病人离院告知书
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
科室床号患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。
经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
申请外出事由
外出去向
联系电话
预计回院时间年月日时分
医生签名
患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）
护士签名
患者近亲属/代理人签名（或手印）
与患者关系
时间年月日时分。
住院病人外出管理制度
住院病人外出/离院管理制度1.患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名；2.住院患者外出/离院需告知医务人员,经过医生评估病情及告知离院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中；3.如经过医务人员劝阻,住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中;4.住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理;5.住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责；6.住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物交给患者,外出期间服药不得间断。
嘱咐患者注意休息及饮食;7.住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗.8.住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪：（1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中. （2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记录;评估患者病情及可能情况;及时记录于病历中。
（3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。
附件一：住院患者外出/离院报告流程附件二：《住院病人离院责任告知书》尊敬的患者、家属、或患者的法定监护人、授权委托人：你好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗. 患者目前的疾病状况不适合外出.如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失;3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
住院病人告知书
东明东兰医院住院病人告知书患者姓名：病案号：尊敬的病员及亲属：感谢您对我院的信任，我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康，现将住院有关事宜告知如下：1、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品。
丢失、被盗自行承担。
2、患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出的，请您征得主治医师同意，方可离院。
离院期间如有意外，由此造成的后果将由您自己负责。
3、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。
陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。
4、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。
5、为了您及其他人安全，请您不要在病房吸烟，以防引起氧气爆炸。
禁止使用外接电源及电器以免造成火灾。
6、请您自觉维护病区卫生，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。
否则一经发现将给予经济处罚。
爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
7、病房内配置的各种设施，如床头传呼、仪器等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向医务人员咨询。
8、为了不影响您的住院治疗，请注意查询您的住院押金余额，并交足住院费用。
当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。
9、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。
10、静脉输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。
11、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅、涂改、带走病历。
12、请您记住自己的床号，不要随意更换床位，防止差错的发生。
患者及家属尽量避免乱串病房，防止交叉感染。
每位病人只限一张床位。
谢谢您的理解与合作！祝您早日康复！患者本人或亲属签名：宣教护士签名：年月日。
医院出院告知书四篇
医院出院告知书四篇篇一：自动出院或转院告知书篇二：XX医院出院告知书患者姓名性别年龄科别住院号出院诊断：一、医师声明患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：二、出院后的注意事项及诊疗建议：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：三、出院医嘱：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：说明：□内按照住院治疗后的结果打√。
医师签名：年月日时分二、患者（或亲属）声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。
患者或家属签名：与患者关系：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。
篇三：出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，诊断为：根据您目前病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。
鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：1、请您在接到本通知之日起____日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；3、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；4、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院_______________部门联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；5、如果您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。
住院病人外出管理制度
住院病人外出/离院管理制度1.患者入院时，责任护士告知其住院期间不得私自离院，并由其在住院须知上签名；2.住院患者外出/离院需告知医务人员，通过医生评估病情及告知离院风险和也许后果后，住院患者仍规定离院者需签订《住院病人离院责任告知书》并保留于病历中；3.如通过医务人员劝阻，住院患者仍强行规定离院并拒绝签订《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“通过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行规定离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保留于病历中；4.住院患者外出/离院不得超过24小时，叮嘱患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理；5.住院病人外出/离院前，应告知患者不得将宝贵物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责；6.住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用旳药物交给患者，外出期间服药不得间断。
叮嘱患者注意休息及饮食；7.住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊断。
8.住院患者未告知医务人员私自离院或失踪：（1）医务人员发现住院患者无端不在院2小时以上，应及时汇报主管医生及科主任；与家眷联络并积极寻找；及时记录于病历中。
（2）医务人员寻找患者4小时以上无成果，应及时汇报医务科并记录；评估患者病情及也许状况；及时记录于病历中。
