心理咨询反馈表
《团体活动反馈表》团体心理咨询(疏导、辅导)服务常用表格
请根据以下题目，以1到7分的等级评估您在团体中的感觉。
序号
题目
评分
感受
1
2
3
4
5
6
7
感受
1
我今天来参加这个团体是基于
需要的
好奇的
2
自愿的
被迫的
3
愉快的
痛苦的
4
迫切的
无奈的
5
我觉得这个团体的过程是
有参与感的
个人的
6
渐进的
突然的
7
有条理的
散漫的
8
变化的
呆板的
9
有目标的
无目标的
10
我觉得团体气氛是
温暖的
冷淡的
11
友善的
敌意的
12
支持的
反对的
13
信任的
猜疑的
14
轻松的
紧张的
15
尊重的
轻视的
16
接纳的
拒绝的
17
开放的
封闭的
18
安全的
危险的
19
自由的
限制的
20
我对这次团体内容的感觉是
有益的
无益的
21
有趣的
无聊的
22
适当的
不适当的
23
有价值的
无价值的
小学生心理健康教育辅导反馈记录表
小学生心理健康教育辅导反馈记录表
学生信息
- 学生姓名：
- 年级：
- 性别：
- 辅导日期：
- 辅导老师：
辅导内容及学生表现
1. 问题描述
请简要描述学生在心理健康方面存在的问题或困惑。
2. 辅导内容
请详细记录本次辅导的具体内容和方式。
3. 学生反应
请记录学生在辅导过程中的反应和表现。
包括但不限于学生的情绪变化、对辅导内容的接受程度等。
4. 学生表现变化
请描述学生在辅导过程后的表现变化，如有。
辅导建议
1. 心理建议
请提供适用于学生的心理建议，以帮助其解决心理健康问题。
2. 行为建议
请提供适用于学生的行为建议，以促进其心理健康的发展。
后续跟进
1. 跟进计划
请说明针对该学生的后续跟进计划，包括可能的辅导方案或活动。
2. 预期效果
请提供预期的效果评估，并设定可衡量的指标，如情绪稳定程度、学业表现等。
补充说明（如有）
在此处可以补充其他需要记录的内容，例如学生的特殊背景、其他已尝试的辅导方案等。
---
注意：本反馈记录仅为辅导目的，为确保学生隐私，应妥善保管并合法使用。
团体心理辅导反馈表
团体心理辅导反馈表
团体辅导活动调查问卷
亲爱的朋友们：
本项目活动已经基本结束，为了提高团体活动的质量，我们需要您对本项目活动提出宝贵的意见和建议，您提的要求对我们很重要，真诚感谢您的参与，祝您健康快乐！
一、基本资料
1、您的性别男（）女（）
2、您对工作付出和回报的满意度是：不满意（）基本满意（）非常满意（）
二、对本项目活动的评价
1、（单选）在本项目团体活动中是否有收获？
几乎没有收获（）有一点收获（）有很多收获（）
2、（多选）如果您选择了有所收获，能否写出您
认识了很多朋友（）加强了工作的热情（）
放松了身心（）调整了心情（）
学习了心理学知识（）启迪了心智（）
获得了个人成长（）促进了对生活的感悟（）
其它（）
3、（可多选）如果再次开展这样的活动你希望的选题是
生涯规划（）同事关系改善（）工作压力（）
职业倦怠（）爱情婚姻（）情绪管理（）
亲子关系（）九型人格（）其他（）
4、（可多选）您认为团体主持人做得好的方面有哪些
活动设计合理，逐层深入（）活动的节奏控制得好（）
调动了积极性，引导大家思考□公平，兼顾了所有同学（）
有亲和力，始终微笑（）其他（）
5、（可多选）您认为团体主持人做得不好的方面有哪些
活动设计不够合理（）节奏控制不好，不时间有点长（）
没有充分调动大家的积极性（）应给同学更多的表达机会（）不够有亲和力（）其他（）
广德家和社工服务中心
2018年3月
1 / 1。
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
咨询员：
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录（电话）
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
咨询员：
与教师沟通记录
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员：
教师心理援助记录
咨询员：。
心理咨询效果评估表
他/她表现得像个顾问，不会自以为是想管理和左右我的生活。
14
他/她鼓励我提出不问意见，而非一旦意见相左就说我“拒绝改变”。
15
他/她想要了解和我生活有关的重要的人，至少表现出愿意如此。
16
我觉得这位咨询师说的话很有道理。
17
大体来说，接触他/她后，我更能接受自己，也比较乐观了。
下列各题是关于我们整体咨询环境和咨询服务流程的， 请根据您的直观感受在右侧五个空格内画/。
（他或她指的是您的心理咨询师）
0
从
不
1
很
少
2Hale Waihona Puke 有 时3多 数
4
总 是
1
和他/她相处我很自在。
2
和我相处时他/她很自在。
3
他/她比较随兴，不拘小节，不会拘泥形式、不知变通。
4
他/她不把我当病人看，对我很有信心。
5
他/她很有弹性，很包容不同的意见和想法，不特别坚持某种观点。
6
他/她很幽默，看起来很愉快。
7
他/她很愿苗我沟通他/她对我的想法和感觉。
8
他/她对自己不擅长的领域很诚实，不会装出一副什么都懂的样子。
