肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断

20min
马根维显
病例 3
LGDN
平扫-T2WI
平扫-T1WI
动脉期
20 min HGDN
病例15：男，79。B超发现肝占位一周，无其它不适
DWI
T2WI
ADC
0分钟
3分钟
15分钟
25分钟
32分钟
DN? HCC(高分化)？
对胆道的显示
A
病例 7
B
男性，50岁，胆囊切除术后 （A）胆总管轻度扩张，胆总管末端近乳头部怀疑有狭窄 （B）15min后扫描显示造影剂排入十二指肠，排除胆总管狭窄。
病例8
男，36岁，有乙肝病史多年，无其他 特殊症状，要求体检。
2012-11-26
2012-11-26
2012-11-26
对比剂为普通的钆剂
TACE术：肝癌
由于 HCC 中多不具备有正常功能的肝细胞，因此，在肝胆特 异期，病灶较周围肝实质而言，呈明显低信号,但是经研究报 道，少部分 HCC会吸收一定量的普美显，在肝胆特异期呈等、 稍高信号，其证实与HCC 的病理分级有关。文献报道，对于一 些分化较好的HCC，在肝胆特异期病灶可呈相对等“稍高信号， 其分子机制可能为病灶中肝细胞膜表面 OATP1B3 的表达。
病例2
男，35岁，B 超发现胰腺占 位1天。 常规三期增强 发现更多病灶 （箭头）
GD-EOB-DTPA的价值－同一病例
常规静脉期
延迟20分钟
3个月后复查
普美显常规MRI增强、延迟扫描以及三个月后CT复查：普美显延迟20分钟 后，能显示更多转移灶（红箭头），病灶边界显示更清楚（白箭头）。
病例3
2013-4-19 (5个月后) T2WI
T1WI
动脉期
静脉期
肝胆期
2013-4-19 对比剂为普美显
(5个月后)
(手术病理为 低分化腺癌)
肝脏局灶性结节性增生(FNH)
是一种继肝血管瘤后第二常见的肝脏良性肿 瘤,主要由正常肝细胞、血管、胆管及枯否氏 细胞组成，中央瘢痕为其较具特征性的成分。
肝脏局灶性结节性增生(FNH)
病例4：典型血管瘤
典型血管瘤表现：增强动脉期、静脉期渐进性明显强化， 延迟20min呈明显低信号改变。
病例 5
典型肝血管瘤 女，52岁
病例 6
Hepatocyte phase
女，35岁，有宫颈癌病史。转移？ 还是不典型肝血管瘤。
在鉴别肝血管瘤与转移瘤时，可在增强后 120s-20min作多期扫描：血管瘤在10min内呈 逐渐强化，最后肝胆期为低信号；而转移瘤在 短时间内强化下降，最后肝胆期亦为低信号。
普美显 -------- 完美结合动态期和肝特异期
动态期成像
提供血供信息
正常肝组织约75%的血供来自肝门静脉
肝特异期成像
提供正常肝细胞功能信息
有功能的肝细胞摄取普美显，变“白” 无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑” 肝实质/病灶对比增强
肝细胞癌等恶性肿瘤血供主要来自肝动脉
+
+
肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化
源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN与邻近肝实质相仿的，在LGDN则比邻 近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC 之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异 常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期HCC（<2cm者）是颇多变异的，以致对个 别结节，例如HGDN可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供 血均减少。
肝特异性对比剂
在肝脏疾病诊断中的应用
桂林医学院附属医院放射科
普美显是一种新型肝细胞特异性磁共振对比 剂，于 1992 年起投入临床试验研究以来， 2004 年首先在瑞典获得批准上市，于 2011年 在中国正式上市，开始运用于临床。
背景资料

钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA， Primovist，普美显)是一 种新型的肝细胞特异性对比剂，是一种钆与EOB-DTPA 螯合物的二钠盐，在Gd-DTPA分子结构上添加了脂溶性 的乙氧基苯甲基(EOB)而形成。
大RN、DN动态增强MRI
MRI T1WI动态增强，非铁质沉着RN、DN动 脉期纤维间隔多无明显增强，大RN、DN的信号强 度与平扫时相仿。 门脉期纤维间隔常有所增强，大RN、DN周围的 纤维间隔足够厚时，他们本身无明显增强而呈现为 相对低信号。 少数DN，更少数的大RN T1WI动态增强成像动 脉期可增强。
病例
女性，21岁, B超发现右肝占位 性病变。无乙肝病史。AFP未见 异常。
病理
肝细胞局灶性结节性增生。
病例
男性，体检发现右肝占位性病变4年。
3min
10min 20min
30min
病理
右肝中分化肝细胞肝癌
病例
男性，体检发现来自百度文库肝占位性病变2年。
病理 右肝高分化肝细胞肝癌
肝硬化背景下肝细胞癌（HCC）
病例 1
动脉期
门脉期 53岁男性 3 min
普美显 病例MR 1
平扫
20 s
Grade II HCC
1 min
3 min
20 min
普美显-MRI比MDCT更经常地表现出HCC的典型强化方式
病例2：II级 HCC
普美显
T1WI arterial
portal portal
3 min 3 min
肝细胞癌形成过程
再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供
一般而论，RN主要为门静脉供血。 DN也大多主要为门静脉供血，但DN，特别是HGDN，可 有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries） 供血。非配对动脉与见于正常门道区内的小动脉不同的、 为一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉 或异常动脉。 小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多 。
病例1
男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结 节 DN？RN？HCC?
延迟20min扫描呈明显低信号改变，影像学诊断HCC
病理
（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝细胞癌（2个癌结节，直径分别
2cm、2.2cm）。结合临床符合丙肝后肝硬化活动期（G3-4S4）。癌变肝细
胞Gly-3（+）、CD34显示丰富毛细血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA （-）。胆囊粘膜轻度慢性炎。
男性，乙肝病史10年。
TACE手术记录
常规消毒铺巾以Seldinger技术穿刺右股动脉，插管至腹 腔干开口处造影。可见腹腔干动脉各分支均充盈显影清晰，肝 内动脉分支细小，实质期右肝可见团块状瘤染色，密度不均， 边缘清楚，未见动静脉瘘形成。于肝固有动脉灌注药物：奥沙 利铂100mg、表柔吡星50mg及碘化油5ml。复查平片示右肝 区可见少量碘油沉积。手术全程病人无不良反应。
扫描方法

