肝性脑病的诊疗新进展
肝性脑病2024指南
定期到医院进行肝功能、神经系统等方面的 检查。
03
慢性肝性脑病管理
慢性期临床表现及评估
临床表现
慢性肝性脑病患者主要表现为智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝等，严 重者可出现意识模糊、昏迷。此外，患者还可能出现性格改变、行为异常等精神 症状。
评估方法
对于慢性肝性脑病的评估，主要包括神经心理学测试、血氨水平监测以及肝功能 评估等。神经心理学测试可以评估患者的认知功能和精神状态，血氨水平监测有 助于判断病情严重程度和治疗效果，肝功能评估则可反映肝脏损害程度。
肝肾综合征预防
注意液体出入量平衡，避免使 用肾毒性药物。
及时处理并发症
一旦发生并发症，应立即采取 相应治疗措施。
康复期管理与指导
饮食指导
生活指导
逐渐恢复蛋白质摄入，以植物蛋白为主， 保持营养均衡。
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情 绪波动。
用药指导
定期随访
按医嘱使用药物，注意药物副作用和相互 作用。
治疗效果有限
传统治疗方法对于肝性脑病的治疗效果有限，部 分患者病情难以控制。
复发率高
肝性脑病患者在治疗后容易出现复发，影响患者 的生活质量和预后。
新技术、新方法应用前景
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，提高肝性脑病的诊断准确性和效率。
药物治疗新进展
研发新型药物，针对肝性脑病的发病机制进行治疗，提高 治疗效果。
药物治疗策略选择
01
乳果糖
乳果糖可减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，降低血氨水平，是慢性肝
性脑病的一线治疗药物。
02 03
抗生素
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用抗生素包 括新霉素、甲硝唑等。但长期使用抗生素可能导致肠道菌群失调，应谨 慎使用。
肝性脑病——最新指南
• 炎症反应损伤
• 其他学说 1.氨基酸失衡学说和假性神经递质学说
•
2.γ －氨基丁酸／苯二氮复合受体假说
•
3.锰中毒学说
•
4.脑干网状系统功能紊乱
○临床表现
• 肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质 、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不 同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发 性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无 明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直 至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性 脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流 术后的病人，由于大量门体侧枝循环和 慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作
新霉素、甲硝唑、利福昔明
降低结肠腔内 pH, 促进NH3 转化为不能吸收的 NH4
修饰肠道菌群，促进产乳 酸杆菌的生长，抑制产尿 素酶的细菌的生长
导泻
○治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
2、促进有毒物质的代谢清除
• 降氨药物
①谷氨酸钾：（每支6.3g/20ml 含钾34mmol／L） 谷氨酸钠：（每支5.75g/20ml 含钠34mmol／L）
病理反射多阴性
巴彬斯基征阳性
脑电图多正常
脑电图有特征性改变
• 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱
• 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒
肝性脑病临床分期的主要表现
分期 主要表现 肝震颤 肌张力
一期 轻度性格改变 +
+
行为失常
二期 意识错乱睡眠
错乱行为失常 +
+
三期 昏睡精神错乱 +
+
四期 昏迷
-
降低
• 保持呼吸道通畅
深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
• 防止脑水肿
肝性脑病的早期诊断与防治策略
Hepatology 2007;45:879-885. Hepatology 2002;35:357-366.
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
Estimation Cohort
Validation Cohort
• CFF与生存期：CFF<39Hz的肝硬化患者达到5年生存期比例显著小于CFF≥39Hz
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
推荐等级
II-2级，A1
II-1级，B1 I级，A1 I级，B2
I级，B2
II-1级，B2级 II-3级，B2
肝性脑病的治疗策略——指南推荐
预防OHE和终止预防的推荐意见
认知 控制
实时更新的 情境信息
Stroop测试方法
• 测试一：选出####的颜色（图示正确答案“绿”） • 测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）
EncephalApp
测试一
测试二
结果呈现
Stroop测试App
• 测试一时间+测试二时间结果>190秒时考虑CHE • ROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88 • 可预测OHE发作
• • • 国外：HE 30～45％, OHE 10～14% 我国：HE 10％～50％ TIPS 术后：25％～45％
全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%
100 80 60 40 20 0
56.1
39.4
24.8
Child A Child B
ห้องสมุดไป่ตู้
• •
CHE全球患病率 20-80% CHE我国患病率 29.2-57.1% （不同诊断标准）
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点
《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点1 前言肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
2 流行病学肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对MHE的认知存在差异。
3 病理生理学与发病机制目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。
