林江涛-慢性咳嗽的诊断和处理
以咳嗽为主要症状的哮喘的诊断与治疗
以咳嗽为主要症状的哮喘的诊断与治疗喘息通常被认为是支气管哮喘的主症状，但近年来人们注意到咳嗽可以是哮喘患者的主要或唯一症状[1]。
以咳嗽为主的哮喘在有喘息时诊断较容易，但对单纯性咳嗽的哮喘诊断较为困难。
呼吸峰流速（PEF）是监测哮喘病情的简便有效的工具。
笔者使用PEF对单纯性咳嗽哮喘提供了主要诊断依据，现报告如下。
1 临床资料病例1，患者女性，29岁，因咳嗽4个月，加重5d入院。
入院PE：口唇无发绀，深呼吸时双肺闻有少许干鸣音。
入院诊断：急性支气管炎，经美洛西林，丁胺卡那霉素，头孢曲松钠等静滴12d，咳嗽无缓解；胸片未见异常；肺功能：FEV1 81%，FEF 25～75%，2.34L/s（占预计值58%），V25 1.03L/s（占预计值49%），RV2.06L/s（占预计值17%），RV/TLC40%（占预计值15%），Raw0.25kPa.S/L。
提示小气道功能明显损害，肺过度充气。
经吸入喘乐灵200μg10min后，FEV1/VC87%，FEF2～703.44L/s，V25 1.74L/s，RV1.78L，RV/TLC 降至37%，Raw0.142kPa.S/L。
连续5d监测PEF平均变异率21.62%（5.9%～47.3%）[PEP日变异率计算为：晚上PEF一早晨PEF/（晚上PEF+早晨PFF）/2]，综上考虑为支气管哮喘，给予氨茶碱释控片治疗效果不佳，加用必可酮200mg/d，吸入治疗20d后，咳嗽症状消失，肺功能各项指标恢复正常。
连续7d PEF平均变异率降至4.68%。
病例2，患者男性，31岁，因咳嗽喘息9个月，加重1个月入院。
入院前曾使用多种抗生素无效，后经“氢化可的松的”治疗缓解，但停药后症状反复发作，间歇最长45d。
入院查体：呼吸急促，四肢湿冷，口唇轻度紫绀，双肺闻及弥漫性哮鸣音。
胸片未见异常。
诊断支气管哮喘，经用氢可治疗后，喘息及双肺哮鸣音消失。
但仍反复咳嗽，考虑并存气管支气管炎，经美洛西林，丁卡，左氧氟沙星等抗炎治疗15d，咳嗽无缓解。
咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识
ａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ）是一种特
一、ＣＶＡ的诊断 １．诊断原则与诊断标准：ＣＶＡ的诊断应综合考虑临床 特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支 气管舒张试验阳性及针对哮喘的特异性治疗（如支气管舒 张剂）可有效缓解咳嗽症状并排除其他原因的慢性咳嗽患 者可考虑诊断。我国咳嗽指南怕１中ＣＶＡ的诊断标准包括： （１）慢性咳嗽（超过８周），常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； （２）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞ ２０％，或支气管舒张试验阳性；（３）支气管舒张剂治疗有效。 该标准结合了咳嗽症状特征、气道高反应性、可逆性的气流 受限及特异性的治疗反应，具有较强的实用性和有效性。 日本的咳嗽指南。刊对ＣＶＡ的诊断分别提出了详细诊断 标准和简化诊断标准。详细诊断标准中除包括慢性咳嗽、气 道高反应性、支气管舒张剂治疗有效外，还强调了无喘息的 病史和体征，８周内无上呼吸道感染。简化诊断标准中，２个
９４．
［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１１－０９－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｃｓｒ／ｄｏｎ／２０１０一
０４＿０１／ｅｎ／ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍｌ 『２ １ Ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ
ｔｈｅ ２０１０－２０１１ ｗｉｎｔｅｒ ｉｎｆｌｕｅｎｚａ ｓｅａｓｏｎ，ｎｏｒｔｈｅｒｎ
ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｅ．Ｗｋｌｙ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ Ｒｅｃ。２０１１。８６：２２２－２２７． ［３］Ｓｈｕ ＹＬ，Ｆａｎｇ ＬＱ，ｄｅ Ｖ１∞ｓＪ，ｅｔ ａ１．Ｄｕａｌ ｓｅａｓｏｎａｌ ｐａｔｔｅｒｎｓ
ｉｎｆｌｕｅｎｚａ
ｖｉｒｕｓ ｖａｃｃｉｎｅｓ
ｆｏｒ
ｕｓｅ
ｉｎ
ｎｏｒｔｈｅｒｎ
ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｅ
ｉｎｆｌｕｅｎｚａ ｓｅａｓｏｎ．Ｗｋｌｖ
Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ Ｒｅｃ．２０１ ｌ，９６：８６－９０．
慢性咳嗽诊治指南课件(PPT演示)
对症治疗：止咳药、抗过敏药等
01 02 ：使用止咳药物可以缓解咳嗽症状，但需在医生指导下使用 ，避免长期使用或滥用。
总结词：抗过敏药物
详细描述：对于过敏引起的慢性咳嗽，使用抗过敏药物可以缓解症状 ，如抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等。
病因治疗：针对不同病因的个性化治疗
变应性咳嗽
过敏原引起的慢性咳嗽，常伴 有过敏症状，如皮疹、鼻塞等。
诊断工具：如肺功能测试、胸部X光、CT等
01
02
03
肺功能测试
用于检测呼吸道的通畅程 度和肺容量，有助于诊断 哮喘和慢性阻塞性肺疾病 等引起的慢性咳嗽。
胸部X光
初步了解肺部结构和病变 情况，对慢性咳嗽的诊断 具有一定的参考价值。
CT
04
慢性咳嗽的预防
预防策略
提高公众对慢性咳嗽的认识 加强健康教育
通过媒体宣传、社区活动等方式，普及慢性咳嗽的病因、 症状及预防知识，提高公众的认知水平。
在学校、社区、医院等场所开展健康教育活动，教授正 确的咳嗽防护和预防知识，培养良好的生活习惯。
预防措施
宣传戒烟的重要性，提供戒烟指导和支持，鼓 励吸烟者积极戒烟，减少烟草对呼吸系统的刺
