检验科医疗质量安全督查表

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检验科质量管理和监督记录【范本模板】

检验科质量管理与监督记录濮阳市第二人民医院二〇一六年度实验室质量与安全管理小组职责一、质量管理1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理,存在问题有分析、处理程序及改进措施,有记录文件.2、每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。

3、制定全员培训计划,全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。

4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新,对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料,有与院外先进水平比较的检查项目。

二、工作规范1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目,开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新,对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要。

2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求,具有生物危害标志,使用正确。

3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序,有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。

4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料,有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置,应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）。

检验科质量安全管理与持续改进评价表

1
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
1
（3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
1
(4)不能及时提供检查结果
１
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
(1)对告知内容不了解,每人次扣0.5分
１
（２)未落实告知程序，每例次扣0．5分
(1)无专业人员的知识更新继续教育内容
1．5
（2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（３）无开展特殊检验项目的审批报告
1
(4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
２
(5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（６)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
１.５
(7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
１
(4)急诊检验人员为经过资格验证
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
(１)缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
1
（3)科室未落实告知项目目录
１
(4)未维护尊重患者的权益
1
６
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证,开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30miｎ,生化≤60ｍin
(1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
2

检验科医疗质量控制指标上报表

12
13
检验报告不正确率
= （已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数）×100%
15
危急值通报及时率
危急值通报及时率 = (危急值通报时间符合规定时间的检验项目数/同期需要危急值通报的检验项目总数) ×100%
12月
检验科医疗质量控制指标上报表
序号 1
指标名称
计算公式
1月
标本类型错误率= （类型不符合要求的标本数 /同期标本总数） ×100% 标本容器错误率= （采集容器不符合要求的标本数/ 同期标本总数）×100% 标本采集量错误率= （采集量不符合要求的标本数/ 同期标本总数）×100% 血培养污染率 = （污染的血培养标本数 / 同期血培养标本总数）×100% 抗凝标本凝集率=（凝集的标本数/同期需抗凝的标本总数）×100% 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数检验前周转时间中位数 = （ Xn/2+Xn/2+1 ） /2 ，n 为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。室内质控项目开展率 = （开展室内质控的检验项目数/同期检验项目总数）×100% 室内质控项目变异系数不合格率= (室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数)×100% 室间质评项目参加率 = （参加室间质评的检验项目数/同期特定机构已开展的室间质评项目总数）× 100% 室间质评项目不合格率 = （室间质评不合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数）×100% 实验室间比对率 = （执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划检验项目总数）×100% 实验室内周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数实验室内周转时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间。检验报告不正确率 = （实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数）×100%

临床检验科管理与持续改进督查【范本模板】

临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、检验质量与安全管理（（★）（★）为核心条款,（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目;急诊检验1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15。

1（1）以前存在的问题及改进情况(2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）;（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）(1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理:三证齐全；分子诊断项目（外送)；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见,改进项目管理（1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染;（1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测;废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解释检查结果4。

检验科质量管理自查表

未按规定执行不得分。
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
（每项1分）
1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是1）实验室内务管理制度；2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4）标本采集运输制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖锐器具安全使用制度；7）废弃物处理制度8）安全应急处理制度。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
未按分类处理不得分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
无检验条形码识别标示不得分。

检验科日常工作检查表

检验科医疗质量日常工作检查表被检查人：检查日期：检查人：分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌及职业道德1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。

2、团结协作，科室协调。

3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。

做好每日交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。

一、1、2、3、一项不合格扣1分。

二、无交接班扣5分。

三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不得分。

造成不良后果的，视情况交院办处理或按相关法规进行处理。

15分常规检验工作和生化检验工作1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。

标签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时纠正，确保检验前质量。

2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。

做好每日检验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确性。

3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“/”表示。

4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单（外送除外。

）；1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者扣0.1分/次。

2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。

3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。

4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。

如没有登记而说别人不合格，扣5分。

5、发错检验报告，一次扣1分。

打印报告结果错误的直接扣10分，并记差错一次。

10分院感监测工作1、按时完成院感监测工作。

2、院感监测每月一次，并不定期抽查；3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数据；4、出具报告不得弄虚作假，对有争议的结果应及时请示科主任賆协助科主任解决。

1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每月未完成的，扣科主任5分。

2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得分。

检验科质量与安全考核评分表

科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。少1条扣1分。
2分
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《执业医师法》《传染病防治法》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医院感染管理办法》等。
每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣0.5分
1.5分
血液存放环境符合规定，有监测记录
符合规定记1.5分，不符合规定即为0
1.5分
血液的出入库记录完整率为
100%记1.5分，＜100%即为0
1.5分
按要求对库存血液数量及质量核查情况
符合规定记1分，不符合规定即为0
1分
血液有效期内使分
3、质量体系文件不完善扣0.5分；
4、未定期进行量化评估扣0.5分。
5、未及时向临床征求对项目设置合理性意见，扣0.5分。
5分
4、有实验室安全管理制度和流程，各实验室设置安全员,负责各个场所的安全，严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
1、相关人员不知晓本岗位的履职要求，每人次扣0.5分；
5分
3、实验室对比管理
（1）未参加室间质量评价的实验项目，需进行实验室比对。
（2）各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
（3）比对实验数据应保留原始数据，并保存5年。
5分
输血质量管理20分
无非法定渠道用血和自采、自供血的行为（自体储血除外）
无非法行为记5分，存在非法行为，即为0
5分
执行输血前核对制度
检验科（含血库）质量
指标名称及基本要求
考核方法
分值
科
室
管

