等级医院评审手册(影像科)
三级医院评审影像科任务分解
三级医院评审影像科任务分解
诊断组
17.1.3专业分组
17.1.4紧急意外抢救预案、培训记录
呼救与支援机制与流程
抢救记录
17.2.3成立图像质量评价小组（有评价结果、改进措施记录等）
17.2.1规章制度，工作规范，技术流程，（改进、完善、修订）
17.3.2报告书写规范，监管记录本
17.3.3逐级审核制度流程，监管记录本
17.3.4重点病例随访与反馈制度
读片记录本，签到记录，监管记录本
17.4.3放射诊疗安全检查小组，有检查记录本
176.1成立质量控制小组，建记录本
17.6.2质量控制相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程、培训制度
17.6.3质量控制安全指标，差错防范措施
质量管理活动记录本
17.6.4读片制度、院外会诊制度
共11个本，
技术组
17.1.1 床边检查记录本（服务时限）
17.1.2影像设备更新计划和流程
PACS运行记录本
17.2.2设备运行校正、维护记录
17.4.1设备定期检测制度，受检者防护制度、措施
安全检查记录本
17.4.4放射事件应急预案，事件记录本
17.4.5个人剂量管理记录本
17.5.1辐射警告标志，标志含义，检查记录本17.5.2防护器材使用记录本
17.5.3防护器材使用方法，培训记录
17.5.4辐射损伤预案及记录本
17.6.4照片保管及随访制度
共10个本。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
等级医院评审应知应会手册
目录第一章员工如何应对检查第二章全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理二、患者安全目三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理（二）停电应急处理（三）氧气故障应急处理（四）停水应急处理（五）信息系统故障应急处理（六）大规模伤员应急处理流程图四、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项（二）医务科重要事项（三）医院感染管理科重要事项（四）护理部重要事项（五）医保办重要事项（六）门诊办公室重要事项（七）科教科重要事项（八）设备科重要事项五、模拟检查重要事项第三章医院公开项目附件一：重要电话号码附件二：节选常见危急值第一章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。
三级医院评审放射影像科医学影像质量评价细则
医学影像质量评价细则第一部分医学影像科管理规范（100分）扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由查看《放射诊疗许可证》，《医1.贯彻落实各项法律法规，（一）疗机构执业许可证》，抽查医务依法取得相关许可，严格按人员了解相关法律、法规的情况照放射诊疗科目执业，各项依10 和落实情况等，不了解或不落实，服务项目符合国家法律法规扣2分。
根据执业范围核对开展及规章。
法影像学检查项目情况。
一项不符者扣2分。
执检查科室制定的各项管理制度，业每缺一项扣2分；抽查3项制度，2.根据国家有关规定和本院检查科室人员对相关制度的了解相关规章制度，建立健全各10 （20分）与执行情况。
不了解或执行有缺项各项规章制度。
陷，扣1分 1.人员准入符合相应的条抽查从事医学影像工作的相关人件，各级人员职责明确。
应员资格证件，每发现1名资格条 10 在本人所具有的资质范围内件不达标者，扣2分。
每发现1（二）执业，不得超范围。
名超范围执业，扣2分岗位 2.根据不同岗位的职责，专检查岗位职责，缺一项岗位职责业人员必须具备相应的执业职 10 扣2分。
检查上岗人员恪守情况，资质和上岗位。
每台设备至岗位职责不到位扣2分。
少有两名医师、技师。
责（25分） 3. 有质量管理组织、制度及现场检查有关人员、质控设备，基本的质控设备，至少有一 5 查阅相关质控材料等。
每发现1 名专职或兼职质量管理人处不符合要求扣2分。
员。
1扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由 1. 提供24小时急诊影像检查服务，包括急诊床边摄影，现场查看急诊X线摄影及CT检查急诊X线摄影及CT检查30（三）10 记录，无记录的扣4分；不能提分钟出诊断报告。
供24小时急诊检查服务不得分。
诊疗管理 2. 建立科室危重病抢救应（20分）急预案；配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人现场检查相关物品、资料；考核员能够熟练使用；具有对比10 医师护士各1名。
每发现1处不剂过敏反应的处理能力及对附和要求扣2分意外危重病基本应急抢救的能力；使用对比剂前要签署知情同意书现场抽查20份诊断报告，阳性率3.大型设备检查阳性率：CT、 10 每小于规定的5个百分点，扣2 MRI、大型X线机≥70% 分（四）有设备保养、检修合格记录。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。
1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【B】符合'C',并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位。
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
1.病房床位设置与床单元配备。
【A】符合'B',并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
二甲等级评审医务科相关条款
（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
A 同 B1
2 个。
1.1.4.1
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任 制管理，有计划和具体实施方案。
C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求 的文件、年度下派单位、人员名单
2.有专门部门和人员负责基层医院支援 C3 医院对口支援情况总结 协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持 计划并组织实施，选择 2～3 个重点，实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
评审标准
评价要点
支撑材料准备
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。
