加速康复外科理念及其应用课件
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15
ERAS：众多围术期处理措施的综合优化
术前
术后 营养支持 防治 恶心呕吐
术前 宣教
禁食 要求
预防性 抗生素
早期活动 术后镇痛
术后
麻醉
Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8
ERAS
引流
手术径路 和切口
预防镇痛
预防 VTE
体温 控制
术中
术前咨询和宣传教育
ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
术前常规用药 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 头孢呋辛 头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 头孢唑啉加/减甲硝唑 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置) 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术) 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)
术后快速康复
基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
• Enhanced Recovery Pathways • Enhanced Recovery Programm • Fast Track Surgery • Fast Track Programs • Fast Track Rehabilitation in Surgery
Henrik Kehlet 教授经过 数十年的临床实践， 1997年正式提出加速康 复外科（ERAS或FTS） 概念，其本人被誉为 “加速康复外科”之父。
8 Br J Anaesth 1997;78:606-617.
ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS——Enhanced Recovery After Surgery
术前患者教育方法
– 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 – 告知患者预设的出院标准 – 告知患者随访时间安排和再入院的途径
Surgery 2011;149:830-40.
术前肠道准备
各指南指出： 术前不常规应用机械性肠道准备(Mechanical bowel preparation, MBP)
• 肠道准备不常 规应用
• 禁食时间短 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术中
术后
• 规范麻醉流程 • 体温控制 • 手术径路和切
口 • 术中引流
• ICU时间短 • 按时、多模式镇痛 • 各项引流管早期拔除
不涉及胃肠术后立即 拔除胃管 • 早期进食（POD2/3） • 重在并发症预防 • 建立每日活动目标
CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI
总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌
手术类型 烧伤 心脏手术 胸外科手术 结直肠手术 耳鼻喉手术 普外科手术/内镜 泌尿生殖道手术 肝胆手术 (复杂型) 神经外科手术
肿瘤手术
口腔颌面手术 骨科手术 骨科-脊柱外科手术 产科手术 妇科手术 整形、重建和手外科手术 血管外科手术
术前预防性抗生素使用
主张切开皮肤前0.5~1.0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给 药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间＞ 3 h或 超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量＞1500 mL，术 中应追加1个剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择， 但预防性使用有别于治疗性使用。
6 Kehlet H. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差
追求
更小的创伤 更快的康复 更好的疗效
天平如何平衡？ 现状 疼痛、疲劳 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制
7
加速康复外科理念应运而生
（机械性和药 物性） • 禁食时间长
术中
术后
• 麻醉流程 • 体温控制 • 手术径路和切
口 • 术中引流
• ICU时间长 • 镇痛滞后 • 胃管、导尿管、各项
引流管留置时间长 • 进食要等排气后 • 重在并发症出现后的
治疗而非预防 • 无活动目标建立
14
ERAS围手术期处理内容
术前
• 术前咨询和多 模式宣传教育
加速康复外科理念及其应用
1
内容
1
加速康复外科新理念
2
加速康复外科重点内容
3
加速康复外科的应用
4
加速康复外科新理念在 国内外及我院的实践
第1部分 加速康复外科新理念
手术应激
手术
功能 障碍
内心 恐惧
应激
管道 遍布
应 激
限制 活动
恶心 呕吐
创口 疼痛
不得 饮食
不断 输液
应激是术后并发症的重要致病因素
追求
更小的创伤 更快的康复 更好的疗效
Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.
来自百度文库
FTS
1.术前沟通 2.优化器官功能 3.减少应激 4. 有效缓解疼痛 5.术后护理
12
第2部分 加速康复外科重点内容
传统围术期内容
术前
• 传统知情同意 • 肠道准备
手术应激 是术后心脏、
肺合并症，血栓栓塞，脑功 能障碍，感染，恶心及胃肠 功能紊乱，伤口愈合障碍， 疲劳，功能恢复能力降低等 并发症的重要致病因素
Kehlet H.Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.
