口腔颌面外科颞下颌关节疾病整理笔记完整版

如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开 运动，则出现关节绞锁（locking）症状。
（2）疼痛：
主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛。
如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。
（3）关节弹响和杂音：
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）
诊断和鉴别诊断：
1.肿瘤
颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，
而误诊为颞下颌关Байду номын сангаас紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早
期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状
颞下颌关节疾病
颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。
主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。 其解剖结构既稳定又灵活
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）
颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。
颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。
颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。
其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央部分外，均有动脉供养。
淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。
分型：
1、关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区
主诉——疼痛、弹响
2、骨关节病——开口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音
主诉——疼痛、弹响
3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病
颞下颌关节：
颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性。在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情等有关的各种重要活动。
如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。
治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动
4、骨关节病类
X线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性改变
病理实质——退行性骨关节病
症状——以上都出现+关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。
突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性
肿瘤。⑥鼻咽癌等。
2.颞下颌关节炎
（1）急性化脓性颞下颌关节炎 关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下
对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。
（2）类风湿性颞下颌关节炎 常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢
小关节最常受累，晚期可发生关节强直。
翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，一般关节本身无压痛，不出现弹响，开口时偏向患侧
翼外肌痉挛
解除肌痉挛
1、理疗
2、封闭疗法
3、中药局部热敷
4、其他推拿、按摩、局部热敷
咀嚼肌群
痉挛
严重开口受限，开口度仅在，开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音，不少患者伴头痛，病期长，数周、数月至一年。
中线偏向健侧，健侧后牙呈反 。
因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者 中线偏向患侧（单侧骨折）或前牙开 状态（双侧骨折）。髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。
治疗：
下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位
前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。
（1）复位
复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治疗。手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。如果
3、关节区有压痛，
4、X线（薛氏位）见关节后间隙变窄，前间隙变宽，
5、造影片可证实关节盘移位
6、常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎
关节保护措施，复位合板
必要时行开放性关节盘复位术
不可复性
关节盘
前移位
机制同上
开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，
1、典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，
2、进而弹响消失，开口受限，
3、开口时下颌偏向患侧
4、关节区疼痛
5、症状类似翼外肌痉挛，但测被动开口度时，开口度不能增大
6、X线—关节前间隙增宽，
7、造影片可证实为不可复性关节盘前移位
2%普鲁卡因2ml关节内注射+手法复位
复位后变成可复性~，然后按可复性~治疗。
关节囊扩张伴
关节盘
附着松弛
主诉——弹响
临床表现：
复发性脱位可以是单侧，亦可为双侧。在大笑、打哈欠、进食等大开口时，病人突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合。其临床表现与急性前脱位相同。有时几月发作1次，有时1月发作几次。顽固性、复发性脱位病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至1天数次。
治疗：
方法很多：作颌间固定，限制关节活动；关节囊内注射硬化剂，使关节囊产生纤维化；关节囊缩短术；翼外肌分离术和关节盘摘除术等。
疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。
6.癔病性牙关紧闭
癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。
此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有
精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示
（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。
正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。本病常见的异常声音有：
①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位
②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音；
——关节盘穿孔、破裂、移位
③磨擦音，在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的磨擦音。
——骨关节病、软骨面粗糙
（4）此外，还常伴有许多其它症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等。
翼外肌功能亢进发展所致。（开口型）
关节结构松弛，开口度过大，有半脱位，有的甚至为复发性关节脱位
由于开口过大，常伴慢性关节滑膜炎，
造影片可证实关节囊扩张，关节盘附着松脱
同硬化剂5%鱼肝油酸钠关节腔内注射，在注射前用2%利多卡因1ml行关节囊内注射
口颌功能锻炼方法：
患者坐正坐直，两眼平视前方，先做吞咽动作，使咬合处于接触状态，用力
持续紧咬10s后放松，再做张闭口运动10次，反复3-4个循环为1次锻炼，每日3-4次，张闭口同时颏点保持在中线，张口度限制在35-40mm内。
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）
临床分类、分型和治疗要点：
3、炎性疾病类
本病主要症状和翼外肌痉挛相似，
唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。
3.耳源性疾病
外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳
科检查不难鉴别。
4.颈椎病
可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀
嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。
X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。
5.茎突过长症
除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区
前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。
根据脱位的性质分为：
急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位
（一）急性前脱位——临床最常见的颞下颌关节脱位
病因：
①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；
②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；
③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、
食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动
或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊
松弛，可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发
颞下颌关节紊乱病。
临床表现：——可为单侧，或双侧
5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及
咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种
手术治疗。
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）
临床分类、分型和治疗要点：
1、咀嚼肌紊乱疾病类
临床特征
治疗要点
翼外肌
功能亢进
病因：
复发性脱位，在临床上不常见。因为反复发作，有的甚至一天内频频出现脱位，所以给病人带来的痛苦甚大。复发性脱位常发生在急性前脱位后未予适当治疗，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，结果关节韧带、关节囊松弛。其次长期翼外肌功能亢进，髁状突运动过度，使关节韧带和关节囊松脱。慢性消耗性疾病，尤其是老年人肌张力失常、韧带松弛，常常发生顽固性、复发性脱位。
开口轻度受限，用力可回到正常范围，但引起疼痛
可复用镇静剂，理疗，封闭治疗
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）
临床分类、分型和治疗要点：
二、关节结构紊乱疾病类
临床特征
治疗要点
可复性
关节盘
前移位
1、开口初期有弹响，关节盘前移。
2、开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线，
3、免疫因素
4、关节负荷过重
5、关节解剖因素
6、其他因素