目前慢性咳嗽的诊断标准尚未完全统 一，导致临床实践中存在一定的误诊 和漏诊。
慢性咳嗽患者需要长期自我管理和监 测，但患者往往缺乏相关知识和技能， 导致治疗效果不佳。
病因复杂多样
慢性咳嗽的病因复杂多样，涉及多种 疾病和因素，给诊断和治疗带来很大 挑战。
未来慢性咳嗽诊治的研究方向
完善诊断标准
进一步研究和制定统一的慢性咳嗽诊断标准，提高诊断的准确性 和可靠性。
慢性咳嗽诊治指南课 件(ppt演示)
目录
《慢性咳嗽诊治指南》课件
Hale Waihona Puke • 慢性咳嗽概述 • 慢性咳嗽的诊断 • 慢性咳嗽的治疗 • 慢性咳嗽的预防与护理 • 慢性咳嗽的最新研究进展
01
慢性咳嗽概述
定义与特点
总结词
慢性咳嗽的定义、特点
详细描述
慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过8周，以咳嗽为主要或唯一症状，胸部X线检查 无明显异常的疾病。其特点是病程较长，反复发作，严重影响患者的生活质量 。
休息
保证充足的休息时间，避 免过度劳累。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料， 选择高蛋白、高纤维、易 消化的食物。
对症治疗
止咳药
对于咳嗽症状较重的患者 ，可以使用止咳药来缓解 症状。
抗过敏药
对于伴有过敏症状的患者 ，可以使用抗过敏药来缓 解症状。
抗炎药
对于伴有炎症的患者，可 以使用抗炎药来缓解症状 。
病因治疗
针对病因进行治疗
根据患者的具体病因，采取相应 的治疗措施，如抗感染、抗肿瘤
、控制血压等。
预防性治疗
对于某些慢性咳嗽患者，可以进行 预防性治疗，以降低复发风险。
康复治疗
对于某些慢性咳嗽患者，可以进行 康复治疗，以促进身体恢复。
04
慢性咳嗽的预防与护理
预防措施
增强免疫力
保持健康的生活方式，包括充足的睡 眠、适度的运动和均衡的饮食，以增 强身体免疫力，预防感冒和其他呼吸 道疾病。
胸部X线或CT检查
有助于发现肺部及胸膜病变。
诱导痰细胞学检查
可了解痰液中炎症细胞情况，辅助诊断慢性 咳嗽病因。
肺功能检查
有助于评估气道功能及诊断哮喘等呼吸系统 疾病。
食管24小时pH值监测
《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》(2021)要点
《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》（2021）要点慢性咳嗽是呼吸专科门诊中最常见的主诉，其病因复杂。
由于既往临床医师对慢性咳嗽的认识不足，导致临床误诊误治现象普遍，严重影响患者的工作、学习及生活质量。
尽管如此，仍存在部分慢性咳嗽患者经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解，这些情况属于难治性慢性咳嗽范畴。
难治性慢性咳嗽已越来越成为临床中所面临且亟待解决的棘手问题。
一、难治性慢性咳嗽的定义本共识基于国内外相关文献，在专家组讨论的基础上，建议将难治性慢性咳嗽定义为：依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》，咳嗽时长>8周，（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。
二、流行病学与疾病负担难治性慢性咳嗽患者往往因咳嗽症状迁延不愈反复就诊于多家医院，多次/重复接受各种检查，服用甚至滥用各种止咳药物、抗菌药物，并由此引起各种药物不良反应，这不仅严重影响了患者的工作、学习及生活质量，而且给患者造成巨大的经济负担。
三、发病机制1. 外周机制：2. 中枢机制：四、临床特点难治性慢性咳嗽病程可达数年甚至数十年。
可发生于任何年龄，国内多见于中年人，男女比例相当，但欧美以老年女性为主。
病毒感染为难治性慢性咳嗽的最常见诱因。
主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽。
五、诊断难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，其诊断需要对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，主要根据患者的病史、实验室检查及经验性治疗来排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能考虑诊断难治性慢性咳嗽。
慢性咳嗽的病因诊断与难治性慢性咳嗽的诊断建议遵循以下原则（图1）1. 建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2～4周。
咳嗽的诊断和治疗指南PPT课件
Hale Waihona Puke 日本咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则：
2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：过敏！
● 抗菌药物治疗无效。 ● 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢 镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 ● 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一 般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口 服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。
前言
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用， 实施三年。
2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年 颁布。
不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因
CVA PNDs EB
1998 ACCP (美国)
+
+
-