3.1 发病机制与病理生理学肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。
HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。
3.1.1 氨中毒学说3.1.2 炎症反应损伤3.1.3 其他学说3.2 诱发因素HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。
其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。
TIPS后HE的发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等因素有关。
研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。
4 临床表现和诊断4.1 临床症状与体征HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。
在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。
中国肝性脑病诊治共识意见
参考内容二
脑小血管病是一种常见的神经系统疾病，影响着全球数百万人。为了提高对 该疾病的诊断和治疗水平，多学科专家共同制定了脑小血管病诊治专家共识。本 篇文章将介绍该共识的关键知识点和临床应用。
疾病概述脑小血管病是指累及脑部小血管的病变，这些小血管直径通常小于 100微米。据估计，全球有数百万人在遭受这种疾病的困扰。脑小血管病的主要 症状包括认知障碍、运动障碍和情感障碍等，对患者的生活质量和寿命造成严重 影响。
2、影像学诊断：影像学诊断在肝性脑病中具有重要价值，包括头颅CT、MRI 和功能影像学检查。头颅CT和MRI可以帮助医生排除其他神经系统疾病，如脑梗 死、脑出血等；功能影像学检查可以揭示脑功能的变化情况。
3、病理学诊断：对于一些疑难病例，医生可能需要通过病理学诊断来确诊。 病理学诊断主要包括肝活检和脑活检。肝活检可以揭示肝脏的病变情况；脑活检 可以了解脑组织的病理变化。
一、一般性共识
肝性脑病是由多种病因引起的肝脏功能失调，导致中枢神经系统功能障碍。 其发病机制主要包括氨中毒、假性神经递质、氨基酸失衡等。临床表现主要为认 知障碍、行为异常、意识障碍等。在诊治肝性脑病时，需患者的病史、体检、肝 功能和神经系统检查，以便准确诊断和及时治疗。
二、诊断共识
1、实验室诊断：肝性脑病的实验室诊断主要包括血氨检测、肝功能检查和 神经递质检查。血氨检测可以帮助医生了解患者体内氨的代谢情况；肝功能检查 可以反映肝脏损伤程度；神经递质检查可以揭示神经系统的病变情况。
治疗及预防
治疗脑小血管病需采取综合措施，包括药物治疗、认知训练、心理干预和生 活方式调整等。药物治疗主要包括抗血小板聚集、降血压、控制血糖和降低血脂 等。认知训练可帮助改善患者的记忆力和注意力等认知功能受损症状。心理干预 可有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪。此外，保持良好的生活习惯，如低盐低脂饮 食、适量运动、戒烟限酒等，对预防脑小血管病的发生和发展具有重要意义。
aasldeasl肝性脑病诊疗指南
4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持 所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。
谢 谢！
指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的
WHC
国际HE和氮 代谢学会
说明
轻微 I级
心理测试或精神运动速度/执行
功能测试的神经心理学改变或
者没有精神改变临床证据的神
隐性
经生理改变
（Covert HE，
CHE）
·不重要的缺乏意识
·欣快或焦虑
·注意力缩短
·加法或减法的计算能力减退
·睡眠节奏改变
2019 AASLD/EASL
肝性脑病诊疗指南
山东省千佛山医院肝病科
2019年
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢 性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分 流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。 10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或 营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。
·嗜睡或冷漠
·对时间的定向力障碍
II级
·明显的个性改变 ·不恰当行为
·运动障碍
·扑翼样震颤
利福昔明联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病的临床疗效
利福昔明联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病的临床疗效摘要】目的：对治疗肝硬化肝性脑病应用利福昔明联合门冬氨酸鸟氨酸的实际效果进行研究分析。
方法：选择2015年6月—2017年6月间在我院进行治疗的肝硬化肝性脑病患者共120例作为研究分析对象，使用随机数字法，将所有患者分为观察组、对照组，对照组应用门冬氨酸鸟氨酸进行治疗，观察组在对照组的治疗基础上应用利福昔明进行治疗，将两组患者治疗后的谷丙转氨酶、血氨水平、血清总胆红素以及实际治疗总有效率进行对比。
结果：在治疗之前两组患者的各项指标无明显差异（P＞0.05），经过治疗后观察组的谷丙转氨酶、血氨水平以及血清总胆红素均明显的低于对照组（P＜0.05），在治疗总有效率方面，观察组明显高于对照组（P＜0.05）。
结论：在治疗肝硬化肝性脑病中，应用利福昔明联合门冬氨酸鸟氨酸具有显著的效果，明显的改善患者的各项临床症状，在临床治疗中值得推广应用。
【关键词】利福昔明；门冬氨酸鸟氨酸；肝硬化肝性脑病【中图分类号】R575.