9
他/她愿意承认自己的错误，也为犯错或不够体贴而道歉，不会狡辩。
10
他/她会直接而明确地回答我的问题，而不会只是反问我怎么想。
11
他/她会谈有关他/她自己的事，但不自夸和喋喋不休。
12
他/她鼓励我，希望我能感觉到我跟他 /她一样正常、一样好。
心理咨询效果评估表
亲爱的朋友：
您好！感谢您对我校心理咨询工作的信任和支持。为了了解心理咨询的效果提升我们的工作，耽误您 几分钟的时间填写下面的调查问卷，调查问卷的题目本身没有对错之分，请您根据个人直观感受进行评分。 您的评分将采用匿名，并会受到严格保密。衷心感谢您的合作！
(完整版)心理健康教育活动评价反馈表(学生)
心理健康教育活动评价反馈表（学生）
活动主题
活动时间
2018年 月日时分至时分
活动能力强。对学生尊重接纳、平等对待、无条件积极关注、真诚冋感， 回应有利于师生关系的建立，较少作价值评判和干预。善于临场应变，根 据现场反馈灵活调整活动内容与进度。情感积极投入，富有人格魅力，有 感染力、煽情力、安抚力。（4分）
善于引导。对学生参与活动和自我探索提供引导支持；提问能聚焦于关键 处，有利于主题的开展和深入、活动目标的达成，也有利于激发学生的兴 趣。（4分）
面向全体。目标设定基于学生心理发展现状、发展需要、普遍存在或关注
的问题。（2分）
便于实施。重体验和感悟，操作性强。（2分）
贯穿全程。目标贯穿整课，主线明显。（2分）
活动内容10
素材、活动、创设的情境紧扣主题。（3分）
贴近学生生活。（2分）
有寓意，能引发学生真情实感、切实感悟。（2分）
亲近学生。有趣味，能激发学生积极参与活动、体验和分享。（2分）
活动地点
活动组织 单位
◎心理健康教育中心◎管理系 ◎国商系 ◎信艺系 ◎心理健康协会◎其他
参与活动 渠道
◎PU口袋报名◎系部现场报名◎冋学推荐报名
活动参与 指导老师
活动评价
评价内容
活动设计20
活动目标10
立意具体。活动针对性强，突出学生主体地位，切合学生年龄特点和兴趣 点，具有哲理性或趣味性、心理味。（4分）
本课活动有收获感，主题与心理体验相符。（3分）
学生心理情况反馈表(模板)
学生姓名
学生班级
班导老师
反馈时间
情况跟踪
一、基本信息了解
家庭结构：家ຫໍສະໝຸດ 住址：父母联系方式：二、状态观察
学习情况：
活动情况：
人际关系：
情绪状态：
教师对学生近一个月表现总体评价：
三、主要问题/存在隐患登记
（此项主要填写该生的异常情绪和行为表现，方便后期心理跟踪和危机排查）
班导措施
班导建议
备注：1中学部学生心理健康中心 地址：高中A501 初小A520 联系电话：18375776853
2 本表或涉及学生隐私，请各位经手、查阅的老师做好保密工作。
心理危机排查及反馈表格
心理危机学生排查及干涉反应表年月日姓名性别父亲联系方式班级班主任母亲联系方式主要问题及表现: 家庭基本情况:心理老师咨询后建议:班主任初步干涉举措及收效:心理老师署名：年月日德育处安全办建议:班主任署名：受理人署名：年月日年月备注:“主要问题及表现”一栏能够参照以下几点进行概括。
1、近期或过去有自伤、自杀或攻击行为等过激行为；2、家庭遭到重要变故（经济损失、亲人伤亡、父亲母亲离异等）；3、受到暴力对待（家庭暴力、校园欺凌等）；4、经常迟到、早退、旷课（上课期间不知去处）；5、突发应急事件（同学矛盾、师生矛盾、失恋等）；6、连续一周以上的情绪低沉、明显减少或拒绝与他人交往；7、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；8、其他心理问题（不只限于以上几点）。
万丰小学心理咨询室制表图3不自杀契约书姓名性别﹕??男女年纪﹕年级年班出寿辰期电话住家:地点：手机:不自杀契约书我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。
但是，若是我出现情绪低沉，不断有自杀念想、有激动或行为会伤害自己时，我会立刻打电话给心理 /社工老师、家人、朋友或师长月追求辅助，让他们帮助我度过那困扰的时辰。
若联系不上其他人时，我也会打电话到________________（求助热线）追求辅助。
我的支援网络碰到紧急情况，能够帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联系方法以下：若我想自我伤害，我会联系1.关系电话_________2.关系电话3.关系电话必要时，我能够紧急联系心理/社工老师是：1.关系电话_________2.关系电话立约人：_____()联系电话：_____心理/社工老师：()联系电话：立约时间：年月日时分。
心理咨询过程评价表(1)
心理咨询过程评价表（1）
咨询师（循环 / 分，粘着 / 分，自闭 / 分，不安 / 分，新奇 / 分）
来访者（循环 / 分，粘着 / 分，自闭 / 分，不安 / 分，新奇 / 分）
咨询师姓名（ ） 来访者姓名（ )
*此评价表为来访者角色在对咨询师角色的倾听方式作出评价时使用。
为了咨询师角色咨询能力 的提高，请来访者角色的扮演者坦率地给予反馈。
请从①到⑩做出评价，并在最后提出改善意 见