（3）医务人员寻找患者8小时以上仍无成果，视为失踪，向当地派出所汇报并立案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件汇报表”。
附件一：住院患者外出/离院汇报流程附件二：《住院病人离院责任告知书》尊敬旳患者、家眷、或患者旳法定监护人、授权委托人：你好！医院是诊治疾病旳场所，为了患者可以早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前旳疾病状况不适合外出。
假如患者外出，也许会出现如下风险，对患者疾病旳治疗，身体旳健康甚至生命导致不利影响，现告知如下：1、患者旳病情将加重或者出现病情恶化旳不良后果；2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经获得旳效果也许会丧失；3、患者在住院期间外出，患者旳病情也许会随时出现变化而不能得到及时旳诊治；4、患者也许因外出而丧失最佳旳诊断治疗疾病旳时机；5、患者在住院期间外出，也许出现医疗以外旳其他旳无法估计旳意外；鉴于上述原因，医护人员但愿患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院旳规定。
住院病人离院告知书
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。
如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。
如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。
如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。
如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________。
劝阻住院患者外出告知书
深圳六联医院
劝阻住院患者外出告知书
科室床号患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。
经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
申请外出事由
外出去向
联系电话
预计回院时间年月日时分
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印）
与患者关系
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在院患者离院事项处理流程
在院患者离院事项处理流程1、 在院患者要求离院处理流程1、 在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间要汇报到主管该病人的主治医师和护士长，值班期间要汇报到值班医师和值班护士。
2、 主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。
3、 患者坚持要求离院时，向患者出示书面《在院患者离院风险告知书》，要求患者慎重签署《在院患者离院申请单》。
4、 如果患者离院时没有家属陪同，则于患者一起至少联系到一名患者家属，确保该家属知晓患者坚持离院的事实。
5、 将《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申请单》在病历中保存。
2、 在院患者擅自离院处理流程1、 在院患者未通知医务人员擅自离院时，主管医务人员应当在合理时间内发现患者不在院的事实。
2、 立即联络患者和家属，确认患者当时的情况，要求患者立即回到医院。
3、 从发现患者不在院起找不到也联系不上患者超过1小时的，报告我院主管部门，拨打110报警。
4、 将患者擅自离院的事实和发现寻找患者的情况记入病历，该病历内容应由两名医务人员双签字。
在院患者离院风险告知书患者 性别 年龄 科室 住院号尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在我院期间听从医院安排，不要外出，如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险，包括但不限于：□患者的病情可能加重或者引发病情变化的不良后果；□原有治疗已经取得的效果可能会丧失;□可能出现病情变化得不到及时治疗的危机情况;□可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会；□可能出现医疗以外的其他无法预计的意外；□患者临时出院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。
鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。
在院患者离院申请单我是皇姑区龙江社区卫生服务中心 科住院病人 。
住院患者临时离院风险告知书
医师陈诉：
我已将患者住院期间擅自离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
医师签名：签名日期：年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上诉风险及其他不可预知的风险和不良后果，但患者因个人原因确实需要离院，离开医院这段时间，医患合约关系暂时终止,因离院行为而导致的任何意外及一切责任、后果均由我们自行负责，并且自愿承担离院期间发生的一切意外风险和不良后果。
患者签名：联系电话：
法定监护人（授权委托人）签名:联系电话：
签名日期：
姓名：性别：年龄：床号：诊断:住院号：
尊敬的患者(患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)：
您好！
为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复，住院期间患者宜安心治疗,原则上不准离开医院。如果患者离院可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下：
□病人在住院期间，医院为了顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗的义务；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；丧失最佳的诊断治疗疾病的机、衰竭，甚至死亡；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的风险，如交通意外、电击、溺水、摔倒、烫伤、骨折等；
□可能丧失医疗保险报销和商业保险理赔资格，病人在院产生的费用则需自费承担；
住院病人离院责任书
住院病人离院责任书尊敬的患者：您好！经过医院医护人员的精心治疗和照顾，您的病情已经得到了明显的好转，符合出院条件。
在您即将离院之际，我们希望您能够认真阅读并遵守以下离院责任书内容，以确保您的身体能够顺利康复，并避免病情的复发。
1. 用药规范：在离院后，请按照医生的嘱咐继续服用所开的药物，不得擅自增减药量或更换药品。
同时，请严格按时按量服药，不得间断或停药，以免影响疗效。
2. 饮食调理：在离院后，您需要继续注意饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物，保持饮食的均衡营养。
3. 休息调养：在离院后，您需要继续保持充足的休息，避免过度劳累，注意作息规律，保持良好的生活习惯。
4. 定期复诊：在离院后，您需要按照医生的要求进行定期复诊，以便及时了解病情的变化，调整治疗方案。
5. 避免感染：在离院后，您需要避免前往人群密集的场所，避免接触传染病患者，注意个人卫生，避免感染。
6. 注意心理调整：在离院后，您需要积极面对疾病，保持乐观的心态，避免情绪波动，避免影响身体的康复。
7. 紧急情况处理：在离院后，如出现头晕、胸闷、呼吸困难等不适症状，应及时就医，避免延误病情。
8. 注意安全防护：在离院后，您需要注意安全防护，避免发生意外伤害，保护好自己的身体。
在离院责任书中，我们郑重提醒您，离院后的康复阶段同样重要，需要您严格遵守医嘱，配合治疗，保持良好的生活习惯，以便早日康复。
同时，我们也欢迎您随时向医院咨询，如有任何疑问或困扰，我们将竭诚为您解答。
最后，祝您早日康复，健康快乐！感谢您对医院的信任与支持。
特此离院责任书医院名称：__________患者姓名：__________签字：__________ 日期：__________。
住院病人临时离院告知书
住院病人临时离院告知书
尊敬的患者：
您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。
因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。
另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。
当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。
请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。
谢谢您的合作。
患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日
我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。
我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。