2001咳嗽指南(日本)
+
+
+
2003咳嗽指南(日本)
+
+
+
2004ERS(欧洲)
++
需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （6）咳嗽敏感性检查 （7）其它
急性咳嗽的诊断与治疗
普通感冒 普通感冒的诊断标准：
临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、 鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或 不伴发热。
急性咳嗽的诊断与治疗
普通感冒的治疗原则
治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动
剂（支气管扩张剂）即可 孟鲁司特； 很少需要口服糖皮质激素治疗 治疗时间不少于6～8周
上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
鼻后滴流综合征（PNDs）： 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后
最新 咳嗽变异性哮喘的中医诊疗
2009
嗜酸细胞性支气管炎（EB）
胃食管反流性咳嗽（GERC）
咳嗽变异性哮喘（CVA）
中国咳嗽指南 上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）
2014
嗜酸细胞性支气管炎（EB）
胃食管反流性咳嗽（GERC）
慢性咳嗽病因频率分布（%）
中国高达33.3%的慢性咳嗽 由咳嗽变异性哮喘所致
35
33.3%
咳嗽的诊断与治疗指南（2014版）
诊断程序
2014版指南（变化） 1.可让患者先进行通气 功能+激发试验检查, 如气道高反应性阴性再 行诱导痰检查。 2.在诊断程序中亦将诊 断性治疗(经验治疗)作 为一个选择。
CVA的西医治疗
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂 （β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，必要时（很少） 可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于8周。 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，
30
25
20
15
10
5
0 咳嗽变异性哮喘 n=41
24.4%
n=123例次 慢性咳嗽定义为>8周
20.3%
22%
鼻炎/鼻窦炎 n=30
胃食管返流性咳嗽 n=25
其他 n=26
刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425
30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为 典型哮喘
前胡、地龙、蝉蜕、牛蒡子、五味子。
对于咳嗽气急明显者,可加乌梅、白芍以助五味子之力。 重者,可加罂粟壳,此药收敛太过,不宜久服,中病即止 （喉科六
味汤）
CVA的辨证论治
寒邪侵肺证： 主证：阵咳夜甚，鼻塞声重，痰少滑稀，恶风，畏寒怕冷，
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
慢性咳嗽诊治的几个问题
PNDs概念的变迁
2006年，美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽 指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时， 建议用“上气道咳嗽综合征”（UACS）替 代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊断 术语，并且对UACS的定义进行延伸和扩展。 在美国第2版咳嗽指南中，UACS的定义仍 然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上， 除了鼻炎、鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性 扁桃体炎等上气道疾病，甚至舌根部病变 都可能引起咳嗽。
气味容易诱发或加重咳嗽 季节性 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎
CVA的重要特征：夜间咳嗽
90
80
70
60
%
50 40
29
30
20
10
0 AC
87
27
23
25
EB
CVA
R/S
Caus e s
GERC
不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率
CVA诊断标准
慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者； 支气管激发试验阳性； 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳
PNDs概念的变迁
2009版指南定义的UACS同时包括了上述疾 病。 尽管引入了UACS诊断术语，但2009版 指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面 是考虑指南的连续性，另一方面是对于部 分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊 断名词比较形象易懂。
PNDs治 疗
第一代抗组胺剂+减充血剂
气道炎症
？？
PNDs临床表现
咳嗽、咳痰； 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、
咽痒不适； 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等； 讲话引发咳嗽； 通常发病前有上呼吸道感染病史。
PNDs病 因
季节性变应性鼻炎 常年性变应性鼻炎 常年性非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 过敏性真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎
慢性咳嗽的诊断和治疗
・继续医学教育・ 作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院呼吸科慢性咳嗽的诊断和治疗邓伟吾 咳嗽是常见呼吸道症状,因咳嗽症状而就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上。
通常根据咳嗽持续时间的长短而分为急性咳嗽(<3周)和慢性咳嗽(≥3周)。
亦有分为急性(<3周),亚急性(3～8周)和慢性(>8周)。
多种呼吸道和全身疾病可引起咳嗽。
急性咳嗽的病因包括急性上呼吸道感染、急性气管2支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、肺栓塞、充血性心力衰竭和误吸综合征等。
慢性咳嗽往往由各种基础疾病引起,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管癌、弥漫性间质性肺病、免疫性和血管炎性疾病等。
但有一部分初诊时未能得到明确诊断的患者,咳嗽长期持续,常规治疗无效,可能是由以往未了解或未重视的病因所引起,尤其是咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma ,CVA )、胃食道反流性疾病(gastro 2eos ophageal disease ,GERD )和鼻后滴综合征(postnasal dropsyndrome ,PNDS )、药物(ACEIs )诱导性咳嗽和心理性咳嗽等。
而以CV A 、GEDR 和PNDS 三者为最常见。
约24%～72%的慢性咳嗽具两种或多种病因,更造成诊断和治疗的困难[1]。
1 慢性咳嗽诊断流程[2,3]慢性咳嗽病因多种,临床表现多样,需要进行全面的鉴别诊断。
详细询问病史和常规检查(如胸部X 线检查)以得出初步临床诊断,据此进行经验性治疗。
如有明显疗效,则可提供诊断依据。
但为确诊,尤其初始治疗无效时,尚需根据病情,进行特殊器械或化验检查。
详细询问病史可得到重要的诊断线索和治疗方向。
例如长期吸烟,伴有咳嗽、咳痰,往往提示慢性阻塞性肺疾病。
而有服用治疗高血压的乙酰转氨酶抑制剂(ACEI )类药物,如卡托普利,贝那普利等,服药后数小时至数月后出现刺激性干咳,并有咽喉部和胸骨后刺激和瘙痒感,则明确提示为药物诱导性咳嗽。
慢性咳嗽的诊治
很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管 炎。
支气管结核
中国咳嗽诊断与治疗指南2009版首次将支气管结核列入
首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳
性。
X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁
增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。
CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏
全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗
慢性咳嗽的经验治疗
基层、社区医院的技术设备有限 患者经济条件有限或不愿意检查
推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方 制剂进行经验治疗。 如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这 些制剂对UCAS、AC）、感染后咳嗽 （PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑 CVA时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂 治疗。 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时 应避免滥用抗生素。
中国咳嗽指南2009
咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气
管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于6～8周。
中国咳嗽指南2009
上气道咳嗽综合征（UACS）的诊断
鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史
嗜酸细胞性支气管炎（EB）的治疗
通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每
次250～500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每
天2次，持续应用4周以上。
推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松
口服每天10～20 mg，持续3～5 d。
胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准
诊断标准：
中国咳嗽指南2009
如何理解和灵活应用咳嗽诊治指南
• 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织 一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学 调查（evidence-based）
• 慢性咳嗽病因的关联性研究
EB
Eosinophilia Cough
CVA
Eosinophilia Cough BHR
Classic Asthma
Eosinophilia Cough BHR wheeze
Three common causes of chronic cough in Japan • CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6% • AC: 35.8% • SBS: 25.5%
.