1.3.1.1
【C】
C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计 划、方案
将对口支援基层 医疗机构（以下 简称基层医院） 工作纳入院长目 标责任制与医院 年度工作计划， 有实施方案，专 人负责。
主控：医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。
【B】符合“C”，并
1.2.3.1
将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。
定期征求参加培训的住院医师对住院医 师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住 院医师规范化培训的管理。
乡镇医院等级评审应知应会手册
乡镇医院等级评审应知应会手册1、乡镇卫生院评价的原则是什么？答：（1）坚持“以评促建、以评促改、规范发展、持续提升”的原则；（2）坚持基本医疗服务和公共卫生服务相结合的原则（3）坚持先达标再评价的原则；（4）坚持周期性评价和日常监测相结合的原则。
2、乡镇卫生院评价的主题是什么？答：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
3、乡镇卫生院评价的目的是什么？答：通过卫生院评价，加强农村医疗卫生服务体系建设，提高乡镇卫生院的标准化建设和规范化管理水平，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复、计划生育等综合服务功能。
4、乡镇卫生院评价周期为几年？答：乡镇卫生院每个评价周期为四年。
5、评价的主要方法有哪些？答：听取汇报、现场检查、查阅资料、技术考核、追踪法等方法。
6、乡镇卫生院评价指标表达方式：答：标准条款将采用A、B、C、D、E五档表达方式，A表示优秀，B表示良好，C 表示合格，D表示不合格，E表示不适用（是指卫生健康部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
7、递交乡镇卫生院评价申请表前，卫生院需要经过多长时间的自查自评工作？答：应当开展不少于6个月的自评工作。
8、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？答：PDCA循环管理方法（也称戴明环）。
PDCA的中文含义为：计划（Plan）－一实施（Do）一检查（ Check）ー一行动（Act），实现持续改进。
常用的质量管理工具有：系统追踪法、鱼骨图、趋势图、质控图等。
9、患者安全（6条）3.1.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）3.3.3.1有手术安全核査与手术风险评估制度与流程。
(2020年编辑)等级医院评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)第五章全院员工要重点记忆的内容 (9)一、医院文化与医院管理 (9)二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理 (24)（三）氧气故障应急处理 (25)（四）停水应急处理 (25)（五）信息系统故障应急处理 (26)（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)四、各部门重点内容 (28)（一）质量管理办公室重要事项 (28)（二）医务科重要事项 (29)（三）医院感染管理科重要事项 (39)（四）护理部重要事项 (47)（五）医保办重要事项 (52)（六）门诊办公室重要事项 (53)（七）科教科重要事项 (57)（八）设备科重要事项 (65)五、模拟检查重要事项 (67)第六章医院公开项目 (71)附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值 (75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
等级医院评审迎评手册(检验版)
医院迎评手册（检验版）二医院等级评审准备工作要点（一）、医院管理准备工作要点要点一：（4）医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，要点二：（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
要点三：要点四：（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。
要点五：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。
（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。
（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。
（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。
（二）、医务准备工作要点(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。
(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。
要点二、组织管理：医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专(兼)职人员负责。
(一)医疗质量管理1、建立健全院、科室质控小组、个人三级质控体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。
二甲医院评审医学影像部分
《医学影像质量管理评审》 评价方法与评分细则
3.3.2.1.2（2分）
评价方法
查阅本年度人事档案
医、技、护配备与医院规 模和任务不相符
科主任不具备主治医师以 上专业技术任职资格
每类扣1分
2024/2/25
扣0.5分
科室人员资质不合格
每人扣0.2分
11
《医学影像质量管理评审》 迎评建议
1. 科室配备的医师、技术人员和护士与医 院规模和任务相符,能满足工作需要。
3.3.2.1.1 解读
*
8
《医学影像质量管理评审》 迎评建议
完善科室排班表（24小时排班） 提供24小时服务记录 在正常工作时间之外有急诊检查记录
3.3.2.1.1 解读
《医学影像质量管理评审》 细则解读
医院规模和任务
人数 专业
2024/2/25
医疗 技术人员
职称 资质
3.3.2.1.2 解读 10
制度
技术操作 规范
3.3.2.2.1
开展 质量控制
落实 岗位职责
2024/2/25
3.3.2.2.1 解读
20
《医学影像质量管理评审》 评价方法与评分细则