医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)

XXX医院
检验科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：
检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
放射科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
超声科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
电生理科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
内镜室医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：。

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。

2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。

4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

执行较好。

6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

执行较好，交接班记录规范。

7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。

9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

医疗安全督导表

医疗安全督导表概述医疗安全督导表是用于评估和监督医疗机构的安全管理措施和实施情况的工具。

该督导表旨在确保医疗机构提供高质量的医疗服务，并促进医疗安全的持续改进。

目标- 评估医疗机构的安全管理体系和流程是否健全。

- 检查医疗机构的设施、设备和操作是否符合安全标准。

- 发现医疗机构存在的潜在安全风险，并提出改进建议。

- 监督医疗机构在实践中落实医疗安全措施的情况。

组件医疗安全督导表由以下组件构成：1. 基本信息：包括医疗机构名称、地址、负责人等基本信息。

2. 安全管理体系评估：评估医疗机构的安全管理体系是否符合相关法规和标准要求，包括人员配备、培训等。

3. 设施和设备检查：检查医疗机构的设施和设备是否符合安全标准，包括消防设施、紧急救援设备等。

4. 操作规范检查：评估医疗机构的操作规范是否合理和有效，包括手术室操作规范、护理操作规范等。

5. 安全事件管理评估：评估医疗机构的安全事件管理制度是否健全，包括事件报告、调查和纠正措施等。

6. 医疗安全教育评估：评估医疗机构的医疗安全教育措施是否足够普及和有效。

使用方法1. 执行督导：由指定人员根据医疗安全督导表的要求对医疗机构进行全面的安全督导。

2. 记录评估结果：将督导过程中的评估结果记录在医疗安全督导表中，包括优点、问题和改进建议。

3. 分析总结：根据评估结果，分析存在的问题和潜在风险，并提出改进措施和建议。

4. 监督改进：持续跟踪医疗机构对评估结果提出的改进措施的落实情况，并监督其改进效果。

结论医疗安全督导表是一种有效的工具，可用于评估和监督医疗机构的安全管理措施和实施情况。

通过对医疗机构进行全面的督导和评估，可以发现潜在的安全风险并提出改进建议，从而促进医疗机构的安全管理和医疗质量的提升。

检验科医疗质量安全管理小组工作记录本

检验科医疗质量安全管理小组工作记录本本科室质量与安全管理小组制定了以下工作制度：1、每月召开一次小组会议，讨论本科室的质量与安全管理工作，并制定相应的工作计划。

2、每季度对科室的质量与安全指标进行分析，制定改进措施，并在小组会议上进行汇报。

3、每年对科室的质量与安全工作进行总结，撰写年度报告，并在全院范围内进行分享和交流。

4、小组成员要积极参与相关培训和研究，不断提升自身的专业水平和工作能力。

5、小组成员要严格遵守相关工作制度和规定，确保科室的质量与安全管理工作得到有效实施。

为了加强科室的质量与安全管理工作，本科室质量与安全管理小组制定了以下工作制度。

首先，每月召开一次小组会议，讨论本科室的质量与安全管理工作，并制定相应的工作计划。

其次，每季度对科室的质量与安全指标进行分析，制定改进措施，并在小组会议上进行汇报。

此外，每年对科室的质量与安全工作进行总结，撰写年度报告，并在全院范围内进行分享和交流。

小组成员要积极参与相关培训和研究，不断提升自身的专业水平和工作能力。

最后，小组成员要严格遵守相关工作制度和规定，确保科室的质量与安全管理工作得到有效实施。

四、负责组织开展质量与安全自查、病历专项质控检查等工作，及时发现和解决存在的问题。

五、负责组织科室人员参加医院组织的质量与安全管理工作会议，及时传达会议精神。

六、负责对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析、评价，提出改进措施，推动持续改进。

七、负责组织科室人员进行各类技术准入资质授权审核，确保医务人员的技术水平符合要求。

八、负责填写《科室质量安全管理与持续改进》及各项台账记录本，做好工作记录。

In July。

the clinical blood n management system was XXX。

XXX。

laboratory chemical hazardous management was implemented。

In December。

检验科医疗质量自查报告及整改措施

检验科医疗质量自查报告及整改措施一、自查背景为进一步提高我院检验科医疗质量，确保医疗安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《医疗机构医疗质量管理办法》等相关规定，我院检验科开展了医疗质量自查活动。