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）17-00-02Clinical effect of rifaximin combined with ornithine aspartate in treatment of hepatic encephalopathy with liver cirrhosis【Abstract】Objective To study and analyze the actual effects of rifaximin combined with ornithine aspartate in treatment of hepatic encephalopathy with liver cirrhosis. Methods 120 cases of patients with hepatic encephalopathy with liver cirrhosis and who treated in our hospital from June,2015 to June,2017 were selected as the research and analysis objects,and all patients were divided into observation group and control group by the random number method.The control group were treated with ornithine aspartate,while the observation group were applied the rifaximin on the basis of treatment in the control group.Then,the alanine aminotransferase, blood ammonia level, serum total bilirubin and the total effective rate of the actual treatment after the treatment of two groups of patients were compared.Results Before the treatment, there was no significant difference in the indexes between the two groups (P > 0.05).After the treatment, alanine aminotransferase, blood ammonia level and serum total bilirubin in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05).The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). Conclusion In the treatment of hepatocirrhosis with hepatic encephalopathy,the application of rifaximin combined with ornithine aspartate which have significant effect,and can significantly improve the clinical symptoms of the patients,thus it is worth promoting and applyingin clinical treatment.【Key words】Rifaximin; Ornithine aspartate; Hepatic encephalopathy with liver cirrhosis在临床上，肝性脑病是一种比较常见的疾病，是因为患者肝脏功能出现衰竭而导致的中枢神经系统综合征，同时也是导致肝硬化患者死亡以及出现各种并发症的因素，肝性脑病的发作机制较为繁复，目前临床医学中比较认可的为氨中毒[1]。
文献阅读-杨同斐-肝性脑病的诊断与治疗
临床药师 杨同斐
概念
肝性脑病 (hepatic encephalopathy ,H E )， 过去称肝性昏迷（hepatic coma），是一种由 于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉体循环分流（简称门-体分流）异常所致的， 以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神 经精神异常综合征。
病因
肝功能 障碍 尿素循 环异常
目前存在的学说主要有： 经典的氨中毒 锰中毒 假性神经递质 γ-氨基丁酸 ( GABA ) 血浆氨基酸失衡学说
临床表现
肝性脑病的临床表现因基础肝病、肝细胞 损害的轻重缓急和诱因不同而很不一致。
主要包括脑病和肝病两大方面。
肝性脑病 定义 类型 A型 急性肝功能衰竭相关肝 性脑病 B型 门静脉-体循环分流相关 肝性脑病，无肝细胞损 伤相关肝病 C型 肝硬化相关肝性脑病， 伴门静脉高压或门静脉体循环分流
乳果糖（lactulose） 肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的 吸收。 常用剂量是每次口服15~30ml，2~3次/d，以 每天产生2~3次pH<6的软便为宜。 当患者反映过于迟钝而无法口服时，可保 留灌肠给药。有专家经验表明在没有乳果 糖的情况下可用食醋保留灌肠。 肠梗阻 禁用
拉克替醇（lactitol，又称乳梨醇） 治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相似，其特 点是甜度较低。 推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于就餐时服 用，以每日排软便2次为标准来增减拉克替 醇的服用剂量。 常见不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉 挛，易发生于服药初期。
返回 诱发 因素
其他因素
便秘使肠道来源的氨及其他毒性物质与肠 黏膜的接触时间延长, 吸收增加。 低血糖可使脑内脱氨作用降低。 镇静、 催眠药可直接与脑内 GABA-苯二氮 卓受体结合, 对大脑产生抑制作用。
斯特鲁普测试在轻微型肝性脑病中的应用进展
3斯特鲁普测试在轻微型肝性脑病中的应用进展高晓红，李培燕，彭 芳延安大学附属医院感染病科，陕西延安７１６０００摘要：轻微型肝性脑病（ＭＨＥ）是肝性脑病的一个早期阶段，隐匿性强，临床漏诊率较高，早期诊断ＭＨＥ并给予患者有效的临床干预至关重要。
ＭＨＥ的诊断方法有很多，目前常用的是肝性脑病心理学评分，由于操作繁琐、耗时长，限制了其在临床中的广泛应用，因此，临床亟待寻找简便、快速、有效的诊断方法。
斯特鲁普测试（Ｓｔｒｏｏｐ测试）是一种针对心理运动速度和认知灵活性的测试，其对ＭＨＥ的诊断价值已在美国、韩国等多个国家得到验证。
本文介绍了Ｓｔｒｏｏｐ测试的发展及其在ＭＨＥ中的应用进展。
分析表明，基于移动设备的Ｓｔｒｏｏｐ测试对诊断ＭＨＥ具有较高的敏感度，且简便、可行，希望未来该测试能够在中国被广泛应用到筛查ＭＨＥ的临床工作中。
