精选-运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结第一篇：运行病历检查情况总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
运行病历检查分析
集团文件版本号：(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)2017年第三季度运行病历检查分析我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。
我们共抽查近120份病历，现分析如下：医疗质控发现问题：一、病程记录1.首次病程记录缺上级医师签名79鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷18诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼11鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面7对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼12.日常病程记录病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74,对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见9.5未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明6.5未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理2.53.上级医师首次查房记录首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24未记录上级医师对病史和体征有无补充，12无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见10无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成14.日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房无内容，无分析、无诊疗意见3.5未按规定次数书写上级医师常规查房记录2二、入院记录L婚育月经史婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。
162.患方签名缺患方签名或填写日期153.医师签名缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）134.现病史现病史与主诉不符合，8.5缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述8发病后诊治情况记录不全，6发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全6发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确2与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求15.主诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4主诉超过20个字，且不能导出第一诊断3.56.体格检查与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征8.5体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5漏写专科情况或专科查体不全面，17.家族史过于简单。
病历质量评价总结
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
病历质量检查总结分析
病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。
病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。
为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。
一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。
通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。
3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。
4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。
通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。
二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。
有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。
这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。
因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。
2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。
例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。
这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。
为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。
3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。
在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。
看病历的个人总结范文
时光荏苒，转眼间，我在医疗岗位上的工作已近一年。
在这段时间里，我有幸参与了大量病历的查阅与分析，这不仅提升了我的临床诊断能力，也使我深刻理解了病历书写的重要性。
以下是我对这段时间看病历工作的总结。
一、工作内容与成果1. 病历查阅：在过去的一年里，我共查阅病历超过500份，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等多个科室。
通过对病历的仔细阅读，我不仅熟悉了各类疾病的临床特点，还学会了如何从病历中提取关键信息。
2. 病例分析：在查阅病历的基础上，我积极参与病例讨论，与同事们共同分析病例，提出诊断意见。
在这个过程中，我的临床思维能力得到了显著提升。
3. 书写病历：在参与临床工作时，我认真书写病历，确保病历内容的准确性和完整性。
通过不断实践，我的病历书写水平得到了提高。
二、学习与成长1. 专业知识：通过查阅和分析病历，我对各类疾病的临床表现、诊断要点和治疗方案有了更深入的了解，使我的专业知识得到了丰富。
2. 临床思维：在分析病例的过程中，我学会了如何运用临床思维进行诊断，提高了自己的临床判断能力。