慢性咳嗽的主要病因构成
50
日 本
可能 确定 可能+确定
慢性咳嗽的主要病因构成
50
可能 确定 可能+确定
日 本
40
30
20
10
0
AC
CVA
SBS
BA
GER
双病因
其它
未知
Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.
慢性咳嗽的主要病因构成
广州呼吸疾病研究所专科门诊
n=86
30 27.9 25.6
％
20 15.1 12 10 7 10.5
慢性咳嗽误诊误治严重！ 慢性咳嗽误诊误治严重！
• 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” • 重复不必要的各种检查（影像学） 重复不必要的各种检查（影像学） • 大量抗菌药物使用
重视慢性咳嗽的病因诊断
• 病因的构成研究 • 病因的关联性研究 • 病因的多元性研究
“咳”不容缓,一起来学习慢性咳嗽的中西医诊疗
“咳”不容缓 ,一起来学习慢性咳嗽的中西医诊疗慢性咳嗽属于肺部系统常见的疾病，由于慢性咳嗽的致病因素比较多，医生需要认真地研究诊断方法，以发现致病因素，进而对患者进行有效的治疗。
随着社会发展，医疗发展水平不断地提高，在慢性咳嗽诊疗方面取得了一定的研究成果。
中医与西医在慢性咳嗽诊疗方面均有建树，为此要认真地研究中医、西医慢性咳嗽诊疗工作。
1慢性咳嗽的定义当前认为咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。
也就是说，患者咳嗽时间持续的时间比较长。
患者需要及时就诊治疗病症，避免病症的扩大化。
2慢性咳嗽的病因2.1各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽当鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻吼和咽喉等部位时，就容易诱发人产生咳嗽。
随着社会经济发展，我国大气污染程度加深。
在这种情况下，更容易导致人们的鼻、咽、喉部产生疾病，进而增加咳嗽患病几率。
2.2胃食管反流性咳嗽在胃酸和其他胃内容物反流进入食管的情况下，人体就会受到刺激，进而发生咳嗽症状。
通常情况下，患者多在白天发生咳嗽，在刺激物的影响下，患者的胃部容易出现灼烧的感觉。
2.3“哮喘”引起咳嗽-咳嗽变异性哮喘（CVA）随着咳嗽时间的延长，患者的病症将会扩大化。
从最初简单的咳嗽除变为“哮喘”。
一般而言，在咳嗽超过两个月后，就容易发生“哮喘”。
在患有“哮喘”时，患者会经常性咳嗽。
夜间，患者咳嗽的症状将会加重。
2.4嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）引起咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，在患有嗜酸粒细胞性支气管炎时，同样会导致患者咳嗽。
患者主要以干咳为主，其在白天与夜间都会咳嗽。
在患有嗜酸粒细胞性支气管炎时，有的患者对周围的环境比较敏感，比如，灰尘、冷空气等都容易加重其病情。
3中医治疗慢性咳嗽方法3.1疏风清热、润燥止咳法慢性咳嗽患者的咳嗽频率高，咳嗽次数多。
其以干咳为主，咳嗽痰量少。
患者除了出现咳嗽症状，还会出现胸闷的症状。
另外，患者容易口干，希望多喝水以缓解口干。
慢性咳嗽诊治指南
病例三：胃食管反流病导致的慢性咳嗽
胃食管反流病是慢性
•·
咳嗽的常见原因之一
，容易被忽视。
症状表现：咳嗽、反 酸、胸骨后疼痛等胃 食管反流病的典型症 状，尤其在饱食后或 卧床时加剧。
诊断方法：通过胃食 管反流病的特异性检 查，如食管pH监测、 胃镜检查等来确定诊 断。
治疗方案：治疗胃食 管反流病是缓解慢性 咳嗽的关键，包括生 活方式的调整（如饮 食、体位等）、药物 治疗（如抑酸剂、胃 肠动力药）等。
体格检查
呼吸系统检查
检查患者的呼吸频率、呼吸深度 、呼吸音等，以评估呼吸系统整 体状况。
胸部查体
观察患者胸部的外形、呼吸运动 等，以发现可能存在的胸部疾病 。
辅助检查
肺功能检查
01
通过检查患者的肺活量、呼气流量等指标，评估肺部功能状态
。
胸部X线或CT检查
02
可发现肺部结构异常、病变等，为慢性咳嗽的诊断提供重要依
咳嗽症状的对症治疗
镇咳药
如中枢性镇咳药，适用于 剧烈干咳患者。