关键词：肝性脑病；斯特鲁普测试；诊断基金项目：延安大学附属医院科学技术研究发展计划项目（２０２１ＰＴ－０１）ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＳｔｒｏｏｐｔｅｓｔｉｎｍｉｎｉｍａｌｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙＧＡＯＸｉａｏｈｏｎｇ，ＬＩＰｅｉｙａｎ，ＰＥＮＧＦａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹａｎ’ａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｙａｎ’ａｎ，Ｓｈａａｎｘｉ７１６０００，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＰｅｉｙａｎ，２６７２１３０６０９＠ｑｑ．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｍｉｎｉｍａｌｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（ＭＨＥ）ｉｓａｎｅａｒｌｙｓｔａｇｅｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｗｉｔｈａｎｉｎｓｉｄｉｏｕｓｏｎｓｅｔａｎｄａｈｉｇｈｒａｔｅｏｆｍｉｓｓｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ，ａｎｄｉｔｉｓｏｆｇｒｅａｔｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｔｏｄｉａｇｎｏｓｅＭＨＥａｓｅａｒｌｙａｓｐｏｓｓｉｂｌｅａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｔｅｒ ｖｅｎｔｉｏｎ．ＴｈｅｒｅａｒｅｍａｎｙｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒＭＨＥ，ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈｐｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｓｃｏｒｅｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｍｅｔｈｏｄａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｂｕｔｉｔｓｗｉｄｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｉｓｌｉｍｉｔｅｄｂｙｉｔｓｃｏｍｐｌｅｘａｎｄｔｉｍｅ－ｃｏｎｓｕｍｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔｉｓｕｒｇｅｎｔｔｏｆｉｎｄａｓｉｍｐｌｅ，ｒａｐｉｄ，ａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄ．Ｓｔｒｏｏｐｔｅｓｔｉｓａｔｅｓｔｆｏｒｐｓｙｃｈｏｍｏｔｏｒｓｐｅｅｄａｎｄｃｏｇｎｉｔｉｖｅｆｌｅｘｉｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄｉｔｓｖａｌｕｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＭＨＥｈａｓｂｅｅｎｖｅｒｉｆｉｅｄｉｎｖａｒｉｏｕｓｃｏｕｎｔｒｉｅｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓａｎｄＳｏｕｔｈＫｏｒｅａ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏ ｄｕｃｅｓｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＳｔｒｏｏｐｔｅｓｔａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎＭＨＥ，ａｎｄｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｓｔｈａｔＳｔｒｏｏｐｔｅｓｔｂａｓｅｄｏｎｍｏｂｉｌｅｄｅｖｉｃｅｓｈａｓａｈｉｇｈｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＭＨＥａｎｄｉｓｓｉｍｐｌｅ，ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ，ａｎｄｆｅａｓｉｂｌｅ．ＩｔｉｓｈｏｐｅｄｔｈａｔｔｈｉｓｔｅｓｔｃａｎｂｅｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋｏｆＭＨＥｓｃｒｅｅｎｉｎｇｉｎＣｈｉｎａｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｉｃＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；ＳｔｒｏｏｐＴｅｓｔ；ＤｉａｇｎｏｓｉｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｊｅｃｔｏｆＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹａｎ’ａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（２０２１ＰＴ－０１）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０２．０３９收稿日期：２０２１－０６－１１；录用日期：２０２１－０７－２０通信作者：李培燕，２６７２１３０６０９＠ｑｑ．ｃｏｍ 肝性脑病（ＨＥ）是晚期肝病患者的常见并发症，主要影响患者的精神和运动功能［１］，引起人格、睡眠、认知功能、运动活动及意识协调水平的改变，甚至昏迷和死亡［２］；轻微型肝性脑病（ｍｉｎｉｍａｌｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＭＨＥ）是ＨＥ的早期阶段，没有明显的ＨＥ临床症状和体征，仅通过特殊的神经心理学测试和／或神经生理学检查才能识别出异常。
最新肝性脑病的早期诊断与防治策略-PPT文档
C型
肝性脑病伴肝硬化和门 脉高压和/或门体分流 • 发作性HE：诱因、自发 性、复发性 • 持续性HE：轻度、重度、 治疗依赖 • 轻微HE=亚临床HE，常 无明显临床症状，只有 通过神经心理测试才能 发现。
最常见
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN
描述
实际操作
评论
未受损
无脑病，无HE发作史
营养支持
❖ 合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分 ❖ 肝性脑病患者首选肠内营养 ❖ 肝性脑病患者能量摄入量为 35-40 Kcal/kg/d；蛋白质摄入量为 1.2-
1.5 g/kg/d ，推荐摄入植物蛋白 ❖ 鼓励少食多餐，避免日间3-6h不进食 ❖ 建议吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物 ❖ 补充微量元素，尤其是补锌 ❖ 显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
相同MELD评分 比较
与MELD评分大 于15且不伴有 MHE的患者相 比，MELD评分 为10-15并伴有 MHE的患者达 到5年生存期的 人更少
CFF评分低于39 Hz和MELD评分与随访期患者的生存期相关
Ampuero J, et al. Gastroenterology 2015;149:1483-1489.
