第九版儿科学 消化系统疾病

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重点难点
掌握 小儿体液平衡特点和液体疗法 小儿腹泻的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗
熟悉 几种常见类型腹泻的临床特点
了解 小儿消化系统解剖生理特点
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第一节
儿童消化系统解剖生理特点
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• 儿科学（第9版）
1. 口腔：3~4个月时唾液分泌开始增加；生理性流涎 2. 食管：新生儿和婴儿的食管呈漏斗状；食管下段括约肌发育不成熟，胃食管反流 3. 胃：水平位；酶活性低下；胃潴留 4. 肠：升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠 5. 肝：肝功能易受多种因素影响；胆汁分泌少 6. 胰腺：胰液分泌量随年龄生长而增加；酶类出现的顺序为：胰蛋白酶最先，而后是糜蛋
（二）辅助检查
1. 腹部B超检查 为首选的无创检查，幽门肌厚度≥4mm、幽门管直径≥13mm、幽门管长度≥17mm 2. X线钡餐检查 十二指肠球部压迹呈“蕈征”“双肩征”
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• 儿科学（第9版）
• 幽门管长 21.7mm
• 幽门管直径 17mm
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• 儿科学（第9版）
（三）治疗
确诊后应及早纠正营养状态，并进行幽门肌切开术，手术方法简便，效果良好。
WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球 儿童死亡原因报告（2012年5月）
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2012年全球前十位死亡原因
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腹泻病（diarrhea）
➢ 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病， 临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱
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• 儿科学（第9版）
（二）临床表现
1. 腹痛 常见既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的阵发性有规律的绞痛 2. 呕吐 初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁 3. 血便 为重要症状，约85%的病例在发病后6~12小时排出果酱样黏液血便 4. 腹部包块 多数患儿右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块 5. 全身情况 病程延长，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化
炎症性肠病
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概念
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）
➢ 是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病 ➢ 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） ➢ 克罗恩病（Crohn disease，CD） ➢ 未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）
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第七节
肠套叠
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（一）病理
1. 回盲型
内
2. 回结型
最常见 回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠
回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠
3. 回回结型 回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内
4. 小肠型 小肠套入小肠，少见 5. 结肠型 结肠套入结肠，少见 6. 多发型 回结肠套叠和小肠套叠合并
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（三）辅助检查
1. 胃镜检查 最有价值、可靠的诊断手段；可直接观察胃黏膜病变及其程度 2. 幽门螺杆菌检测
（1）侵入性：①快速尿素酶试验；②组织学检查；③Hp培养 （2）非侵入性：①13C尿素呼吸试验；②粪便Hp抗原检测；③血清学检测抗Hp-IgG抗体
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• 儿科学（第9版）
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• 儿科学（第9版）
• 十二指肠球 部溃疡A1期
• 十二指肠球 部溃疡A1期
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• 儿科学（第9版）
（四）治疗
1. 一般治疗 培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过度疲劳及精神紧张 2. 药物治疗
（1）抑制胃酸药物 （2）胃黏膜保护剂 （3）抗Hp治疗
2. 手术治疗
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第五节
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• 儿科学（第9版）
• 溃疡性结肠 炎（1）
• 溃疡性结肠 炎（2）
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• 儿科学（第9版）
• 克罗恩病（1）
• 克罗恩病（2）
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• 儿科学（第9版）
wk.baidu.com（四）治疗
1. 治疗目标 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量 2. 营养支持 全肠内营养，即停止经口摄食，给予多聚配方或要素配方经鼻胃管喂养 3. 药物治疗
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第九节
腹泻病
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一、概况
腹泻病（diarrhea）
➢ 腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因 ➢ 全球每年约有20亿例腹泻 ➢ 腹泻病主要影响2岁以下儿童 ➢ 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 ➢ 我国儿童腹泻病年发率为1.9次/（人·年）
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➢ 年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50% ➢ 季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初多发
细菌性—夏季，非感染性腹泻 — 各季节
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• 儿科学（第9版）
二、分类
1. 按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等
非感染性：饮食性、气候性、其他因素
2. 按病程分：急性：＜2周
迁延性：2周至2个月 慢性：＞2个月
黏膜和黏膜下层，四周
内镜特征
纵型深溃疡，肉芽
弥漫性浅溃疡，假息肉
并发症 预后 对治疗的反应 治疗难度
梗阻，瘘管，出血，营养吸收障碍，全身多脏器 出血，结肠扩张（巨结肠），癌变，狭窄
差
相对好
可控制，不可治愈
可控制，可治愈
更大
大
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（三）辅助检查
1. 实验室检查 全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白等 2. 胃肠道内镜检查 疑似IBD患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检 3. X线钡剂灌肠检查 可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘 4. 腹部CT扫描 可以发现节段性肠壁增厚 5. MRI或MRI双重造影 肠腔内、肠壁和肠腔外的结构显示；对比好，多平面，无辐射
饥饿时或夜间多发
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• 儿科学（第9版）
（三）辅助检查
1. 上消化道内镜检查 是诊断溃疡病准确率最高的方法。 2. 胃肠X线钡餐造影 适用于对胃镜检查有禁忌者。 3. 幽门螺杆菌检测
（1）侵入性：①快速尿素酶试验；②组织学检查；③Hp培养。 （2）非侵入性：①13C尿素呼吸试验；②粪便Hp抗原检测；③血清学检测抗Hp-IgG抗体。