祛痰药
对于咳嗽伴有咳痰的患者 ，可采用祛痰药促进痰液 排出。
支气管扩张剂
对于支气管痉挛引起的咳 嗽，可使用支气管扩张剂 缓解症状。
心理干预与行为治疗
心理疏导
对于因焦虑、紧张等心理因素加重咳 嗽的患者，需进行心理疏导。
行为治疗
引导患者纠正不良生活习惯，如戒烟 、避免接触过敏原等。
慢性咳嗽的影响
生活质量下降
长期咳嗽会影响患者的日常生活 和工作，导致疲劳、失眠、焦虑
等问题，从而降低生活质量。
社交障碍
慢性咳嗽患者在与他人交往时， 可能因咳嗽症状而产生自卑、尴
尬等心理，影响社交活动。
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广州呼研所的的研究结果提示：
进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 55%GERC患者伴随有反流相关症状
24h食管PH值监测
诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%
Irwins, Am Rev Respir Dis 1990
同步记录胃酸反流与咳嗽事件
明确反流与咳嗽的关系
定 义:一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其 唯一临床表现，无明显喘息、气促等 症状，但具有气道高反应性
42
临床表现
• 刺激性干咳
• 夜间咳嗽 • 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱 发或加重咳嗽 • 季节性（北方地区） • 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎
43
CVA的重要特征：夜间咳嗽
87 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2
3 4 5
2次以上短暂咳嗽
频繁咳嗽，但不影响日常活动 频繁咳嗽，影响日常活动 严重咳嗽，不能进行日常活动
因咳嗽导致醒觉1次或早醒
因咳嗽导致夜间频繁醒觉 夜间大部分时间咳嗽 严重咳嗽不能入睡
10
自我划线法
• 以分为刻度的10分线，10为最严重 的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线
11
咳嗽敏感性监测
咳嗽激发试验
慢性咳嗽的诊断和 处理程序
中日友好医院呼吸内科 林江涛
咳嗽的分类
根据病程
急性：<3周 亚急性：3-8周 慢性：>8周
2
急性咳嗽
• 普通感冒
• 急性气管支气管炎
• 急性鼻炎/鼻窦炎
• 变应性鼻炎
• 慢性支气管炎急性加重
3
亚急性咳嗽
感染后咳嗽 • 上呼吸道感染后出现的咳嗽 • 抗菌药物治疗无效 • 部分病人可伴有气道高反应性 • 机制
病程
白天咳嗽为主 夜间咳嗽为主
61（3-360） 26（2-480）
全日咳嗽
进食相关咳嗽 异味诱发咳嗽
5（25%）
13（65%） 16
6（26%）
2（9%） 18
反流相关症状
11（55%）
8（34%）
广州呼研所
GERC患者的临床特征
Irwins等观察75%GERC缺乏反流症状
Am J Gastroenterol 1999
胃食管反流性咳嗽
定 义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致机体出现症状或并发症。如果以咳 嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。
48
临床表现
• 典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷 • 咳嗽也可以是其唯一的临床表现 • 咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有 夜间症状
49
胃食道反流性咳嗽的发生机制
• ACEI所致咳嗽
• 变应性咳嗽
16
理解慢性咳嗽的主要病因
50 41 40 30 24
美
国
n=102
％
21 14
20 10 0 PNDS Asthma GERC
Others
17
Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.