I级，A1
对常规治疗无应答的患者，口服BCAAs可以作为一种替代或者辅助治疗 方法
I级，B2
对常规治疗无应答的患者，静脉输注LOLA可以作为一种替代或者辅助 治疗方法
I级，B2
新霉素是治疗显性肝性脑病的替代选择
II-1级，B2级
甲硝唑是治疗显性肝性脑病的替代选择
II-3级，B2
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
轻微型肝性脑病诊断研究进展
轻微型肝性脑病诊断研究进展何润莲(综述);杨晋辉(审校)【摘要】轻微型肝性脑病常并发于肝硬化及各种门体分流术患者。
由于缺乏典型的临床表现及生化异常，只能通过心理智能测试及神经电生理等检查发现，其发病率已升至30%～84%。
轻微型肝性脑病可对患者的日常生活造成影响，无干预的轻微型肝性脑病易发展为显性肝性脑病。
该病尚无公认的诊断“金标准”。
本文介绍了国内外对轻微型肝性脑病的诊断方法。
%Minimal hepatic encephalopathy (MHE) is a common complication of decompensated liver cirrhosis or in pa-tients with various portal-systemic shunt. Due to lack of typical clinical features and biochemical abnormally, MHE can only be diagnosed through psychometric or neurophysiological tests. And its incidence has increased to 30% to 84%. MHE affects daily life of patients, and it may make progress to overt hepatic encephalopathy without intervention. So far, there is no well estab-lished method to define its diagnosis as golden standard. This review mainly introduces the diagnostic methods applied at home and abroad.【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】4页(P325-328)【关键词】肝性脑病;轻微型;诊断;心理智能;神经电生理【作者】何润莲(综述);杨晋辉(审校)【作者单位】650101 昆明市昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科;650101 昆明市昆明医科大学第二附属医院肝胆胰内科【正文语种】中文轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy, MHE）是指某些慢性肝病患者虽无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，但用精细的智力测试和（或）神经电生理检查可检测出智力、神经和精神的异常而诊断的肝性脑病。
肝性脑病发病机制的研究进展
万方数据 万方数据 万方数据肝性脑病发病机制的研究进展作者：李蕾作者单位：复旦大学附属中山医院消化科,200032刊名：肝脏英文刊名：CHINESE HEPATOLOGY年，卷(期)：2008,13(5)被引用次数：9次参考文献(19条)1.Ferenci P;Lockwood A;Mullen K Hepatic encephalopathy-definition,nomenclature,diagnosis,and quantification:final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology,Vienna 19982.Cordoba J;Blei AT Hepatic encephalopathy 20033.Hazell AS;Butterworth RF Hepatic encephalopathy:an update of pathophysiologic:mechanisms 19994.Jones EA Ammonia,the GABA neurotransmitter system,and hepatic encephalopathy 20025.Suarez I;Bodega G;Fernandez B Glutamine synthesis in brain:effect of ammonia 20026.Butterworth RF Hepatic encephalopathy:a neuropsychiatric disorder involving multiple neurotransmitter systems 20007.McAvoy NC;Hayes PC Hepatic encephalopathy 20068.Vasconez C;Elizalde JI;Llach J Helicobacter pylori,hyperammonemia and subclinical porto-systemic encephalopathy:effects of eradication 19999.Basile AS;Harrison PM;Hughes RD Relationship between plasma benzodiazepine receptor ligand concentrations and severity of hepatic encephalopathy 199310.Ahboucha S;Butterworth RF