肝性脑病的诊疗新进展

鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用
鸟氨酸-门冬氨酸：L鸟氨酸-L天门冬氨酸（LOLA）
提供尿素及谷氨酰胺合成的基质 氨源性负荷时预防氨的增加 增强肝脏清除氨的能力
126例肝硬化、高血氨、HE患者 LOLA组：LOLA 20g iv/4h×7天 安慰剂组：不用LOLA 结果：LOLA组血氨↓，临床改善，生理检测好转
肝性脑病的诊疗新进展
河南东海肝病医院 薛赟锋
肝性脑病（HE）的定义
急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可 发生于 --肝硬化 --门体静脉吻合术后 --暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性 的表现为 --性格行为改变 --智力损害 --意识障碍
肝性脑病（HE）的分类
口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用
口服抗菌素：新霉素、甲硝锉、万古霉素 利福昔明：

利福昔明合用乳果糖 合成，结构似利福平 广谱抗菌：厌氧、需氧菌 全身吸收少，几无副作用 短期用无细菌耐药 有效控制症状 减少产氨菌群 和体征 103例，3级HE 有协同作用 耐受性好 利福昔明5-10天 有效率与双糖相似均﹥80% 症状改善或消失
常规的临床检查无病理异常 神经精神测试显示有智能和运动功能的改变 注意力减低 日常生活方式的改变（疲劳） 睡眠一清醒周期紊乱 运动功能变化
特点：
轻微肝性脑病：诊治意义
发生率：占肝硬化患者 30-84%
严重影响健康相关的生 活质量 操作与反应能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病
血清钠﹥120mmol/L，以限制水的摄入为主 血清钠﹤120mmol/L，宜积极处理：Vaptans的新药（托伐普坦）
三、关于肝性脑病处理中降氨措施问题 蛋白质摄入
一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入:1.2g/kg 如不能耐受动物蛋白：植物蛋白、BCAA
相关降氨措施
乳果糖 口服抗生素：利福昔明等 增强肝脏清除氨的能力：L鸟氨酸-L天门冬氨酸（LOLA）
甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法 注意：快速滴注或推注！
全身适度降温疗法 （35-34℃） 亦可以防治脑水肿。
二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题
电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是 预后不良的预测因子。 反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危 险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性 脑病。 在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠， 以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒。 脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊。
乳果糖在治疗肝性脑病中的作用
治疗肝性脑病的一线药物 非吸收双糖类 降低肠内PH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰胺的摄取 降低氨合成和吸收 口服给药/鼻饲给药/灌肠 15-30ml，Biw,po →2-3次软的大便 灌肠：乳果糖300ml+1L生理盐水，保留1小时 不良反应：正常剂量：腹胀、口腔甜味 超常剂量：严重脱水、低钠血症、脑病加重
欣快/抑郁 睡眠障碍
嗜睡
精神模糊 精神症状
神经症状
眼球震颤
扑翼样震颤 言语不清
肝性脑病分级
昏迷
共济失调 反射改变
反射消失
0
1
2
3
4
临床上应引起重视的一种肝性脑病 —轻微型肝性脑病（MHE） 定义： 有肝病及门体分流基础


