肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义

磁 共 振 血 管 造 影 （MR angiography，MRA）作 为 一 种 无 创 性 技 术 ，近 年 来 优 势 渐 显[9]，可 分 为 三 维 动 态 对 比 增 强 MRA (3D-DCE MRA)和二维相位对比 MR (2D-PC MR)，前者通过 注 射 造 影 剂 Gd-DTPA 从 不 同 角 度 显 示 门 脉 系 统 血 管 全 貌 、 侧支循环、分流口和各血管间的空间关系，空间分辨率高，如 有较多侧支则反映有完全性或大部分离肝血流存在；后者可 对流速、流量进行定量并利用检测血流流经梯度磁场时横向 磁化的相位移动变化，引起信号强度的改变，判断血流方向。 Liu 等[10]对 38 例 患 者 及 12 例 对 照 者 行 MRA 检 查 ，并 将 结 果 与 间 接 门 静 脉 造 影 （indirect portal venography，IPVG）、DUS 相比较，结果显示，门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉的显影率 分别达 94%、89%及 84%， 且显影质量优于 IPVG 及 DUS，因 为排除了视野的限制及肠腔气体的干扰；其缺点为价格较昂 贵。
化。 有分析认为肝硬化时的血流动力学改变如肝内动静脉分 流、肝内血供的动脉化、血管阻力增加以及肝内纤维隔形成 等因素均进一步提高了门脉压力、 减少了肝内的门静脉血 供，从而使门静脉显影时间及肝实质增强峰值时间延长[11]。 超 声造影虽一定程度上弥补了传统超声的不足，但由于肝硬化 微循环和血流动力学变化复杂，其原理及定量标准值有待进 一步研究及完善。
测 量 门 静 脉 自 由 压 （free portal pressure，FPP）是 术 中 传 统的测量方法之一，可经结肠中静脉右支或胃网膜右静脉插 管至门脉主干，以腋中线为零点，连接换能器测量其压力，国 内通常将 FPP≥22 mmHg 作为出血的阈值。 另外门静脉最大 灌 注 压 （maximum perfusion pressure，MPP） 对 于 术 式 的 选 择
2.1 门静脉压力的测定 包括术前及术中测定。 肝静脉压力 梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）可作为术前预 测 BEV 的 重 要 手 段[3]，常 用 Seldinger 法 ：经 右 侧 股 静 脉 置 入 导管，进入下腔静脉经第二肝门处插入肝右静脉并注入造影 剂 定 位 ， 测 量 自 由 肝 静 脉 压 （free hepatic venous pressure， FHVP）， 再 深 入 至 肝 静 脉 终 末 端 测 量 肝 静 脉 嵌 压 （wedged hepatic venous pressure，WHVP），WHVP-FHVP=HVPG。 现在 球囊导管的应用使测压更方便、准确，方法是从颈内静脉将 导管插入至肝静脉后，向球囊注水扩张阻塞肝静脉回流以测 得 WHVP， 然 后 抽 出 球 囊 内 的 水 以 恢 复 肝 静 脉 回 流 ， 测 得 FHVP。 HVPG 正 常 值 在 3～5 mmHg，12 mmHg 是 发 生 BEV 的阈值 ，每 增 加 1mm Hg 肝 脏 的 失 代 偿 率 增 加 11%。 WHVP 反映的是肝窦压力，并非门静脉压力，但在肝硬化门静脉高 压症中与门静脉压力呈显著正相关，该法主要缺点为有血栓 形成可能[4]。 HVPG 有助于选择治疗方法，较高的患者如治疗 效果不佳会危及生命，宜选用分流术，较低者可选择药物或 内镜治疗。
第 22 卷第 2 期 第202120卷年 3 月
肝胆胰外科杂志 Journal肝of H胆epa胰topa外ncrea科tobi杂liary志Surgery
Vol.22 No.2 Mar.第2021期0
·文献综述·
肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义
王晓峰，黄新余 （上海交通大学附属第六人民医院 普外科，上海 200233）
［摘要］ 肝硬化门静脉高压症是引起上消化道出血的最常见原因之一， 门静脉阻力增高和高血流动力循环是 门高压发生、发展的两个决定性因素，以门静脉系统为主的全身血流动力学紊乱不但是门静脉高压症主要的病 理生理变化，也是引起抑或影响食管胃底静脉曲张破裂出血的重要因素。 加强评估肝硬化门静脉高压症患者门 静脉系统血流动力学变化对预测出血、选择手术方式、评价预后有着积极的意义。 ［关键词］ 高血压，门静脉；血流动力学；检查方法；应用；综述文献 ［中图分类号］ R657.34 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1007－1954（2010）02-0168-04
表 1 正常人门静脉及肝动脉血流动力学指标
门静脉
肝动脉
内径
< mm
2～6 mm，均值 4 mm
流速
14.8±3.7cm/s 73.3±16.8cm/s（收缩期峰值流速）
平均血流量 1100～1200 mL/min
350 mL/min
压力
5～13 mmHg*
90～100 mmHg