Pathophysiology of hepatic encephalopathy:a new look at GABA from the molecular standpoint 2004(19)11.Als-Nielson B;Kjaergard LL;Gluud C Benzodiazepine receptor antagonists for acute and chronic encephalopathy 200312.Roger F,Butterworth Hepatic encephalopathy and brain edema in acute hepatic failure:Does glutamate play a role? 199713.Jayakumar R;Rao KV;Kalaiselvi P Combined effects of ammonia and managanese on astrocytes in culture 200414.Peter J;Perumal S Evaluation of the antiperoxidative effects melatonin in ammonium acetate-treated Wistar rats 200315.James JH Branched chain amino acids in hepatic encephalopathy 200216.Butterworth RF Pathogenesis of hepatic encephalopathy:new insights from neuroimaging and molecular studies 200317.Yurdaydin C;Li Y;Ha YH Brain and plasma levels of opioid peptides and altered in rats with thioacetamide-induced fulminant hepatic failure:Implications for the treatment of hepatic encephalopathy with opiod antagonists 199518.吴万春,张国政,汪佑霞,何池义肝性脑病患者血清褪黑素变化及其诊断价值[期刊论文]-中华肝脏病杂志2000(5)19.刘思纯,张敏肝性脑病的发病机制及治疗对策概述[期刊论文]-新医学 2008(1)本文读者也读过(10条)1.程明亮肝性脑病的研究进展[会议论文]-20042.胡振斌.陈月桥肝性脑病发病机制的研究进展[期刊论文]-实用肝脏病杂志2007,10(1)3.童雅洁.卢锴锋肝性脑病的发病机制及治疗研究进展[期刊论文]-承德医学院学报2008,25(4)4.石虹肝性脑病的临床表现与诊断[期刊论文]-肝脏2008,13(5)5.王宇.朴云峰.许贤姬肝性脑病的研究进展[期刊论文]-临床肝胆病杂志2005,21(2)6.毛华.余丽娜低钠血症对肝硬化腹水患者预后的影响[期刊论文]-肝脏2009,14(3)7.徐红.李(王争)水飞蓟素对抗结核药物性肝炎的预防作用[期刊论文]-肝脏2007,12(6)8.严家春.陈文笔.马勇.孙新华血管内皮细胞生长因子在乙型肝炎肝组织表达的病理意义[期刊论文]-淮海医药2000,18(1)9.范建高.蔡晓波成人肝硬化腹水的诊断与治疗[期刊论文]-肝脏2004,9(3)10.石虹.刘厚钰.SHI Hong.LIU Hou-yu肝性脑病研究进展[期刊论文]-肝脏2006,11(1)引证文献(9条)1.赵亮肝性脑病96例临床分析[期刊论文]-中外健康文摘 2013(50)2.郭焦枝肝硬化并发肝性脑病56例诱因分析[期刊论文]-中国实用医药 2012(12)3.张凤驰肝硬化并发肝性脑病56例诱因分析[期刊论文]-中国实用医药 2011(30)4.荣琳过氧亚硝酸阴离子在肝性脑病中作用的研究[学位论文]硕士 20105.张文君预防肝性脑病的去氨微乳原位凝胶的研究[学位论文]硕士 20096.王世乾112例肝性脑病患者临床分析[期刊论文]-中国实用神经疾病杂志 2012(18)7.郑巧女28例肝性脑病患者的饮食健康教育体会[期刊论文]-中国初级卫生保健 2013(01)8.黄敏肝性脑病的循证护理[期刊论文]-蚌埠医学院学报 2012(09)9.郗德凤牛磺酸对肝损伤大鼠氧化/硝基化应激的保护作用[学位论文]硕士 2011引用本文格式：李蕾肝性脑病发病机制的研究进展[期刊论文]-肝脏 2008(5)。
肝硬化并发肝性脑病(2020年10月整理).pdf
肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0 *）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74. 6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
（1）经口、鼻饲或静脉营养。
（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
肝性脑病的诊断方法及其研究
肝性脑病的诊断方法及其研究发表时间：2019-12-05T16:49:17.217Z 来源：《中国蒙医药》2019年第8期作者：高原付朝旭[导读] 本文就肝性脑病的诊断方法及其研究进行分析，希望可以为肝性脑病的深化研究提供借鉴。
延边大学医学院吉林延吉 133002【摘要】肝性脑病是对人类健康威胁极为严重的病症之一，做好肝性脑病的及时诊断，才能进一步对其进行诊治，才能做好肝性脑病的预防。
本文就肝性脑病的诊断方法及其研究进行分析，希望可以为肝性脑病的深化研究提供借鉴。
【关键词】肝性脑病；诊断方法；研究分析1 肝性脑病诊断方法1.1血氨目前不能通过生化指标来诊断肝性脑病，临床常用的生化指标是血氨的测定。
但是血氨的测定容易受到标本收集、转运和运输等方面的影响。