通过自查，发现存在一些问题和不足，需要进行整改和改进。

二、自查情况1.人员配置：检验科现有专业技术人员20人，其中副主任检验师2人，主管检验师8人，检验师（士）10人。

人员配置基本满足工作需求，但部分岗位人员流动性较大，对新入职人员培训不够到位。

2.设备情况：检验科拥有全自动生化分析仪、五分类血球分析仪、全自动血凝仪、生物安全柜等大型仪器设备。

设备使用率较高，但部分设备维护保养不够到位，存在安全隐患。

3.检验项目：检验科开展的项目较为全面，包括临床生化、血液学、免疫学、微生物学等多个方面。

但部分项目检测结果的准确性、可靠性有待提高。

4.质量管理：检验科已建立质量管理小组，定期对检验质量进行监控和改进。

但质量管理工作仍有待加强，如对检验过程中的异常情况处理不够及时，对检验结果的审核不够严格等。

5.实验室安全：检验科已制定实验室安全管理制度，并对全体人员进行安全培训。

但实验室安全设施仍有待完善，如部分生物安全柜未及时更新，实验室废弃物处理不够规范等。

6.服务流程：检验科服务流程较为顺畅，患者就诊、标本采集、检验报告等环节较为规范。

但部分服务流程仍有待优化，如预约挂号、报告领取等环节存在一定程度的排队等候现象。

三、整改措施1.加强人员培训：提高新入职人员培训质量，确保人员熟练掌握检验操作规程和医疗法规。

加大对在职人员的继续教育力度，提高业务水平和综合素质。

2.完善设备维护保养：建立设备维护保养制度，确保设备正常运行。

定期对设备进行检修，提高设备使用率。

3.提高检验项目质量：加强与临床科室的沟通，了解临床需求，调整和优化检验项目。

加强室内质控，提高检验结果的准确性、可靠性。

4.加强质量管理：完善质量管理体系，加强质量监控和审核。

云岩区第二人民医院医疗质量督查表2018.12版

4.检查毒麻精神药品处方，应有双人签字签发，每例扣0.5分。
4
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本，每例扣2分；
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次，每缺1次扣1分；
3.查看业务学习、政治学习记录，记录过于简单、无科室成员签到（全科80%以上成员参加）等，每例扣0.5分。
2
毒麻精神药品管理
1.无毒麻精神药品残量处理登记本，每例扣2分；
2.查看毒麻精神药品残量处理登记本，处理时必须双人签字，填写缺漏、不规范，每例扣0.5分。
3
业务学习、政治学习制度
1.无业务学习记录本、政治学习记录本，每例扣2分；
2.每月至少开展业务学习2次、政治学习2次，每缺1次扣1分；
3.查看业务学习、政治学习记录，记录过于简单、无科室成员签到（全科80%以上成员参加）等，每例扣0.5分。
2.查看会诊记录，会诊医师为总住院医师以下资质的，每例扣1分；
3.会诊记录不规范（项目填写不全、病史摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名、具体时间等），每例扣0.5分；
4.检查相应病历，无会诊意见记录及分析、处理的，每例扣0.5分。
8
术前讨论制度
1.无术前讨论的，每例扣2分；
2.参加讨论的人员缺少手术医师及有关人员，每例扣1分；
云岩区第二人民医院医疗质量督查表
（临床科室）
科室：检查时间：
序号
督查项目
督查扣分标准
存在问题
扣分情况
1
交接班制度
1.无交接班记录本，扣2分；
2.新病人入院当日无交接班记录，每次1分；
3.危重病人无交班记录，扣1分；
4.手术病人手术当日无交班记录，扣1分；

检验科3季度科室医疗质量管理工作总结及分析

.目录一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 (2)二、项目指标趋势分析 (3)四、不良事件上报情况 (11)五、核心制度落实情况 (13)六、医学装备管理落实情况 (13)七、院感分析 (13)九、总结及工作安排 (15)附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 (16)..一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）. .≥二、项目指标趋势分析标本采集量错误率（逐步下降）1.0.1%通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。

2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）10%..科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。

实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）3.80%4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）小时2时限，报警监控，对检验试验室TAT系统设定通过LIS 内TAT 优化，缩短出报告时间。

5.危急值通报及时率（逐步升高）. .系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步。

100%升高。

9月通报及时率达到三、呈不良趋势的指标分析（一）抗凝标本凝集率1.抗凝标本凝集率升高原因分析..统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。

针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科内讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：..根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，缺新试管操作抽血护士未按照标准操作混匀；更改血沉试管；培训。

整改措施3. 1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。

（2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。

（）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟3（通。

医务科督导检查表

医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。

为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。

督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。

同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。

督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。

同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。

此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。

在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。

他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。

在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。

对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。

此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。

在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。

2020年公立医院医疗质量检查表

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.1（8分）医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分；1.2（8分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣8分；1.3（8分）实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣4分；1.4（8分）是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣2分；1.5（8分）是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分；2.1（10分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实施（2分），召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。

2.2（5分）检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分；2.3（5分）查阅2010年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；3.1 （5分）有无医院院务公开制度；2020年医疗质量万里行及安全生产检查表2.加大医院院长管理责任。

医院院长和副院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。

（20分）（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（690分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

（40分）全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

（55分）5.3（20分）检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4（5分）；(ICU 床位与护士比1:2.5-3，CCU 为≥1:1.5（5分）。