3. 沟通能力：在与同事和患者交流病历时，我的沟通能力得到了锻炼。
我学会了如何用通俗易懂的语言解释病情，使患者对病情有更清晰的认识。
三、不足与改进1. 病历阅读速度：在查阅病历的过程中，我发现自己在阅读速度上还有待提高。
为了解决这个问题，我计划在业余时间加强阅读训练，提高阅读效率。
2. 病例分析深度：在分析病例时，我发现自己在某些病例的深度分析上还有不足。
为了改进这一点，我将加强对相关文献的学习，提高自己的分析能力。
3. 病历书写规范：在书写病历时，我发现自己在某些细节上还存在不规范之处。
为了提高病历质量，我将认真学习病历书写规范，确保病历内容的准确性和完整性。
四、展望未来在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提升自己的临床技能和病历分析能力。
我相信，通过不断努力，我能够为患者提供更优质的医疗服务。
总结：通过这一年看病历的工作，我收获颇丰。
病历检查总体情况汇报材料
病历检查总体情况汇报材料尊敬的领导：根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为教师。
患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续两周。
病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。
平时体格健康，无长期慢性病史。
患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。
体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。
神经系统检查未发现明显异常，生理反射正常。
头颅CT检查显示脑部结构正常，未见明显异常。
实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均正常，未见明显异常。
脑脊液检查未见明显异常。
诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确诊断。
治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其他疾病，明确诊断。
同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活作息，避免诱发疾病发作。
针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物缓解症状。
随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗方案。
如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。
总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。
希望领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。
以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。
谢谢！。
检查病历年度总结(3篇)
第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。
现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。
2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。
3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。
4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。
5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。
6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。
8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。
2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。
3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。
4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。
5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。
6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。
7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。
8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。
四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。
第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。
为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。
现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。
为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。
春节期间运行病历检查工作总结
春节期间运行病历检查工作总结随着春节的临近，医院的工作也进入了紧张的状态。
在这个特殊的时期，病历检查工作显得格外重要。
在过去的一个月里，我们医院开展了一系列的病历检查工作，以确保春节期间医疗工作的顺利进行。
在这篇文章中，我们将对这一段时间的病历检查工作进行总结，以期为今后的工作提供参考。
一、工作概况春节期间，我们医院共进行了10天的病历检查工作，覆盖了全院所有科室的病历。
此次病历检查主要针对病历书写规范、资料完整性以及医疗记录的准确性进行检查，以确保患者的权益和医疗质量。
二、开展情况1.组织领导我们在春节前两周就开始了病历检查的组织工作，成立了由医务科、质控科和各临床科室的负责人组成的检查小组。
并制定了详细的工作计划和检查标准，确保病历检查工作的顺利运行。
2.检查方式我们采取了定点检查和抽样检查相结合的方式，其中定点检查主要针对重点科室和重点患者群体，抽样检查则对全院范围内的病历进行了全面检查。
同时，我们还邀请了医疗质控专家参与检查工作，确保检查的客观公正性。
3.检查内容在病历检查过程中，我们主要关注病历书写规范、资料完整性、医疗记录的准确性等方面。
针对发现的问题，我们及时与临床科室沟通，要求进行整改，并对整改情况进行了跟踪。
三、检查结果1.完成情况经过10天的工作，我们共检查了5000余份病历，其中发现了不规范、不完整的病历占比5%，医疗记录不准确的病历占比2%。
通过及时整改，大部分问题得到了解决。
2.问题分析针对发现的问题，我们认为主要是由于医生的繁忙工作和工作强度大导致了病历书写的不规范和不完整，同时也反映了医生对于病历书写的重视程度有待提高。