在医学中，多用动脉血氨测定，动脉血氨比起静脉血氨来说更具有参考价值和意义；其次就是血氨与肝性脑病的严重程度相关性偏弱，在急性肝性脑病患者中血氨多数正常，所以测定血氨对于诊断肝性脑病的意义还需进一步研究。
但是判断药物治疗反应性与预测病情一定程度上可以通过测试动态随访血氨实现[1]。
1.2脑电图由于脑电图的改变相当普遍，所以肝硬化患者的精神状态诊断、评估和检测一般是通过脑电图进行的，并且脑电图的变化与肝性脑病的严重程度有着较为紧密的相关性，可以用来作为诊断肝性脑病的诊断方法，而且也能够发现轻微肝性脑病患者。
由于没有诊断肝性脑病的准确标准，所以不能够客观的对轻微肝性脑病进行诊断。
脑电图可以对肝性脑病患者进行诊断，但是其效果以及这种方法的价值无处体现，从根本上来说还是没有弄清楚肝性脑病的发病机制以及发病原理，所以无法真正体现出检测方法的价值[2]。
1.3心理智能测试肝性脑病患者一般会伴随着注意力下降、行为能力较差以及专注功能和神经运动功能下降，这些都可以通过心理测试来进行有效的判断。
早期的肝性脑病可以通过心理智能有效的检测出来，但是对于再高层次的肝性脑病患者则意义不大。
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乳果糖在治疗肝性脑病中的作用
治疗肝性脑病的一线药物 非吸收双糖类 降低肠内PH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰胺的摄取 降低氨合成和吸收 口服给药/鼻饲给药/灌肠 15-30ml，Biw,po →2-3次软的大便 灌肠：乳果糖300ml+1L生理盐水，保留1小时 不良反应：正常剂量：腹胀、口腔甜味 超常剂量：严重脱水、低钠血症、脑病加重
轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点
诊断测试法
心理测量评分：
优点
为MHE患者细微认知的变化而设计
缺点
记忆力测试；分析及评分困 难；过度依赖于精细技巧
纸笔测试
电生理学测试 临界闪烁频率
高敏感性及特异性 与神经精神测试关联强 临床试验广泛应用 HE与脑活动减少联系
急诊病人应用较少
脑电图
脑影像学
HE诊断率变化较大（43100%） 价格昂贵（尤其一些用于诊 断MHE的最新科技）
PSE症状 心理智能检测
启用乳果糖治疗
乳果糖治疗失败或不耐受，改用 利福昔明
显性HE诊治流程
肝硬化child pugh A、B或C级 临床有HE症状或体征
查明诱因 了解生命体征及容量状况 有否出血与感染 有否低氧、低血糖、贫血、低钾 代谢性碱中毒及其它代谢异常 大脑MR或CT神经系统可能的异常 纠正诱因 去除镇静或安眠药 iv补液,纠正电解质失衡 控制出血 治疗感染 Ⅰ-Ⅱ级HE 开始乳果糖治疗→2-3次大便/日 如乳果糖不耐受或无效→利福昔明或LOLA 如证实蛋白不耐受→植物饮食不ZN，BCAA 如持续或反复发作HE→肝移植
在肝性脑病处理中需要注意 的若干问题
一、关于肝性脑病与脑水肿的问题
肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积→脑功能变，
只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。
脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，
包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及 脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。
脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症 其发生于肝性脑病的分级相关 脑水肿很少见与Ⅰ-Ⅱ级肝性脑病患者中 当进展到Ⅲ级或Ⅳ级肝性脑病时，脑水肿发生的 危险度分别增加25%-35%、65%-75%甚至更高
鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用
鸟氨酸-门冬氨酸：L鸟氨酸-L天门冬氨酸（LOLA）
提供尿素及谷氨酰胺合成的基质 氨源性负荷时预防氨的增加 增强肝脏清除氨的能力
126例肝硬化、高血氨、HE患者 LOLA组：LOLA 20g iv/4h×7天 安慰剂组：不用LOLA 结果：LOLA组血氨↓，临床改善，生理检测好转
肝性脑病的发病机制
HE发病机制还不是很清楚 达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应
→星型胶质细胞肿胀脑 内液体积蓄、闹水肿
肝性脑病的发病机制
病理生理基础
肝细胞功能衰竭+门体分流 肝病（内因）→
脑病（结果）
（诱因）↗ 多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用 的结果
肝性脑病的分级
行为异常 意识丧失 定向力障碍
识别脑病的可能原因
肝性脑病的经验治疗
脓毒血症 胃肠道出血 便秘 蛋白摄入过多 脱水 CNS活性药物 乳果糖治疗依从性差 低钾和/或碱中毒 麻醉前 小肠阻塞 尿毒症 肝癌 严重肝损
乳果糖 15-30ml,BIW,po 利福昔明 550mg，BIW,po 新霉素 500mg, Qid,po 万古霉素 250mg, Qid,po 氟马西尼 1-3mg,iv
MRI
技术多样性；能够明确若干与HE 相关的脑部异常
CT
有助于排除其他引起脑病的原因， 也可以明确会使HE恶化的因素
射线的影响，观察HE患者脑 水肿效果不佳
肝性脑病：处理
目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准
治疗原则
查明及去除诱因
减少肠内氨质
长期治疗的估计
肝性脑病的处理