无肝性脑病症状 心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常
四、其他治疗措施
人工肝脏支持 肝移植： 有效的治疗方法 干/肝细胞移植 • 分子吸附再循环系统（MARS）
分组 （N=70例）
A组
常规治疗 +MARS
B组
常规治疗
治疗措施
治疗终点：HE改善2级 A组改善症状明显且快
轻微肝性脑病诊治流程
肝硬化child pugh A级，轻微、或无HE症状 神经系统检查正常 如无心理智能检测方法，而 临床高度 怀疑轻微HE，治疗实验 2个或2个以上PSE检测方法 记分±2个正常的标准差 PSE试验记分在正常范围 轻微HE诊断成立 患者出现神经系统症状 或6个月后再检测
MRI
技术多样性；能够明确若干与HE 相关的脑部异常
CT
有助于排除其他引起脑病的原因， 也可以明确会使HE恶化的因素
射线的影响，观察HE患者脑 水肿效果不佳
肝性脑病：处理
目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准
治疗原则
查明及去除诱因
减少肠内氨质
长期治疗的估计
肝性脑病的处理
排除脑病的其他原因 低氧 高钙 酸中毒 尿毒症 对CNS药物的敏感性 电解质改变 癫痫或中风前 颅内出血 CNS脓毒血症 脑水肿或颅内高压 低糖血症 胰腺性脑病 药物中毒
轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点
诊断测试法
心理测量评分：
优点
为MHE患者细微认知的变化而设计
缺点
记忆力测试；分析及评分困 难；过度依赖于精细技巧
纸笔测试
电生理学测试 临界闪烁频率
高敏感性及特异性 与神经精神测试关联强 临床试验广泛应用 HE与脑活动减少联系
急诊病人应用较少
脑电图
脑影像学
HE诊断率变化较大（43100%） 价格昂贵（尤其一些用于诊 断MHE的最新科技）
Ⅰ-Ⅱ级HE 收入院（ICU） 支持治疗，注意气道，抗菌素，TPN 必要时人工呼吸 乳果糖（灌肠或肠内用药） 如乳果糖不耐受或无效→利福昔明（LOLA） 昏迷病人考虑用氟马西尼 肝移植
总结
HE是急、慢性肝病严重的神经心理并发症 除了炎症、神经类固醇外，氨是HE产生的核心发病机制 OHE：具有神经系统异常的临床表现 MHE：常规临床检查无异常、神经精神测试有改变 治疗原则 查明及去除诱因 减少肠内氨质 长期治疗的评估 乳果糖和利福昔明是FDA批准用于HE治疗的一线药物
PSE症状 心理智能检测
启用乳果糖治疗
乳果糖治疗失败或不耐受，改用 利福昔明
显性HE诊治流程
肝硬化child pugh A、B或C级 临床有HE症状或体征
查明诱因 了解生命体征及容量状况 有否出血与感染 有否低氧、低血糖、贫血、低钾 代谢性碱中毒及其它代谢异常 大脑MR或CT神经系统可能的异常 纠正诱因 去除镇静或安眠药 iv补液,纠正电解质失衡 控制出血 治疗感染 Ⅰ-Ⅱ级HE 开始乳果糖治疗→2-3次大便/日 如乳果糖不耐受或无效→利福昔明或LOLA 如证实蛋白不耐受→植物饮食不ZN，BCAA 如持续或反复发作HE→肝移植
严 重 程 度
无损伤 肝 轻微型 性 Ⅰ级 脑 Ⅱ级 病
Ⅲ级 隐性HE
显性HE
Ⅳ级
轻微型肝性脑病：诊断方法
• 神经生理学测试 脑电图（EEG）--平均的主要节律改变 听觉诱发电位--P300潜伏期延长 • 神经心理学测试 数字连接实验A和B 连续打点实验 数字符号实验
缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、 操作繁琐等
识别脑病的可能原因
肝性脑病的经验治疗
脓毒血症 胃肠道出血 便秘 蛋白摄入过多 脱水 CNS活性药物 乳果糖治疗依从性差 低钾和/或碱中毒 麻醉前 小肠阻塞 尿毒症 肝癌 严重肝损
乳果糖 15-30ml,BIW,po 利福昔明 550mg，BIW,po 新霉素 500mg, Qid,po 万古霉素 250mg, Qid,po 氟马西尼 1-3mg,iv
A型 B型 急性肝衰竭的脑病 存在门体分流而无内 在肝细胞疾病的脑病 发作性脑病 肝硬化及门脉高压 或门体分流的脑病
诱发
自发 复发 轻 重
治疗依赖
C型
持续性脑病 轻微脑病
肝性脑病的诱因
凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病 的病因 多种因素成为肝性脑病的诱因
消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症 利尿剂 脱水 便秘/腹泻 低钾或高钾 低钠血症
在肝性脑病处理中需要注意 的若干问题
一、关于肝性脑病与脑水肿的问题
肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积→脑功能变，
只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。
脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，
包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及 脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。
脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症 其发生于肝性脑病的分级相关 脑水肿很少见与Ⅰ-Ⅱ级肝性脑病患者中 当进展到Ⅲ级或Ⅳ级肝性脑病时，脑水肿发生的 危险度分别增加25%-35%、65%-75%甚至更高
肝性脑病的发病机制
HE发病机制还ห้องสมุดไป่ตู้是很清楚 达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应
→星型胶质细胞肿胀脑 内液体积蓄、闹水肿
肝性脑病的发病机制
病理生理基础
肝细胞功能衰竭+门体分流 肝病（内因）→
脑病（结果）
（诱因）↗ 多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用 的结果
肝性脑病的分级
行为异常 意识丧失 定向力障碍