1% （人事科）【B】符合“ C”，并1.临床科室主任具有正高职称》90% （人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者》50% 1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（人事科、护理部）3. 平均住院日w 12天。
（病案室）4. 保持适宜的床位使用率W 93%（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）_【A J符合“ B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】1. 有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）承担本区域急危重症的2. 急诊科独立设置，诊疗。
（门诊部、急诊科）3. 重症医学床位数占医院总床位的（医务科）2%^ 5%医务科、门诊部负总责4.医学影像与介入诊疗部门可提供：急诊诊疗服务。
医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)
【B】符合“C”，并
主管部门对培训落实情况有检查和督促。
监管记录
【A】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
培训效果追踪与评价（督导改进记录）
二、护理人力资源管理
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
【A】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
护理部负总责
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
1.相关制度
2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件）
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
护理部负总责
【C】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责
2.现场查看；现场提问
3.护理人员分级管理档案
对各级护理人员资质进行严格审核。
护理部负总责
【C】
1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
1.护理人员资质审核规定与程序，资质审核表（记录）；2.现场提问。
【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2主管部门监管并执行。
三级医院评审任务分解与支撑材料目录(5)(2)
三级综合医院评审工作分工
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错
D】
八、防范与减少患者压疮发生。
三级医院评审任务分解与支撑材料 (1)知识分享
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质控办）
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）
1.优先使用基药管理规定；
2.工作记录。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质控办、药剂科）
门诊部负总责
【C】
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊部、医务科、护理部）
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医务科）
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）
1.2.调研报告；
3.调研结果用于改正措施的材料。（合二为一）
【B】符合“C”，并
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
【A】符合“B”，并
1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。（院办）
2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。（院办）
特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
2.社会调查满意度高。（党办（监察）、满意度调查办公室）
1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等；
2.社会满意度调查报告。
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备)
综合医院评审工作分工四、应急管理评审标准评审要点1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不 断完善医院应支撑材料自评等级141.1遵守国家法律、 法规，严格执行 各级政府制定的 应急预案，承担 突发公共事件的 医疗救援和突发 公共卫生事件防 控工作。
院办负总责【C 】 1. 各级各类人员了解国家有关法律、法规 和各级政府制定的应急预案的内容。
（院 办）2. 医院明确在应对突发事件中应发挥的功 能和承担的任务。
（院办）3. 根据卫生行政部门指令承担突发公共事 件的医疗救援。
（医务科）4. 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫 生事件防控工作。
（医务科）5. 有完备的应急响应机制。
（院办） 【B 】符合“ C ”并1. 有主管职能部门负责应急管理工作，相 关人员熟悉应急预案以及医院的执行流 程。
（院办）2. 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫 生事件防控工作的完整资料。
（医务科、 护理部、预防保健科、门诊部） 【A 】符合“ B ”并对参与的每一例医疗救援或防控工作均 有总结分析，持续改进应急管理工作。
（医 务科）1. 各级政府应急预案；2. 政府相关文件；3. 突发事件医疗救 援预案；4. 防控预案；5. 响应机制（并入防 控预案）。
1. 医院总应急预案及流程；2. 工作记录。
分析总结记录。
【B 】符合“ C ”，并 1. 有院内、外和院内各部门、各科室间的 协调机制，有明确的协调部门和协调人。
（院办）2. 有信息报告和信息发布相关制度。
（院 办） 3•应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨 度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保 应急行动的协调和咼效，能够得到后勤系 统和医学装备部门的支持。
（院办、总务 科、设备科）【A 】符合“ B ”，并1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应 急指挥系统的效能进行评价，持续改进应 急管理工作。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办
医务科
人力资源部
1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表
2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
医务科
1、C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含急物资清单、应急联系电话等）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
心电图
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
医务科
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
医务科
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并
Al、2资料：每季召开投诉事件的讨论会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提升的PDCA案例。
护理部
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主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部负总责
【C】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
２.急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科)
１.2.１.1
坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办总负责
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(院办)
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。(医保办、医务科)
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责
【Ｃ】
１．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（医务科)
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)(医务科、信息科）
重症收入转出标准、病历资料。
【A】符合“Ｂ”,并
重症医学科床位占医院总床位≥8％,符合重症收治标准的患者≥90%。
（医务科、重症医学科)
重症收入转出标准、病历资料。
１．１.３临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
１.1.3.1
１.执业许可证；
２．上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少(不算产科手术)提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。
【B】符合“C”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）
省级临床重点专科材料。
【A】符合“B”,并
有卫生部批准的临床重点专科。(科教科)
国家级临床重点专科材料。
1.1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。
2.社会调查满意度高。（纪委、外联部)
1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等;
２.社会满意度调查报告。
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。
1.2.2．１
按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
科教科负总责
三级综合医院评审工作分工（第1—3章）
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
１．1.1．１
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
(1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科)
(２)完成边远地区医疗服务援助项目。(医务科)
(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）
(4）其他项目。(院办)
1．医院相关材料；
2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编);
1.1.４.1
医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
门诊部负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、1.医技科室主任具有正高职称>70%。(人事科)
１．等级批准文件;
2.3.4.5.６人事科出具相关证明材料。
【B】符合“Ｃ”,并
1．临床科室主任具有正高职称≥9０%。
（人事科、医务科)
2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
（人事科、护理部)
3．平均住院日≤１２天。（统计室）
４.保持适宜的床位使用率≤93%。
(统计室)
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。(医务科）
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。(门诊部）
３.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科)
【A】符合“B”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）
二、医院内部管理机制科学规范ﻩ
评审标准
评审要点
支撑材料
自评等级
１.２.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
人事科负总责
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于１．15:1。(人事科)
3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。(人事科、护理部)
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥５0%。
5.（人事科）
6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）
3.重症医学床位数占医院总床位的2%~５%。(医务科)
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(门诊部、医学影像科)
1.相关设备、人员名单
2．现场查看
3.重症医学床位数及占医院总床位比例。
4．医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。
【B】符合“C”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的５%-8%，符合重症收治标准的患者≥8０%。（医务科、重症医学科)
1-4.相关科室出具相关材料。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。(院办)
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
3.社会公益活动记录。
【B】符合“Ｃ”，并
１.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。(医务科、护理部、门诊部、财务科）
２.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。(院办)
1．制度汇编等;
２.相关材料。
【A】符合“Ｂ”,并
1．深化公立医院改革取得成效。（院办)