采用西门子 3.0T Verio 磁共振，体部12通道相控阵 线圈。 平扫： 1、闭气Haste T2WI轴位和冠状位扫描， 2、脂肪抑制SPACE T2WI轴位扫描， 3、3D VIBE T1WI 正反相位和脂肪抑制轴位扫描。

增强扫描： 静脉注射Primovist （普美显）0.1ml/kg （0.025mmol/kg），2ml/s静脉团注，相同流速 20ml生理盐水冲管。 常规增强三期（动脉期、门脉期和平衡期）以 及延迟10分钟、20分钟扫描均采用 3D VIBE T1WI 脂肪抑制序列，延迟扫描均增加相同序列冠状位扫
描。
个别患者，必要时可以加40～60分钟的扫描。
增强扫描后的图像评价
动脉期、门脉期和平衡期所有病灶均符合应用常规含
钆对比剂时的强化表现和特征。
延迟20min肝实质期：
1、肝脏炎性假瘤呈等和稍低信号；
2、再生结节、不典型增生、肝细胞肝癌呈等、稍 低和明显低信号； 3、肝囊肿、胆管细胞癌、肝脏转移性肿瘤、肝细 胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相对低信号。
肝脏局灶性结节性增生(FNH)
进入肝细胞特异期后，所有病灶强化程度等于或 略高于正常肝实质，可能由于FNH内的毛细胆管系统 末端为盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，对比剂 进入病灶内排出较慢所致。
肝脏局灶性结节性增生(FNH)
中央瘢痕表现为星芒状T1WI低信号，T2WI高 信号，尤以T2WI上高信号显著，主要与其内含血管、 与相邻正常肝内胆管间没有交通的毛细胆管、急性或 慢性炎性细胞及水肿等结构有关，中央瘢痕未见明确 强，其机制尚未见报道，可能与病灶内发育异常的 毛细胆管不能正常代谢胆汁有关。
肝FNH钆塞酸二钠增强表现及病理分析： FNH
病灶实质较均匀，主要由排列紊乱的增生性肝细胞 构成，坏死和出血少见， T1WI呈等或略低，T2WI呈 等或略高信号，符合FNH的病理特点。时间－信号强 度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近 正常肝实质。
肝脏局灶性结节性增生(FNH)
钆塞酸二钠增强扫描动态期的强化特点与GDDTPA相同，在动脉期病灶实质均表现明显强化，主要 是由于FNH病灶内局部动脉血供随着肝细胞增生而增 加所致，病灶于门脉期的强化程度与其内所含门静脉 分支的数量有关。
血浆 胞外
~50%
OATP
肝脏/ 肝细胞
OATP: 有机阴离子转运多肽
cMOAT
cMOAT: 胆汁小管多种有机阴离
子转运体
胆汁/粪便 肾脏
尿液
注射一段时间后，普美显可通过肝细胞膜表面的有机阴离 子转运多肽1（OATP1），从细胞外间隙转运至肝细胞内，然 后经胆小管多特异性有机阴离子转运体（cMOAT）或多药抵抗 相关 蛋 白2（MRP2），排 泄 至 胆 小 管 内。 普美显可在体内滞留数小时至 24小时之久，从而为磁共振 检查提供了一个相当长的扫描时间窗。
独特的亲脂性EOB 基团，使得约50% 的普美显可被正常 肝细胞摄取
肝细胞摄取和排泄机制
Gd-EOB-DTPA 可通肾脏和肝脏双重途径从体内清除，肝、肾对于普 美显的代谢存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通过另一种 途径得到代偿，这就使得普美显在肝功能或肾功能受损的患者中都可 以安全使用。
~50%
男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天 普美显增强后呈低信号改变，延迟20min稍低信号，影像学诊断DN
病理
送检部分肝组织，4cm×3cm×2.2cm，切面见一界限清楚之淡黄区，直径0.5cm。
镜下见肝细胞轻度或中度水肿变性，局部气球样变性，散在点状坏死及小灶性坏死，
可见碎片状坏死，偶见桥接坏死，汇管区中度慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，分 割肝小叶，致肝小叶结构变形，可见不全结节形成，淡黄区之肝细胞脂肪变性，以 大泡性脂滴为主，无包膜，肝细胞无明显异型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴 局灶性脂肪变。慢性胆囊炎，未见癌。免疫组化染色结果：HBsAg（+）、AFP（）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）