重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理

二、消化吸收不良
3.肠的淋巴和血液循环障碍
（1）淋巴发育不良、淋巴管阻塞性病变 淋巴循环障 碍，导致脂肪吸收不良，可见于小肠淋巴管扩张症、小肠 淋巴瘤
（2）肠粘膜缺血、瘀血 肠粘膜血供减少，造成吸收 障碍，如充血性心力衰竭、肝硬化晚期
三、胃肠道屏障功能障碍
肠道屏障由机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障组 成
急性胃肠损伤常见临床特点
2.腹腔内高压（IAH） 指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。
当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg， 同样需考虑IAH。
急性胃肠损伤常见临床特点
3. 腹 腔 间 隔 室 综 合 症 (abdominal compartment syndrome, ACS)
急性胃肠损伤的定义和分级 二、AGI严重程度分级
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
急性胃肠损伤的定义和分级
AGI I级 有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、
急性胃肠损伤常见临床特点
7.下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）
指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症 状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时 需排除机械性肠梗阻。
在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不 适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达 上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大 多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化 道麻痹。
6.胃肠道出血
指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内 容物或粪便等标本隐血试验证实。
大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性 的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者可见明显出 血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发 生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。
急性胃肠损伤常见临床特点
8.肠管扩张
当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲 肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。
肠管扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可 见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻 或Ogilvies综合症，被用于描述急性重症结肠扩张。
急性胃肠损伤常见临床特点
1.喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI)
喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、 腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通 用名词。
急性胃肠损伤常见临床特点
FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状 或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的 能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床 原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因 暂停肠内营养，不认为发生FI。
一、 胃肠动力障碍
（一）肌源性因素
各种病因引起胃肠壁平滑肌及其周围细胞的 结构和功能异常均可导致胃肠动力障碍。主要是 胃肠道动力减弱，表现为胃肠道内容物排空障碍。
一、 胃肠动力障碍
平滑肌变性、凋亡、 坏死
纤维组织增生、淀粉 样变性、水肿、炎症
细胞浸润
平滑肌细胞间的细胞 连接破坏
平滑肌细胞的排列紊 乱
疫；营养作用 灭活病原微生物；润滑作用以保
护肠粘膜免受物理化学损伤
免疫屏障 肠相关淋巴组织及肠粘膜表面的主 对粘膜表面的抗原具有摄取、处
要体液免疫成分—分泌型免疫球蛋
理、呈递作用
白（sIgA）
三、胃肠道屏障功能障碍
（一）机械屏障功能障碍
1．非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症
2．感染性炎症：长期幽门螺杆菌感染、细菌毒素、病毒 感染
急性胃肠损伤的定义和分级
一、定义
2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功 能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。 对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI） 是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。 本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一 部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、 腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
有改善。
临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后， 喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。
急性胃肠损伤的定义和分级
举例：
持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、 肠 道 扩 张 出 现 或 恶 化 、 IAH 进 展 至 Ⅱ 级 (IAP 1520mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 。喂 养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。
急性胃肠损伤的定义和分级
举例：
胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、 腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、 胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内 营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
急性胃肠损伤的定义和分级
AGI III级 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没
急性胃肠损伤的定义和分级
AGI IV级
AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生 命危险。
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。
举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、结肠
假性梗阻（Ogilvies 综合征）、需要积极减压的腹腔间隔 室综合症 (ACS) 。
急性胃肠损伤常见临床特点
胃肠道易受损的基础
1.胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官 长度最长 面积最大 体内最大的“贮菌库”
2.胃肠道黏膜对缺血、缺氧耐受性差 （1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感 （2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、 脑等重要器官的灌注和氧供，会发生“选择性的血管收 缩”，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一
休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。 举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠 动力减弱。
急性胃肠损伤的定义和分级
AGI II级
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机 体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般 状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上， 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此 时亦认为发生AGIⅡ级。
9.呕吐
任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量 的多少。
呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的 胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在 无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别 是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进 行评估。
急性胃肠损伤常见临床特点
二、消化吸收不良
（一）物理和化学处理食物过程异常导致消化障碍 1.唾液分泌减少 2.胃分泌液改变 3.胰腺功能障碍 胰液分泌减少，引起脂肪和蛋白
质等多种物质的肠腔内消化发生障碍，可导致脂肪泻和肉 质泻。
4.肠内胆盐缺乏 胆盐：是胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的钠盐或钾盐。 胆盐减少主要影响脂溶性物质的消化和吸收。
指 IAP 持 续 增 高 ， 6 小 时 内 至 少 两 次 IAP 测 量 均 超 过 20mmHg，并出现新的器官功能障碍。
急性胃肠损伤常见临床特点
4.胃潴留
单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴 留。
暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没 有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时， 需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200-500ml 时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科 学依据，欧洲危重病学会腹部疾病工作组仍将24小时 残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，
三、胃肠道屏障功能障碍 （四）免疫屏障功能障碍
1. 肠道免疫 相关性疾病 使肠碍
各种原因引起的胃肠粘膜细胞数量减少和功能低下，使 胃液、肠液、黏液和抗体分泌减少，导致消化吸收和防御 功能障碍。
（二）内分泌功能障碍
胃肠的内分泌激素主要是肽类激素，其对消化系统的内外 分泌、胃肠动力、消化吸收、免疫、炎症等具有显著的调 节作用。
5.寡糖酶缺乏症 普遍性寡糖酶缺乏、低乳糖酶
二、消化吸收不良
（二）消化道的结构和功能异常导致吸收障碍 1.小肠吸收面的结构功能破坏 （1）手术切除 小肠切除术后、胃结肠瘘等可导致吸 收面积减少，从而影响吸收功能 （2）肠粘膜病变 导致肠粘膜细胞功能下降或有效面积 减少而影响吸收功能 2.小肠运动障碍 （1）运动过快 （2）运动过慢
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理
目录 CONTENTS
01
胃肠道的生理功能
02
胃肠道易受损的基础
03
胃肠功能障碍病理生理表现
04
急性胃肠损伤的定义和分级
05
急性胃肠损伤常见临床特点
06
急性胃肠损伤的处理
07
中医药在治疗胃肠功能障碍中的应用
胃肠道的生理功能
正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化 吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和 免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生 物相互作用是足够功能的先决条件。
许多激素可影响胃肠运动 胃肠运动增强：胃泌素、胃动素和神经加压素等分泌增多 胃肠运动减弱：促胰液素、抑胃肽、胆囊收缩素、生长抑素、
血管活性肠肽等分泌增多
一、 胃肠动力障碍
（四）机械因素
胃肠道内固形物、肿瘤、液体、气体增多或减少等通过胃 肠道神经反射影响胃肠道动力。