3.3.2.2.1 （2分）
评价方法
查阅相关资料
访谈1名员工
无规章制度和技术 操作规范
员工不知晓本岗 位职责
2024/2/25
不得分
扣1分
无质量控制 记录
• 定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月 一次，并有记录，主持人应为科主任或主治 以上医师。参加人员为影像科医师。
3.3.2.3.2解读
《医学影像质量管理评审》 指 标介 绍
3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊
放射科(医学影像科)三级医院评审台账目录
放射科三级医院评审目录放射科档案建设目录一级编码A 科室管理二级编码主要内容备注A-1依法执业1.医师资格证书复印件2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）3.护士资格证书和执业证书复印件4.放射防护培训合格证5.放射工作人员证A-2职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结A-3人力资源管理1.科室人员基本情况2.排班表（CT、普放）（2011年）A-4装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划4.大型医疗设备操作规程5.仪器设备使用和管理制度6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）7.放射诊疗场所和设备放射检测记录8.CT、MRI校正和维护记录9.大型医疗设备维修检查记录（2011年）10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年）、B 为部队服务B-1为部队服务管理规定特殊检查优先制度C 制度规章C-1法律法规1.法律法规汇编2.放射诊疗管理规定3.放射工作人员职业健康监护技术规范4.外周血管介入诊疗技术管理规范C-2 医务规章医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下发C-3科室行政管理制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度C-4医疗管理制度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科医疗差错登记制度放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射源安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度C-5放疗室专科制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养模拟定位机操作规程模拟机室工作制度缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度（）C-6介入室专科制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度C-7 PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程PET图像质量标准张帆C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）C-10 学习记录院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本政治学习笔记业务学习笔记D 医疗工作D 医疗工作D-1医疗质量1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%）3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
等级医院评审临床组检查方法
(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。
(三)五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试( 1 小时)，考试结束后查病案室；(二)第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；(三)第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；(四)第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；(五) 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 项、其中核心项目1第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2 项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1第十节、患者参预医疗安全2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选) 11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选) 14 项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、其中核心项目 2 共266 个项目，其中核心条款21 项。
《等级医院评审教战手册》十问十答
《等级医院评审教战手册》十问十答1. 等级医院评审的周期？评审的重点？评审结果表达方式分几种？达到C、B、A的要求？P1-2答：评审4年一次；评审重点是质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心；评审结果表达为A、B、C、D、E五档，A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用2．医院文化有哪些？（职业精神、愿景、宗旨、管理理念）P3 答：职业精神：仁爱、精湛、敬业、奉献；愿景：创建国内一流省级强院；宗旨：救死扶伤、呵护生命；管理理念：按规矩办事，谁的是谁办好，不许找借口，提高执行力。
3．不良事件上报的形式有哪几种？P10答：网络报告、书面报告、电话报告三种形式。
可实名也可匿名举报。
4．医院功能任务？P83答：我院是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的大型综合性三级甲等医院。