理解慢性咳嗽的主要病因
• 普通感冒 • 副鼻窦炎
33
诊断标准
• 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后 较少因咳嗽而醒来 • 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感 • 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史 • 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 • 鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚>6mm、气液 平面或窦腔模糊不清或有液平 • 针对性治疗咳嗽缓解
辣椒素作为刺激物 引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2 引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5 C5作为咳嗽的阈值，正常健康人
≥62.5μmol/L
12
咳嗽频率监测
• 记录每日咳嗽总次数、时相、特征 • 监测方法复杂，影响因素多，尚未普 遍应用于临床
13
慢性咳嗽误诊误治严重！
通常诊为“慢性支气管炎”，反 复各种检查，大量抗菌药物使用
– 抗菌药物 3W – 抗组胺剂+减充血剂 3W – 鼻用减充血剂<1W – 鼻吸入糖皮质激素 3W – 穿刺引流，外科手术
40
是PNDS，还是UACS？
•
•
国外学者提出由上呼吸道因素引起的咳嗽采用 “上呼吸道咳嗽综合征(UACS)” 一词表达
我国指南则仍旧采用 “鼻后滴流综合征PNDS”
41
咳嗽变异型哮喘 （cough-variant asthma,CVA）
气道炎症
？
？
临床表现
• 咳嗽、咳痰
• 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁 清喉、咽痒不适 • 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等
• 通常发病前有上呼吸道感染病史
31
诊断
• 病因 • 诊断标准
32
病因
• 季节性过敏性鼻炎
• 常年性过敏性鼻炎 • 常年性非过敏性鼻炎
• 血管舒缩性鼻炎
• 感染后鼻炎
• 真菌性鼻炎
34
鼻后滴流现象
喉咽部呈鹅卵石样观
37
PNDs概念的变迁
• 50%患者无鼻后滴流感
• 70%患者无鹅卵石样外观
• 与慢性咽炎交叉
• 诊断标准较复杂
PNDs
鼻炎/鼻窦炎
38
治疗
• 第一代抗组胺剂+减充血剂
– 非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案 – 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴 流综合症具有良好治疗的效果
%
29
27
23
25
AC
EB
CVA
R/S
GERCΒιβλιοθήκη Causes不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率
诊断标准
• 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 • 支气管激发试验阳性 • 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳 性或PEF日间变异率>20% • 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效
• 排除其他原因所致的慢性咳嗽
胃镜检查：GERC 75%阴性
不能确定反流与咳嗽的关系
57
诊断
Demeester总评分
• 24h食管PH<4的次数 • 反流时间>5min的次数 • 最长返流时间 • 总、立、卧位食管PH<4时间占监测时 间的百分比
58
反流与咳嗽症状相关概率
• 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶 心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返 流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反
28
鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ）
定 义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和
喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流
入声门或气管导致咳嗽
29
PNDs所致咳嗽的机制
迷走神 经反射 分泌物
PNDs
分泌物后滴
刺激咳嗽 感受器
咳嗽
50%
气道粘 膜损伤 无分泌物后滴
流时相、次数与咳嗽的关系。
59
诊断标准
• 慢性咳嗽，以日间咳嗽为主
• 24小时食管PH监测Demeester积分 ≥14.72（国人12.70) • 反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75% • 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病 • 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失
%
25.6 19.5 15.8 13.4
EB
AC ILD
3
2 2
3.7
2.4 2.4
病因不明
*慢性咳嗽定义为>8周
6
7.3
中日友好医院
21
病因
CVA PNDS PIC
例数
29 28 23
%
23.2 22.4 18.4
GER
ACEI
16
15
12.8
12.0
EB
病因不明
*慢性咳嗽定义为>3周
3
11
2.4
53
User def. Sleep Meal Heartburn Artifact pH 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0
15:30
17:00 ch # 1 (pH)
18:00
19:00
20:00 ch # 2 (pH)
21:00
22:00
23:00
0:00
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:30
GERC食道pH值监测结果
食管pH值监测的问题
依从性 检查费用较高 不能诊断非酸性反流
56
其它检查
食道钡餐检查： GERC 60%阴性
诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔
疝和食管狭窄
食管pH值监测阴性患者
• 无喘息和呼吸困难
26
诊断
• 慢性咳嗽 • X线胸片正常 • 肺通气功能正常 • PEF日间变异率正常 • 气道反应性正常 • 诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%
• 排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病
• 口服或吸入糖皮质激素治疗有效
27
治疗
• 糖皮质激素
– 吸入 250-500μg/d >4w
>1w – 口服 强的松10-20mg/d
24
嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis，EB）
定 义:1989年Gibson首先提出，约占慢性 咳嗽的10~22% • 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘 性支气管炎
25