（1）氨基水杨酸类药物：抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应 （2）糖皮质激素：抑制炎症反应 （3）免疫抑制剂：氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者 （4）生物治疗：TNF-α表达过程的生物治疗 （5）抗生素：甲硝唑和环丙沙星 （6）其它：益生菌，沙利度胺
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第六节
先天性肥厚性幽门狭窄
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• 儿科学（第9版）
（一）临床表现
1. 呕吐 主要症状，一般在出生后2~4周，少数于生后1周发病，也有迟至生后2~3个月发病 2. 黄疸 少部分患儿伴有黄疸，非结合胆红素增高 3. 腹部体征 上腹膨隆，下腹平坦柔软。常见胃蠕动波，蠕动波从左肋下向右上腹移动后消失
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• 儿科学（第9版）
2. 手术治疗
肠套叠超过48~72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以 及小肠型肠套叠均需手术治疗。
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第八节
先天性巨结肠
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• 儿科学（第9版）
（一）临床表现
1. 胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀 2. 呕吐、营养不良和发育迟缓 3.直肠指检 直肠壶腹部空虚，拔指后由于近端肠管内积存大量粪便，可排出恶臭气体及大便
白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶
7. 肠道细菌：有重要的生理功能；易受外界因素影响致菌群失调 8. 粪便：胎便/人乳喂养儿粪便/人工喂养儿粪便/混合喂养儿粪便
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• 儿科学（第9版）
• 生理性流涎
• 新生儿胃模 式图
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• 儿科学（第9版）
• 胎粪、不同喂养方式便的性状
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第二节
（四）治疗
1. 急性胃炎
乱
2. 慢性胃炎
去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊
（1）饮食治疗：定时定量；避免刺激性食物 （2）药物治疗： ①黏膜保护剂；
②抑制胃酸药物； ③胃肠动力药； ④抗Hp治疗。
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一、消化性溃疡（peptic ulcer）
治疗
1. 体位治疗：将床头抬高30° 2. 饮食疗法：以稠厚饮食为主，少量多餐 3. 药物治疗：
（1）促胃肠动力药 （2）抗酸和抑酸药 （3）黏膜保护剂 4. 外科治疗
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体位治疗示意图
第四节
胃炎和消化性溃疡
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一、胃炎（gastritis）
（一）病因和发病机制
1. 急性胃炎 严重感染、休克、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的应激反应 2. 慢性胃炎 非萎缩性胃炎最常见，约占90%～95%
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（一）病因和发病机制
1. 遗传因素 白种人发病率最高 2. 环境因素 工业化国家、城市儿童发病率高 3. 免疫因素
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（二）克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别
鉴别点 病变范围 病变特点
全消化道 跳跃式
克罗恩病
主要在结肠 连续性
溃疡性结肠炎
病变累及深度 全层，不对称
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（二）辅助检查
1. X线检查 一般可确定诊断 2. 直肠、肛门测压检查 2周内新生儿可出现假阴性 3. 直肠黏膜活检 4. 直肠肌层活检
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• X线钡灌肠
• X线钡灌肠
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（三）治疗
应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。 先天性巨结肠许多并发症发生在生后2个月内，故要特别重视此期间的治疗。
（一）病因和发病机制
1. 胃酸和胃蛋白酶的侵袭力 新生儿生后1~2天胃酸分泌高，可发生原发性消化性溃疡 2. 胃和十二指肠黏膜的防御功能 3. 幽门螺杆菌感染 大部分原发性溃疡患者存在Hp感染 4. 遗传因素 部分患儿可以有家族史 5. 其他 精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当
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• 发生机制
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临床表现
呕吐 反流性食管炎 Barrette食管 食管外症状
➢ 与GERD相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暂停 ➢ 营养不良 ➢ 其他：①Sandifer综合征；②婴儿哭吵综合征
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（二）临床表现
1. 新生儿期 继发性溃疡多见，急性起病，呕血、黑便 2. 婴儿期 继发性溃疡多见，首发症状可为消化道出血和穿孔 3. 幼儿期 常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见 4. 学龄前及学龄期 以原发性DU多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感
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第九章
消化系统疾病
作者 : 王洋、孙梅
单位 : 中国医科大学
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第一节 儿童消化系统解剖生理特点 第二节 口炎 第三节 胃食管反流及反流性食管炎 第四节 胃炎和消化性溃疡 第五节 炎症性肠病
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第六节 先天性肥厚性幽门狭窄 第七节 肠套叠 第八节 先天性巨结肠 第九节 腹泻病 第十节 婴儿胆汁淤积症
口炎
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• 鹅口疮
• 疱疹性口腔 炎
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第三节
胃食管反流及反流性食管炎
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胃食管反流：是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等
反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。
1. 病因和发病机制
（1）抗反流屏障功能低下 （2）食管廓清能力降低 （3）食管黏膜的屏障功能破坏 （4）胃、十二指肠功能失常
（1）幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp） （2）胆汁反流 （3）长期食（服）用刺激性食物和药物 （4）神经精神因素 （5）全身慢性疾病影响 （6）其他因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关
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（二）临床表现
1. 急性胃炎 发病急骤，腹痛，呕吐；呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平稳失调 2. 慢性胃炎 反复发作、无规律性的腹痛，进食过程中或餐后，疼痛部分不固定
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• 腹部B超
• 腹部B超
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（三）治疗
1. 非手术疗法 灌肠疗法
（1）适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱 （2）禁忌证：①病程已超过48小时，全身情况差；
②高度腹胀、腹膜刺激征，X线腹部平片可见多数液平面者； ③套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者； ④多次复发疑有器质性病变者； ⑤小肠型肠套叠。