5．我院职工积极参与医院管理的途径有哪些？P84答：内部信息网“金点子”留言簿；内部投诉电话85988900；设7个意见建议箱；院务公开监督热线电话85988330；每月一次行政和政工查房；每年一次职工代表大会；行政管理例会、政工管理例会、科主任例会、护士长例会等各种会议形式。
6．什么是“三重一大”？“三重一大”信息获取的渠道是什么？P87答：“三重一大”，即重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
获取渠道有院务公开栏、内部信息网、权力运行网、院周会等。
7．院务公开的内容和方式？P96答：院务公开内容：对社会公开情况、对服务对象公开情况和内部职工公开情况。
(1)对社会及患者公开情况，包括医院的基本情}兑，服务信息（服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等）：行业作风建设情况、患者就医须知；各种服务收费项日、标准等收费信息；医疗机构的药品、仪器设备检查以及诊疗价格：医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式等。
(2)对内部职工公开情况，包括重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况；职工权益保障；药品、设备等物资购置情况：领导干部廉洁自律情况。
二级医院评审影像科访谈要点
二级医院评审影像科访谈要点一、组织管理1.影像科在医院的组织结构和管理体系是如何设计的？2.影像科负责人的资质及管理经验如何？3.影像科的人员编制和配置是否合理？是否有专职人员负责设备的操作和维护？4.影像科的工作流程和工作制度是如何设计和实施的？是否存在信息传递或协作不畅的问题？5.影像科人员的培训和继续教育情况如何？是否与专业和技术发展趋势相符合？二、设备管理1.影像科的设备配置是否合理？设备是否具备先进性、完整性及多样性？2.设备的采购、维护和更新策略是如何制定和执行的？3.影像设备的安装、使用、操作和维护是否符合规范和要求？4.是否有合适的备用设备和灾难恢复和应急预案？5.影像设备的影像质量控制体系和质量评估指标是如何落实的？三、技术水平与质量管理1.影像科的技术人员的专业素质和职业道德是否达到要求？2.影像科的技术操作是否规范、准确和高效？3.影像科是否有规范的报告编写和质量控制流程？病例报告的准确性和及时性是否有保障？4.影像科是否开展相关的质量管理和内外部的质量评估活动？5.影像科是否有规范的职业风险防范和事件处理策略？四、信息化建设和应用1.影像科是否在信息化建设方面进行了相应的规划和投入？2.影像科是否有跨科室和系统间的信息共享和交流机制？3.影像科是否采用先进的影像处理和数据存储技术？4.影像科是否有完善的信息安全和隐私保护措施？5.影像科是否积极参与和支持临床、科研和教学工作？五、服务质量和患者满意度1.影像科的服务态度和沟通能力如何？是否符合患者需求和期望？2.影像科是否提供及时、准确的影像前线服务？是否有规范的排队和预约机制？3.影像科是否加强了与其他科室的协作和交流，提高了患者体验？4.影像科是否开展了满意度调查和改善措施？是否有定期的质量报告和成效评估？5.影像科对于患者隐私的保护措施是否到位？六、科室发展与创新1.影像科是否有明确的发展战略和规划？是否与医院整体战略相契合？2.是否有科研和学术交流的机制和活动？是否有成果转化和应用的相关工作？3.是否有先进的影像技术和临床应用的研究和发展？4.是否注重提高影像诊断的准确性和指导性？5.影像科是否积极参与学科建设与发展？以上是二级医院评审影像科访谈的要点，访谈过程中可以根据实际情况进行适当调整和追问。
二级医院影像评审指标解读
四、药剂科（本处略） （三）电生理检查。
五、临床功能检查 （一）心功能检查。 心电图检查及正确诊断。 （二）肺功能检查。 一般肺功能检查。
脑电检查、无创心电生理 检查。 （四）内镜检查。
食道、胃、十二指肠、乙 状结肠、直肠内窥镜检查。
4．17．1医学影像（普通放射、ＣＴ、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗 管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
二级综合医院医技科室基本技术项目
一、检验科（本处略）
二、病理科（本处略）
三、医学影像科 （一）设备要求。 1.大型X线机、CR或DR、胃肠造影机。 2.超声诊断仪。 3.CT（可选，县医院为必选）。 （二）影像诊断学要求。 1.全身各部位的X线摄影（包括CR或DR）、
床旁摄影及相应诊断等。 2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像
有 审 核 制 度 与 专业医师出具。
3．检查影像报告的时限情况。
流程。
3．有提供影像报告时限要求。
4．检查诊断报告的时间。
【Ｃ】定期对放射诊疗设备及其相关设 备进行校正和维护，技术指标和安全、 防护性能符合有关标准与要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有专职人员负责对设备进行定期校正 和维护，并有记录。2．每件设备的定期 校正和维护均落实到人。
检查设备的维修和保养记录； 防护性能符合有关标准与要求。
符合“Ｃ”，并 检查有无专职人员负责对设备 进行定期校正和维护及记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 设备运行完好率在95%以上。
符合“Ｂ”，并 设备运行完好率是否在95%以 上
检查开关机 登记本、运 行情况统计 表等材料
1.机器设备的日常使用及维护记录；
2.第三方（卫生监督、技术监督局）对机器 设备性能进行的定期检测，检测结果，改 进措施。
影像科医疗质量评价体系与考核标准
影像科医疗质量评价体系与考核标准影像科医疗质量评价体系与考核标准( ⽉份)评价指标评价要点评价⽅法分值评分⼀、科室管理（100分）1001、严格执⾏医疗卫⽣管理法律、法规和规章。
1、⽆⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动。
使⽤⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动的，当⽉质控考评为零分。
⼀票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师、护⼠均已注册。
有⼀名执业的医师、技师、护⼠未注册的，当⽉质控考评为零分。
3、执业医师、技师、护⼠⽆超范围执业。
发现⼀起执业医师、技师、护⼠超范围执业的，当⽉质控考评为零分。
4、⽆虚假、违法医疗⼴告。
发布虚假、违法医疗⼴告的，当⽉质控考评为零分。
2、建⽴健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员⼯岗位职责。