此外，医疗记录不准确的问题也与医生的工作态度和医疗质量有关，需要进一步加强培训和监督。
四、整改措施1.培训要求针对发现的问题，我们将进一步加强对医生的病历书写培训，提高其对病历书写的重视度。
同时，我们还将组织医生参加相关规范和标准的培训，提高其诊疗水平和医疗质量。
病历抽查总结范文
一、前言病历是医疗机构对患者诊疗过程的真实记录，是医患沟通的重要载体。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，我院定期开展病历抽查工作。
现将本次病历抽查情况进行总结如下。
二、抽查范围及方法本次抽查范围包括门诊病历、住院病历、出院病历等，抽查方法为随机抽查、重点抽查和专项抽查相结合。
三、抽查结果分析1. 优点（1）病历书写规范：大部分病历书写符合规范要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
（2）医患沟通良好：病历中记录了医患沟通内容，体现了医生对患者的关心和尊重。
（3）治疗过程清晰：病历记录了治疗过程，包括用药、手术、操作等，便于患者了解病情及治疗情况。
2. 存在问题（1）病历书写不完整：部分病历存在缺失患者基本信息、主诉、现病史等情况。
（2）诊断不准确：个别病历诊断与实际病情不符，存在误诊或漏诊现象。
（3）治疗不规范：部分病历治疗过程不明确，用药、手术、操作等记录不完整。
（4）护理记录不详细：个别病历护理记录过于简单，缺乏对病情变化的观察和记录。
四、整改措施1. 加强病历书写培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
2. 严格执行病历书写规范：对病历书写不规范的行为进行严肃处理，确保病历书写质量。
3. 加强医患沟通：要求医务人员在诊疗过程中注重医患沟通，充分了解患者需求，提高患者满意度。
4. 完善诊疗流程：对诊断不准确、治疗不规范等问题进行整改，确保诊疗过程科学、规范。
5. 加强护理质量管理：要求护理人员认真观察病情变化，详细记录护理过程，提高护理质量。
五、总结本次病历抽查结果显示，我院病历书写质量总体良好，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将认真落实整改措施，不断提高病历书写质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
病历总结(实用11篇)
病历总结（实用11篇）病历总结第1篇20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1010张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。
积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。
病历质量检查总结分析（精选5篇）
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
运行病历检查情况汇报
运行病历检查情况汇报
近期，我们医院对患者的运行病历检查情况进行了全面汇报，以便更好地了解
患者的病情和治疗效果。
通过对病历的详细记录和分析，我们得出了一些有益的结论，现将情况汇报如下：
首先，我们对患者的基本信息进行了梳理和整理。
包括患者的姓名、年龄、性别、病情描述等基本信息，以及患者的家庭背景和病史情况。
这些信息为我们后续的病情分析和治疗提供了重要的参考依据。
其次，我们对患者的症状和体征进行了详细的描述和记录。
包括患者的主要症状、病情发展过程、疼痛部位和程度、体温、脉搏、呼吸等生理指标的变化情况。
这些记录为医生的诊断和治疗提供了重要的依据。
再次，我们对患者的检查结果进行了系统的整理和分析。
包括各项实验室检查、影像学检查、病理检查等的结果和结论。
这些检查结果为医生对患者病情的判断和诊断提供了重要的依据。
最后，我们对患者的治疗过程和效果进行了全面的记录和总结。
包括患者接受
的各种治疗措施、药物使用情况、手术治疗情况等。
同时，我们也对患者的治疗效果进行了评估和总结，以便更好地指导后续的治疗工作。
通过以上的汇报，我们对患者的病情和治疗效果有了更清晰的了解，也为医生
的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
同时，我们也发现了一些问题和不足之处，需要及时进行改进和完善。
希望通过我们的努力，能够为患者的康复和健康提供更好的支持和帮助。
总之，我们将继续对患者的病历检查情况进行跟踪和记录，不断完善和提高我
们的工作水平，为患者的健康保驾护航。
感谢大家的支持和配合！。
运行病历抽查情况汇报
运行病历抽查情况汇报尊敬的领导：根据医院要求，我们对运行病历进行了抽查，并就抽查情况进行了汇报。
抽查范围包括各科室的门诊和住院病历，旨在全面了解病历书写规范性、完整性和准确性，以及医生对病历的管理和使用情况，进一步提升医疗质量和安全管理水平。
首先，我们对门诊病历进行了抽查。
经过抽查发现，大部分门诊病历的书写规范性较好，基本符合医务人员书写规范要求。
但也存在少数病历书写不规范的情况，如缺少病历首页、无法辨认医生签名、诊断、治疗方案不清晰等。
针对这些问题，我们已经对相关医生进行了及时的指导和培训，要求他们严格按照规范要求进行病历书写，确保病历的完整性和准确性。
其次，针对住院病历，我们也进行了抽查。
通过抽查发现，大部分住院病历的书写规范性和完整性较好，符合相关规定要求。
但也发现个别病历存在诊断与治疗方案不一致、医嘱不清晰等问题。
针对这些问题，我们已要求相关医生进行整改，并强调了病历书写的重要性和规范性，以确保病历的准确性和完整性。
此外，我们还对医生对病历的管理和使用情况进行了抽查。
通过抽查发现，大部分医生对病历的管理和使用情况较好，能够严格按照规定要求进行病历书写和管理。
但也发现个别医生对病历管理不够严格，存在病历管理不规范、病历使用不当的情况。
对此，我们已要求相关医生进行整改，并加强了对病历管理的监督和检查，以确保病历的规范使用和管理。
综上所述，通过对运行病历的抽查，我们发现了一些问题，但也采取了相应的整改措施。
我们将继续加强对病历的监督和管理，确保病历的规范性、完整性和准确性，以提升医院的医疗质量和安全管理水平。
谨此汇报。
此致。
敬礼。
春节期间运行病历检查工作总结
春节期间运行病历检查工作总结一、工作背景春节是中国传统的重要节日，也是全国人民团聚的时刻。
在这一特殊的时期，人们会走亲访友，外出旅行，参加各种庆祝活动。
因此，医院的门诊量和急诊量都会有所增加。
为了保障患者的健康，医院需要加强病历检查工作，确保诊疗过程中的信息准确无误。
二、开展病历检查工作的原因1. 确保医生用病历准确做出诊断病历是医生诊治患者的重要工具，对患者的病情进行详细记录，有利于医生做出准确的诊断和治疗方案。
若病历信息不清晰或有错误，将影响医生的诊断效果，甚至可能造成患者误诊或漏诊。
2. 防止医疗事故发生病历是医疗质量监控的重要依据之一。
仔细检查病历可以帮助发现医疗事故的潜在风险因素，及时采取措施避免医疗风险。
3. 保障患者权益病历是患者的合法权益，医院有责任保护好每一位患者的病历信息。
及时发现和纠正病历中的错误，能够有效避免因病历问题造成的患者纠纷。
三、病历检查工作的开展1. 制定工作计划在春节期间，医院门诊、急诊等就诊量较大，医务人员工作压力增加。
因此需要提前制定好病历检查工作的具体计划，明确检查范围、检查重点以及检查人员。
确保每位医务人员都能有时间、精力和资源投入到病历检查工作中。
2. 加强培训在病历检查工作开始之前，需要对医务人员进行相关培训，提高他们对病历重要性的认识，让他们了解病历检查的目的和意义。