评价标准 A 优、 B 良、 C 合格、 D 不合格 X 无法判断
评价 （ 理由 ）
① 表情（眼睛、面部表情、动作、姿势等）
② 在咨询过程中能紧紧的围绕来访者的问题
③ 音量、声调和语速是否能听得很清晰？
④ 时间掌握的如何？
⑤ 话语中是否流露出热心及说服力？
⑥ 倾听能力和应答能力如何？
⑦ 有没有根据你的气质进行适当调整？
⑧ 是否具有不强加于人的应对能力？
⑨ 根据咨询状况变化而显示出的判断力和行动力如何
⑩ 有无谈及自己（自我开示）？
(感受到的性格)把你在咨询中感受到的对方的性格上面用○画出来 （可多选）
诚实 直率 耐心 细心 情绪安定 包容力 开朗 自信
沉着 热心 其它（ ）
（来自来访者的改善意见）
（咨询师本人需要改善的中、小目标）
讲师签字。
中学生心理评估综合反馈表
预警等级
□二类□三类
预警次数
第 次
中学生心理评估综合反馈表
学生姓名
性别
班级
亲子关系
□亲近亲密□冲突争吵□冷漠疏远
填表日期
A.心理测试结果（记录该生的测试时间、第几次、测试方式、测试预警总分及各因子分情况）
B.班主任的观察与筛查记录
C.PHQ-9抑郁症筛查量表（得分情况）
D.评估访谈结果描述
中学生心理评估综合反馈表
学生姓名
性别
班级
亲子关系
□亲近亲密□冲突争吵□冷漠疏远
填表日期
A.心理测试结果（记录该生的测试时间、第几次、测试方式、测试预警总分及各因子分情况）
B.班主任的观察与筛查记录
C.PHQ-9抑郁症筛查量表（得分情况）
D.评估访谈结果描述
E.医院就诊结果（包括医生诊断结果、是否服药和接受心理治疗或咨询情况）
E.医院就诊结果（包括医生诊断结果、是否服药和接受心理治疗或咨询情况）
其他人员反馈信息
预警等级
□二类□三类
预警次数Байду номын сангаас
第 次
心理信息反馈表
冷成东
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03
林崇
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√√04源自朱兴德√√√
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05
木梦梦
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06
南彬彬
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07
卢志萍
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08
李传寅
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09
林成广
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10
吴文杰
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11
谢尚杰
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12
郭永兴
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13
曾云兴
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14
陶彬彬
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台州科技职业学院
学生心理情况反馈表（周）
系别：机电与模具工程学院班级：网管14-1姓名：白晓涛联系号码：616650
学号
姓名
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
备注
01
白晓涛
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1.学号写最后两位；
2.表现良好的打√；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理咨询反馈表
尊敬的来访者，您好!
欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。
此表不会对您产生任何不良影响，请不要有顾虑。
您的反馈将会帮
助我们更好地了解相关情况，促进我们总结与反思，提高服务质量，更
好地为广大来访者服务。
谢谢您的支持与配合!
襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心
一、关于咨询
1.此刻，你填写本表的时间是年月日。
2.在你填写个别咨询预约登记表，至实际咨询的等候时间，共约天。
3.这是你与这位咨询师的第次咨询，现是否已经结案: 口是口否。
4.这是你在本中心接受咨询的第_ _位咨询师。
5.你是: 口大一学生口大二学生口大三学生
二、在与这位咨询老师会谈后，您对咨询所涉及的下述方面的满意程度
如何?。