重点包括诊断报告书写制度；X线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使⽤、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读⽚制度，会诊制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核⼼制度缺失的不得分，少⼀条扣1分。
162、本岗位的⼯作⼈员熟知其⼯作职责与相关规章制度。
重点是《中华⼈民共和国执业医师法》、《中华⼈民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院⼯作制度》、《突发公共卫⽣事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。
每⽉随机抽查医护⼈员⼀⾄两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
83、医务⼈员严格遵守医疗卫⽣管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务⼈员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护⼈员未能遵循医疗卫⽣管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
144、制定本科室突发事件应急预案(医疗和⾮医疗事件)及医疗救援任务。
等级医院评审医学影像组检查方法2021.8.8
等级医院评审医学影像组检查方法2021.8.8等级医院评审医学影像组检查方法一、临床影像检查人员及时间安排1．人员：影像组检查共1人2．时间：检查时间为3天二、日程安排1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结4.第三天下午：拾遗补缺，参加三、检验内容4.18.1.11.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。
2.可开展的医疗影像服务项目，包括普通X射线、CT、MRI和DSA设备，可进行常规和特殊检查。
如：CT血管造影、CT三维重建、MR扩散成像、MR水成像、MR血管造影等。
DSA血管造影、外周血管造影术、常规介入治疗等。
3．检查ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。
4.检查预约检查时限规定和执行情况。
5.检查ct、mr的急诊检查服务。
6.检查有无完善的pacs系统。
7.对各种影像检查进行统一编码，实现每个病人一个唯一的编码管理。
8.PACS系统运行应具有至少3年的在线查询和3年以上的离线存储功能。
4．18．1．21.检查医生、技术人员和护士的配备是否符合相关规范和工作需要。
2．检查各级各类人员资质和执业资格。
医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。
3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。
4.检查部门人员梯队结构是否合理。
（初级、中级和高级职称等）5检验科主任（副主任医师和主任医师）的专业技术资格。
6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。
7.检查中青年学术带头人情况（3人以上，副高级以上专业技术职称）。
4．18．1．31.检查本部门应急救援预案。
2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。
急救药品和器材具有可及性。
3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。
4.与临床科室（急诊科室及联系方式）检查急诊呼叫和支持的机制和流程。
影像科新项目级别
影像科新项目级别
影像科新项目的级别通常是根据其复杂性、技术要求、辐射风险和可能的影响来确定。
一般来说，影像科新项目的级别越高，意味着该项目在影像学诊断和治疗方面具有更高的价值和重要性，同时也可能具有更高的风险和挑战。
在影像科，新项目的级别通常分为四级：
1. 一级项目：这些项目通常是小型的、常规的、低风险的影像检查，例如胸部X光检查或简单的超声检查。
2. 二级项目：这些项目通常涉及更大的、更复杂的、中等风险的影像检查，例如CT扫描或MRI扫描。
3. 三级项目：这些项目通常涉及高风险的影像检查，例如复杂的手术计划CT扫描或涉及多部位的多层CT扫描。
4. 四级项目：这些项目通常是最高风险的影像检查，例如介入放射学治疗或高风险的手术计划MRI扫描。
需要注意的是，这些级别的划分并不是绝对的，它们通常根据具体医院和影像科的实践标准来确定。
此外，新项目的级别也会根据实际情况进行调整，例如设备的可用性、医生的经验和患者的情况等因素。
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评审手册（影像科）
2018年4月
等级医院评审手册
第一章医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
十七、医学影像管理与持续改进
【C
1 •有放射安全管理相关制度与落实措施。
2 •有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
3 .有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4 .在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
5•医学影像科通过环境评估。
【B 】符合“ C ”并
1 .有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2 •有放射废物处理登记和监管记录。
3 .有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4 .有专人负责安全管理工作。
5.有落实相关制度的具体措施。
【A 】符合“ B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持 续改进安全管理。
【C
1•有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
2 •有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3 •影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4.17.4.1
有医学影像设备 定期检测、放射 安全管理等相关 制度，医学影像 科通过环境评 估。
4.17.4.2 有受检者和工作 人员防护措施。