排除脑病的其他原因 低氧 高钙 酸中毒 尿毒症 对CNS药物的敏感性 电解质改变 癫痫或中风前 颅内出血 CNS脓毒血症 脑水肿或颅内高压 低糖血症 胰腺性脑病 药物中毒
常规的临床检查无病理异常 神经精神测试显示有智能和运动功能的改变 注意力减低 日常生活方式的改变（疲劳） 睡眠一清醒周期紊乱 运动功能变化
特点：
轻微肝性脑病：治意义
发生率：占肝硬化患者 30-84%
严重影响健康相关的生 活质量 操作与反应能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病
甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法 注意：快速滴注或推注！
全身适度降温疗法 （35-34℃） 亦可以防治脑水肿。
二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题
电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是 预后不良的预测因子。 反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危 险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性 脑病。 在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠， 以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒。 脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊。
四、其他治疗措施
人工肝脏支持 肝移植： 有效的治疗方法 干/肝细胞移植 • 分子吸附再循环系统（MARS）
分组 （N=70例）
A组
常规治疗 +MARS
B组
常规治疗
治疗措施
治疗终点：HE改善2级 A组改善症状明显且快
轻微肝性脑病诊治流程
肝硬化child pugh A级，轻微、或无HE症状 神经系统检查正常 如无心理智能检测方法，而 临床高度 怀疑轻微HE，治疗实验 2个或2个以上PSE检测方法 记分±2个正常的标准差 PSE试验记分在正常范围 轻微HE诊断成立 患者出现神经系统症状 或6个月后再检测
口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用
口服抗菌素：新霉素、甲硝锉、万古霉素 利福昔明：
利福昔明合用乳果糖 合成，结构似利福平 广谱抗菌：厌氧、需氧菌 全身吸收少，几无副作用 短期用无细菌耐药 有效控制症状 减少产氨菌群 和体征 103例，3级HE 有协同作用 耐受性好 利福昔明5-10天 有效率与双糖相似均﹥80% 症状改善或消失
欣快/抑郁 睡眠障碍
嗜睡
精神模糊 精神症状
神经症状
眼球震颤
扑翼样震颤 言语不清
肝性脑病分级
昏迷
共济失调 反射改变
反射消失
0
1
2
3
4
临床上应引起重视的一种肝性脑病 —轻微型肝性脑病（MHE） 定义： 有肝病及门体分流基础
无肝性脑病症状 心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常
肝性脑病的诊疗新进展
河南东海肝病医院 薛赟锋
肝性脑病（HE）的定义
急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可 发生于 --肝硬化 --门体静脉吻合术后 --暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性 的表现为 --性格行为改变 --智力损害 --意识障碍
肝性脑病（HE）的分类
血清钠﹥120mmol/L，以限制水的摄入为主 血清钠﹤120mmol/L，宜积极处理：Vaptans的新药（托伐普坦）
三、关于肝性脑病处理中降氨措施问题 蛋白质摄入
一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入:1.2g/kg 如不能耐受动物蛋白：植物蛋白、BCAA
相关降氨措施
乳果糖 口服抗生素：利福昔明等 增强肝脏清除氨的能力：L鸟氨酸-L天门冬氨酸（LOLA）
Ⅰ-Ⅱ级HE 收入院（ICU） 支持治疗，注意气道，抗菌素，TPN 必要时人工呼吸 乳果糖（灌肠或肠内用药） 如乳果糖不耐受或无效→利福昔明（LOLA） 昏迷病人考虑用氟马西尼 肝移植
总结
HE是急、慢性肝病严重的神经心理并发症 除了炎症、神经类固醇外，氨是HE产生的核心发病机制 OHE：具有神经系统异常的临床表现 MHE：常规临床检查无异常、神经精神测试有改变 治疗原则 查明及去除诱因 减少肠内氨质 长期治疗的评估 乳果糖和利福昔明是FDA批准用于HE治疗的一线药物
A型 B型 急性肝衰竭的脑病 存在门体分流而无内 在肝细胞疾病的脑病 发作性脑病 肝硬化及门脉高压 或门体分流的脑病
诱发
自发 复发 轻 重
治疗依赖
C型
持续性脑病 轻微脑病
肝性脑病的诱因
凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病 的病因 多种因素成为肝性脑病的诱因
消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症 利尿剂 脱水 便秘/腹泻 低钾或高钾 低钠血症
严 重 程 度
无损伤 肝 轻微型 性 Ⅰ级 脑 Ⅱ级 病
Ⅲ级 隐性HE
显性HE
Ⅳ级
轻微型肝性脑病：诊断方法
• 神经生理学测试 脑电图（EEG）--平均的主要节律改变 听觉诱发电位--P300潜伏期延长 • 神经心理学测试 数字连接实验A和B 连续打点实验 数字符号实验
缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、 操作繁琐等