培训内容包括病历填写规范、病历审核标准、病历纠错方法等，帮助医务人员提高病历质量。
3. 严格执行规定病历检查工作需要根据医院的相关规定和标准，严格执行检查流程。
医务人员必须在病历上签字、盖章，确保病历的真实性和完整性。
对于发现的病历问题，要及时整改并做好记录，以便追溯和监测。
4. 定期评估春节期间医院病历检查工作量大，为确保检查质量，需要定期评估检查效果。
可以通过抽查病历的方式，对医务人员的操作和病历质量进行评估，并及时反馈问题和改进措施。
四、工作总结1. 病历检查工作在春节期间得到了较好的开展。
病历质控总结
病历质控总结病历质控总结1一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的.调整、下一步采取治疗措施等内容。
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为三级医院、百姓放心医院的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为三级医院、百姓放心医院的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有占空格行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
病历质量总结范文
一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，是医生对患者诊疗过程的详细记录，也是医院医疗质量的重要体现。
为进一步提高病历质量，确保医疗安全，我院对近期病历进行了全面检查，现将检查结果及改进措施总结如下。
一、检查情况1. 优点（1）病历书写规范，格式基本符合要求。
（2）病历内容完整，病情描述清晰。
（3）诊断明确，治疗方案合理。
（4）医嘱执行到位，患者病情得到有效控制。
2. 存在问题（1）部分病历书写不规范，存在错别字、语法错误等问题。
（2）部分病历内容不够完整，如病史、体格检查、辅助检查等环节描述不够详细。
（3）部分病历诊断依据不足，治疗措施与病情不符。
（4）部分病历医嘱执行不到位，患者病情未得到及时控制。
二、改进措施1. 加强病历书写培训（1）定期组织病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）邀请资深医师进行现场指导，针对实际问题进行讲解。
2. 严格执行病历规范（1）规范病历格式，确保病历内容完整、准确。
（2）加强对病历书写的监督，及时发现并纠正不规范现象。
3. 完善病历质量管理体系（1）建立病历质量考核制度，对病历质量进行定期检查。
（2）对存在问题病历进行跟踪整改，确保整改措施落实到位。
4. 强化医务人员责任意识（1）加强医务人员职业道德教育，提高医务人员责任感。
（2）对病历书写不规范、质量低下者进行严肃处理。
三、总结通过本次病历质量检查，我院发现并解决了部分病历质量问题，但仍存在一些不足。
今后，我们将继续加强病历质量管理，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，也希望全体医务人员高度重视病历质量，共同为提高我院医疗质量贡献力量。
第一季度运行病历质控总结
第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。
通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。
二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。
三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。
2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。
3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。
四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。
例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。
这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。
2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。
3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。
五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。
2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。
3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。
4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。
六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。
希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。
全病历质控检查总结
2016年全年医疗质量总结一、运行病历：2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。
4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。
共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%,本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
2020年12月运行病历检查记录
2020年12月运行病历检查情况为提高医疗质量，确保医疗安全，2020年12月份，医务科组织人员深入科室，对各临床科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，重点查看核心制度的落实与运行病历书写的质量，总体上来看，医务人员的安全意识在不断的增强。
但也存在较多的问题。
现将质量检查情况汇总如下：
运行病历质量整体比较稳定。
对于存在的一些小问题，下一步继续加强督导。
存在问题主要体现在以下几方面：
1.入院记录：主要存在问题分布如下：
2.首次病程记录：主要存在问题分布如下：
4.三级医师查房：主要存在问题如下：
5.医患沟通：主要存在问题分布如下：
7.相关知情同意：主要存在问题如下：
8.其他存在问题：
总体来看，本月运行病历检查情况较好，检查中发现的其他问题与建议，均已经以现场反馈的形式告知各科室。
新版病历书写基本规范已经开展全院培训，新的查检标准也下发至各科室，请大家认真学习。
2020年12月26日。
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现岗病历质量检查总结
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科 2009年
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