一个简单的发现成为外科变革的导火索
1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、骨科和泌尿外 科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后并发症（如出血、血 栓、肺部感染及胃肠蠕动），并能减少住院时间。然而，这一观点在当 时并不被认可。
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
影响着患者术后康复进程的其它因素
BMJ 2001;322:473–6
加速康复外科：让追求成为现实
ERAS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施， 以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。
目的： 减少并发症 促进康复 缩短住院时间 节省医疗费用
• 在盆腔手术中不应常规应用，但转移回肠造口术除外 • 在胰十二指肠手术中不应使用 • 在结肠手术中不常规应用 • 在根治性膀胱切除手术中可以取消，并被证明是安全的 • 在胃切除手术中，同样不应使用
术前禁食
• 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
Anesthesiology 2002; 96:1004–17
ERAS：众多围术期处理措施的综合优化
术前
术后 营养支持 防治 恶心呕吐
术前 宣教
禁食 要求
预防性 抗生素
早期活动 术后镇痛
术后
麻醉
Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8
ERAS
引流
手术径路 和切口
预防镇痛
预防 VTE
体温 控制
术中
术前咨询和宣传教育
ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
术前常规用药 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 头孢呋辛 头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 头孢唑啉加/减甲硝唑 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置) 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术) 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)
术后快速康复
基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
• Enhanced Recovery Pathways • Enhanced Recovery Programm • Fast Track Surgery • Fast Track Programs • Fast Track Rehabilitation in Surgery
Henrik Kehlet 教授经过 数十年的临床实践， 1997年正式提出加速康 复外科（ERAS或FTS） 概念，其本人被誉为 “加速康复外科”之父。
8 Br J Anaesth 1997;78:606-617.
ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS——Enhanced Recovery After Surgery
术前患者教育方法
– 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 – 告知患者预设的出院标准 – 告知患者随访时间安排和再入院的途径
Surgery 2011;149:830-40.
术前肠道准备
各指南指出： 术前不常规应用机械性肠道准备(Mechanical bowel preparation, MBP)
• 肠道准备不常 规应用
• 禁食时间短 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术中
术后
• 规范麻醉流程 • 体温控制 • 手术径路和切
口 • 术中引流
• ICU时间短 • 按时、多模式镇痛 • 各项引流管早期拔除
不涉及胃肠术后立即 拔除胃管 • 早期进食（POD2/3） • 重在并发症预防 • 建立每日活动目标
CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI
总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌
手术类型 烧伤 心脏手术 胸外科手术 结直肠手术 耳鼻喉手术 普外科手术/内镜 泌尿生殖道手术 肝胆手术 (复杂型) 神经外科手术
肿瘤手术
口腔颌面手术 骨科手术 骨科-脊柱外科手术 产科手术 妇科手术 整形、重建和手外科手术 血管外科手术
术前预防性抗生素使用
主张切开皮肤前0.5~1.0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给 药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间＞ 3 h或 超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量＞1500 mL，术 中应追加1个剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择， 但预防性使用有别于治疗性使用。
6 Kehlet H. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差
追求
更小的创伤 更快的康复 更好的疗效
天平如何平衡？ 现状 疼痛、疲劳 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制
7
加速康复外科理念应运而生
（机械性和药 物性） • 禁食时间长
术中
术后
• 麻醉流程 • 体温控制 • 手术径路和切
口 • 术中引流
• ICU时间长 • 镇痛滞后 • 胃管、导尿管、各项
引流管留置时间长 • 进食要等排气后 • 重在并发症出现后的
治疗而非预防 • 无活动目标建立
14
ERAS围手术期处理内容
术前
• 术前咨询和多 模式宣传教育
加速康复外科理念及其应用
1
内容
1
加速康复外科新理念
2
加速康复外科重点内容
3
加速康复外科的应用
4
加速康复外科新理念在 国内外及我院的实践
第1部分 加速康复外科新理念
手术应激
手术
功能 障碍
内心 恐惧
应激
管道 遍布
应 激
限制 活动
恶心 呕吐
创口 疼痛
不得 饮食
不断 输液
应激是术后并发症的重要致病因素
追求
更小的创伤 更快的康复 更好的疗效
Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.
来自百度文库
FTS
1.术前沟通 2.优化器官功能 3.减少应激 4. 有效缓解疼痛 5.术后护理
12
第2部分 加速康复外科重点内容
传统围术期内容
术前
• 传统知情同意 • 肠道准备
手术应激 是术后心脏、
肺合并症，血栓栓塞，脑功 能障碍，感染，恶心及胃肠 功能紊乱，伤口愈合障碍， 疲劳，功能恢复能力降低等 并发症的重要致病因素
Kehlet H.Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.
一个简单的发现成为外科变革的导火索
1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、骨科和泌尿外 科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后并发症（如出血、血 栓、肺部感染及胃肠蠕动），并能减少住院时间。然而，这一观点在当 时并不被认可。
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
影响着患者术后康复进程的其它因素
BMJ 2001;322:473–6
加速康复外科：让追求成为现实
ERAS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施， 以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。
目的： 减少并发症 促进康复 缩短住院时间 节省医疗费用
• 在盆腔手术中不应常规应用，但转移回肠造口术除外 • 在胰十二指肠手术中不应使用 • 在结肠手术中不常规应用 • 在根治性膀胱切除手术中可以取消，并被证明是安全的 • 在胃切除手术中，同样不应使用
术前禁食
• 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
Anesthesiology 2002; 96:1004–17