因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。
特此申明、承诺。
患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日。
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号
住院号科室联系电话
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括摔伤、死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。
经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解并遵守。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，万一仍然坚持自行外出，本人及家属将自行承担外出后所发生的一切风险和不良后果。
医院已告知清楚，患者外出后发生的一切后果医院概不负责！
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）
患者近亲属/代理人签名（或手印）与患者关系
年月日时分。
医院出院告知书四篇
医院出院告知书四篇篇一：自动出院或转院告知书篇二：XX医院出院告知书患者姓名性别年龄科别住院号出院诊断：一、医师声明患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：二、出院后的注意事项及诊疗建议：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：三、出院医嘱：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：说明：□内按照住院治疗后的结果打√。
医师签名：年月日时分二、患者（或亲属）声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。
患者或家属签名：与患者关系：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。
篇三：出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，诊断为：根据您目前病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。
鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：1、请您在接到本通知之日起____日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；3、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；4、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院_______________部门联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；5、如果您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。
住院病人自行离院责任告知书(1)
住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。
例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。
特签字为凭。
患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。
例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。
特签字为凭。
患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分。
医院病人私自外出告知书(新)
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。
当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。
当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分。
住院病人离院告知书
住院病人离院告知书
___住院病人离院告知书
尊敬的患者（家属/监护人）：
我们的医院非常重视您的健康和安全。
在您住院期间，我们有一些规定需要您遵守。
首先，您不得擅自离开病房或医院。
其次，为了顺利完成疾病治疗，我们有权对患者进行必要的约束管理。
您有服从医院管理，配合医生治疗之义务。
请您务必遵守这些规定。
在您离院后，我们将照常收取住院费等有关费用。
同时，我们需要提醒您，离院后可能产生的不良后果包括：人身意外伤害、病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、衰竭、死亡、病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡，以及其他意外情况。
我们希望您能够认真考虑这些可能的后果。
请您在签署本告知书之前，认真阅读以上内容。
如果您已经了解并接受这些内容，请在下方签字。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。
我们将竭尽所能为您提供帮助。
祝您早日康复！
___
病人签字：
病人家属/监护人/代理人签字：。
胸痛病人终止治疗、离院告知书
要求离开医院急性胸痛患者需注意事项：
1、如果再次发作剧烈胸痛，时间超过一刻钟（15分钟），含服硝酸甘油3分钟内无效，或者出现大汗、晕厥等症状，请大家及时拨打120电话，带上初诊时心电图、病历等资料立即到医院复诊；
2、避免劳累、熬夜、剧烈运动。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名电话签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者监护人/授权亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
***人民医院
胸痛病人终止治疗、离院告知书
患者姓名：
性别：
年龄： 岁
病历/门诊号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或疗。
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌会后决定。
医务人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受诊疗的重要性和必要性以及自动离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于放弃医学治疗及离院的相关问题。
医护人员签名签名时间年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或者患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
1、急性胸痛病情复杂，临床表现各异，其中包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等高危疾病。拒绝或放弃医学治疗，在我院所有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳的治疗机会，也可能促进或者导致患者死亡；
精神病人强制出院告知书
精神病人强制出院告知书尊敬的患者：经过医院的评估和治疗，我们对您的病情进行了全面的了解和分析。
根据医生们的共同意见，我们必须遵循医疗伦理和专业规范，作出了将您强制出院的决定。
特此向您发出精神病人强制出院告知书，以便您及时了解相关情况。
我们理解您当前的心理状态可能对这个决定感到困惑、难以接受。
然而，作为医生，我们的首要任务是为您的健康负责，确保您能够得到更好的治疗和照顾。
我们认为，您的病情已经得到了初步的控制，再住院的效果将会递减。
因此，适当的出院是为了让您能够更好地回归社会、恢复正常生活和工作。
我们已经制定了详细的出院计划，以确保您的顺利离院。
医院将为您提供必要的药物和处方，以及适当的康复建议，以便您在出院后能够继续接受治疗和康复。
我们也将与您的家人或照顾者进行沟通，并提供必要的指导，以保障您的生活品质和安全。
在您出院之后，我们将安排定期的复诊，以监测您的病情和治疗效果。
如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
我们会尽力为您提供支持和帮助，以确保您的康复进程顺利进行。
我们建议您在出院后继续遵循医生的建议和指示，坚持规律的生活作息和饮食习惯，积极参与康复活动和社交互动。
同时，我们也鼓励您与家人和朋友保持良好的沟通和互动，以获得更多的支持和关爱。
精神病人强制出院是为了您的利益和康复，我们深知这对您来说可能是一次挑战和改变。
但请相信，我们的决定是基于专业的判断和对您健康的关怀。
我们会持续关注您的病情和进展，为您提供最好的医疗服务。
希望您能够理解和配合，共同推动您的康复进程。
祝您早日康复！医院名称。