急性颅内高压综合征

100～200mmH2O >200 mmH2O >300 mmH2O
可疑颅高压 确诊颅高压 严重颅高压
颅高压并发症
▪ 脑缺血、脑梗塞、枕叶坏死：大脑后动脉被压于 小脑幕裂孔边缘
▪ 脑疝 ▪ 脑内脏综合征（下丘脑植物神经中枢）：神经源
性肺水肿、心脏损害（脑心）、胃肠功能紊乱
降低颅压是关键的措施之一
脑疝
▪ 前囟B超扇形扫描
脑室缩小（侧脑室径／脑横径<0.25）
▪ EEG
急期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波
▪ 其它：TCD
颅内压监测
灌注压 颅内压 颅脑温度
颅内压持续增高超过30分钟为颅内高压 压力大于20mmHg需要降颅压处理 CPP应维持在70mmHg以上防止脑缺血缺氧
颅内压监护技术
The brain has the ability
C
E
PaO2
R
E
B
R
A
L
PCO2
to match its metabolic requirements
B L O O D
F
Blood Pressure
L
O
W
Cerebral Perfusion Pressure
Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651
Cerebral Haemodynamics
预警颅内高压： 三联征
预警脑疝： Cushing三联征
三联征
头痛 呕吐 视乳头水肿
意识障碍加深 瞳孔扩大固定，光反射消失 脑性高血压、缓脉、呼吸减慢
–延髓血管运动中枢的代偿性加压反应
百度文库
颅压异常判定标准 代偿还是失代偿？
颅压值
判定结果
80～120mmH2O 颅压正常
Cerebral DYS-Autoregulation…
Cerebral Blood Flow
AUTOREGULATION ZONE
AUTOREGULATION ZONE
Cerebral hyperperfusion
40
140
Systemic Blood Pressure / MAP
Adapted from: Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651
代偿80 空间： 60 40
中度：脑灌注压<45mmHg 重度：脑灌注压<30mmHg
20 0
放1ml脑脊液，脑压下降超极过度：3m脑灌m注H压g<15mmHg
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
30-45mmHg，较长时间，
肯定的缺血性脑损伤
<15mmHg，半小时脑死亡
脑血流< 40% 脑电活动停止
< 30% 产生缺血性脑水 肿
细胞间 血管内
脑水肿与脑肿胀 血浆渗
▪ 血管源性脑水肿：BBB受损、破坏，最常见血 胶质胶细
管通透性增高，主要发生内皮细胞紧密连接部。 血
Na泵
Na↑
细
▪ 细胞毒性脑水肿：细胞能量细 胞 外C代a泵 水 谢受渗 透 压 升 高 细 胞 内损。钠钾泵
神 渗
功能障碍
积
▪ 间质性脑水肿：即积水性脑水肿
▪ 渗压性脑水肿：血浆低Na+低渗透压。灰质， 白质均有水肿，以白质更为明显；
–大脑镰下疝 –穿颅疝 –小脑膜切迹疝 –枕骨大孔疝 –脑内疝
小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝枕临临骨床床大表表孔现现疝：：脑脑干干上上
端端压压迫迫症症状状为为脑主主脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人
剧烈头痛
与小意意识脑识障障幕碍碍：切：逐逐迹渐渐发疝发频生生繁相嗜嗜呕睡比睡吐或或，，意意颈识枕识项朦朦强骨胧胧直大，强孔迫疝头位生命体征 变化瞳瞳（对孔出（对孔缩光变缩 光变现瞳 反化瞳反化）射：早）射：；迟初；迟初，后钝动后钝动患眼瞳患眼生因侧神侧神命脑孔瞳经瞳经体干孔受改孔受征缺逐刺逐刺紊氧变渐激渐激乱，开，和开，出瞳始短始短现孔意散暂散暂较可大识大早忽，，，大障意忽碍识小障出碍现出现晚较晚
锥锥肌体肌体张束张束力征力征增：增：高轻高轻等度等度对对延停侧侧髓而上上呼死下下吸亡肢肢中肌肌枢力力受稍稍损弱弱严和和重，早期可突发呼吸骤
生生命命体体征征改改变变：：轻轻微微脉脉搏搏、、呼呼吸吸减减慢慢
监测很重要！
▪ 测压
腰穿测压、侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压
非损伤性：前囟测压>130mmH2O(10mmHg) 损伤性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔
▪ 血容量：代偿能力3% 颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔
▪ 脑脊液： 代偿能力5-8% 颅压>上矢状窦压力5mmHg时上矢状窦蛛网 膜颗粒单向瓣开放,脑脊液吸收入静脉血
颅内容量－压力曲线
180 160
颅脑代偿功能的逐渐丧失预
140 示着颅内高压的即将到来
120
轻度：脑灌注压<60mmHg
100
化学调节
PaCO2 ：20~100mmHg 时与CBF呈线性关系，最强烈 <18mmHg脑血管痉挛，<12mmHg昏迷
PaO2 ：低于50mmHg时脑血管扩张，血流增加 脑代谢需氧3.2m1/min/100g脑组织
pH：pH 脑血管扩张，脑血流 pH 脑血管收缩，脑血流
体温：体温 脑代谢 CO2 pH 体温在25～37°C时，温度每1 ℃，脑代谢率 6.7%，颅压 5.5％
但是单一颅内压监测指导颅内高压治疗 已经被摒弃！
基于脑血管自动调节反应PRx的动态 CPP是一种前景的方法
急性颅内高压综合征
Vtotal=
Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%
可代偿 容积 3%
可代偿 容积 8%
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
▪ 颅内压(ICP)：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力
容积代偿
▪ 脑组织：脑水肿（脑肿胀） 脑水分被挤出，代偿作用有限
颅内压力升高时波形变化
颅内压控制在20mmHg以下；8y：18，2y:15mmHg以下
脑血流、颅内高压、脑死亡
颅内压监测
颅内压监测的指征
复苏后GCS < 8分 头颅CT异常 神经系统症状和体征进一步加剧
2012年版TBI意见：ICP监测
▪ 2012年版推荐对儿童进行ICP监测：
I. 儿童严重TBI颅高压发生率高（8篇文献）； II. ICP增高与神经预后差正相关（15篇文献）； III. 以ICP为导向的治疗改善临床预后（2篇文献）； IV. 借鉴成人相关数据