神经内科病情观察 PPT

能
昏睡
迟钝 不灵敏 正常
不能
尚能
浅昏迷
无
迟钝
正常
不能
不能
中度昏迷 无
无防御
减弱
不能
不能
深昏迷
无
无
无
不能
不能
瞳孔的观察
❖ 瞳孔的变化是最快速、最直接反应病情变化的可靠 依据；
❖ 双侧瞳孔不等大提示发生脑疝。
直径（毫米） 3-4
小于2
大于5
意义 特点
正常
缩小
扩大
正大等圆、居中、 对光放射灵敏
见于脑桥出血；病 侧瞳孔缩小见于小 脑出血
Glasgow coma scale评分法
睁眼反应
自动睁眼 4
呼唤睁眼 3
刺痛睁眼 2
无反应
1
语言反应
回答正确 5 回答错误 4 吐词不清 3 有音无语 2 无反应 1
运动反应
遵嘱动作 6 疼痛定位 5 肢体回缩 4 四肢屈曲 3
四肢伸直 2
无反应
1
语言的观察
能理解语言的意义， 但缺乏表达语言的
能力
运动源自文库失语
失语
感觉性失语
命名性失语
发音正常，但不理解自 己和别人讲的话
不能说出物件或人的名 称，但能说出该物件
如何使用
吞咽的观察
❖ 吞咽障碍的评估
蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下 喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。
呼之能应，正确回答问题
强刺激方能唤醒， 答非所问
对针刺、压眶有躲避，各 种反射无明显改变
介于浅、深昏迷之间
任何刺激均无反映 生命体征常有改变
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
意识状态评估对照表
意识 状态
嗜睡
语言刺 激反应
醒后灵敏
痛刺激 反应
灵敏
生理 反应
正常
大小便 自理
能
配合 检查
用药后的观察
❖ 久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等 症状；
❖ 口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； ❖ 静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，
头痛等不适症状； ❖ 快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能
情况。
小结
将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）—发现问题（报告医生）—护理计 划—护理措施—效果评价
让我们用一双善于 发现问题的眼睛去工作！
瞳孔散大，见于脑 疝晚期
肌力的观察
分级 0级 1级
2级
3级 4级 5级
临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活 动关节）。 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移； 但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 正常肌力。
神经内科病情观察
护士的职责？
❖ 帮助照顾患者 ❖ 治疗操作 ❖ 观察病情 ❖ 健康教育 ❖ 康复指导
❖ 观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内 科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察 能力要求更高。
❖ 意识 ❖ 瞳孔 ❖ 语言 ❖ 吞咽 ❖ 肌力
意识的观察
意识障碍
嗜睡
昏睡
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