* 1 mmHg=0.133 kPa
肝硬化门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是指由肝 硬化引起门静脉及其属支血管压力升高， 临床表现为脾大、 门腔静脉侧支循环开放以及腹水，同时肝脏血管系统发生复 杂变化，对手术效果影响大。 因此，对肝脏血流动力学的研究 尤为必要，目前其检查手段日益增多，但如何选择国内报道 并不多，现简单介绍一下各种检查手段及临床应用。
其他尚有数字减影血管造影（digital signature algorithm， DSA）、IPVG 等 有 创 检 查 ，均 需 使 用 造 影 剂 ，肝 肾 功 能 不 良 或 有碘过敏者为禁忌，且有损伤血管、形成血栓可能，应用受 限。 2.3 肝 脏 血 流 灌 注 的 检 测 前 已 述 及 多 普 勒 超 声 也 包 括 超 声造影技术，原理是利用造影剂“肝脏通过时间”(transit time) 和时间-强度曲线来定量评价肝脏血流灌注状态， 结合彩色 多普勒流速剖面技术， 能描绘出血流速度的剖面分布状态， 直接测量血管截面瞬时血流量，更准确地评价血流动力学变
1 肝硬化门静脉高压症患者血流动力学特征
正 常 人 肝 脏 血 供 75%来 自 门 静 脉 ，25%来 自 肝 动 脉 ，脾 静脉约占门静脉血流的 20％。 胃左静脉作为门静脉的属支之 一，负责收集末端食管及近端胃的静脉血。 根据 Poisenille 定 律 ，R=8ηL/πr4（R-阻 力 ，η-粘 滞 系 数 ，L-血 管 长 度 ，r-管 径 ），r 减小 1/2，R 增大 16 倍 。 也 就 是 说 ，随 着 肝 硬 化 的 进 展 ，血 管 内径逐渐狭窄，门静脉压力成倍增长，肝脏血供逐渐减少，肝 功能逐步受损。 当肝内阻力进一步加重，迫使门静脉大量血 流 通 过 胃 左 静 脉-食 管 胃 底 静 脉 丛 的 途 径 进 入 上 腔 静 脉 ，产 生食管胃底静脉曲张，重者破裂出血致死，即食管胃底静脉 曲张破裂出血（bleeding esophageal varices，BEV）。 从这个角 度讲，在发生大出血之前，预先准确、有效地通过各种检测手 段 对 PHT 患 者 肝 脏 血 流 动 力 学 改 变 及 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 严 重程度进行评估就尤为必要。 总的来说，病程前期的血流动 力学表现为门静脉、 脾静脉及肠系膜上静脉代偿性增宽，血 流量绝对值增多，但由于存在大量分流，且流速减慢，实际入 肝血流是减少的。 终末期门静脉血流量明显减少，肝脏代偿 机制失调。 有文献报道门静脉、脾静脉血流量较正常人平均 增加量分别可达到 64%及 156%， 部分患者脾静脉占门静脉 血流量比例高达 80%以上，脾动脉血流量增加 160%，说明门 静脉系统的高动力循环主要来自于脾脏，伴有全身及内脏的 血 流 高 动 力 状 态 [1]。
值得一提的是 CT 灌注成像技术， 它可用来定量肝血容 量、门静脉及肝动脉灌注量，对评价手术前后肝脏双重血供 系统变化相当有意义，作为一种功能影像手段，该技术具有 高时间分辨率的特点，且技术日趋完善，价格效益比高，术后 随访价值高于 DUS 及 MRA。 基本方法为经静脉注入等渗性 造影剂后进行螺旋 CT 动态扫描，在门静脉、肝脏和脾上取感 兴趣区测定 CT 值，将不同强化时间增强的 CT 值作各兴趣区 时间密 度 曲 线 （time-density curve，TDC）并 进 行 拟 合 ，再 利 用 软 件 和 双 入 路 -房 室 模 型 去 卷 积 法 计 算 各 血 流 灌 注 参 数 [16]。 MRI 灌 注 成 像 亦 能 研 究 肝 脏 血 流 ， 但 普 通 造 影 剂 滞 留 于 组 织间隙影响持久，血池造影剂又过于昂贵，故不适于临床应 用，研究认为，高速短时足量注射普通造影剂联合多排螺旋 CT 扫 描 可 轻 松 解 决 这 一 问 题 [17]； 另 外 ， 有 人 根 据 门 静 脉 灌 注量，运用直线回归方程推算出肝硬化大鼠的门静脉压力， 这提示该技术今后可作为一种无创的门静脉压力间接测量 手段。
经 直 肠 Tc-MIBI 放 射 性 核 素 心 肝 比 显 像 测 定 手 术 前 后 门 体 分 流 指 数 （portosystemic shunts index，PSI）是 1988 年 由 Shiomi 等[12]首 先 提 出 ，经 实 验 证 明 是 一 种 有 良 好 敏 感 性 的 无 创 性 方 法[13]，原 理 为 Tc-MIBI 经 直 肠 给 药 后 被 直 肠 黏 膜 吸 收 经肠系膜下静脉到门静脉入肝，再回流到心脏，正常人绝大 部分被肝脏滞留而使肝脏显影清晰，心 影 显 影 浅 ，心/肝 比(H/ L)低；PHT 患者因为侧支循环开放，部分血绕过肝脏直接返回 心脏，使心影显影清晰，H/L 高。 在心肌功能正常的前提下，H/ L、PSI 反映了肝脏的门静脉血流灌注和门体分流程度， 此法 与 术 中 测 压 呈 显 著 正 相 关 [14]，PSI>10%即 表 示 异 常 ，>30% 提 示 预 后 较 差 ，并 可 预 测 BEV（阳 性 率 100%，特 异 性 56%）[15]，类 似的方法还有经皮脾内门静脉核素显像。