临床血液学检验期末复习MPN、MDS、MM等

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系）细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。

与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。

临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。

疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。

本组疾病中典型的4种，除了慢粒还包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化等。

一、原发性血小板增多症（ET）是一种主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以血小板数持续增多，血栓形成和/或出血为特征。

【临床表现】本病好发于50岁以上，多缓慢起病，部分病人发病时无症状，偶尔因发现血小板增多或脾大或手术后出血不止而确诊。

多数病人有出血或血栓形成。

出血以胃肠道、鼻出血较常见，皮肤、粘膜出血少见。

血栓栓塞以指（趾）小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主。

脾大见于多数病例，一般为轻到中度肿大，少数病人有肝肿大。

【检验】（1）血象：血小板计数多在（1000～3000）×10^9/L。

MPV增大，血小板比积明显增加。

可见巨大型、小型及不规则血小板，常自发聚集成堆。

可见巨核细胞碎片。

白细胞计数多在（10～30）×10^9/L，偶可达（40～50）×10^9/L。

分类以中性分叶核粒细胞为主，偶见幼粒细胞。

（2）骨髓象：有核细胞增生明显活跃，巨核细胞系统增生尤为突出，原始及幼稚巨核细胞的比例增高，部分病例可见到小巨核细胞。

巨核细胞形态异常，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，核分叶过多，血小板生成增多。

红细胞和粒细胞系统亦明显增生。

（3）血小板功能检查：多数患者主要表现为对二磷酸腺苷、肾上腺素诱发的血小板聚集功能减低，部分患者又有自发性血小板聚集性增高的现象。

【诊断】WHO的ET诊断标准：阳性标准：（1）血小板持续性>600×10^9/L；（2）骨髓活检主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。

排除性标准：（1）无PV的表现，红细胞容量正常或男性Hb<18.5g/dl，女性<16.5g/dl，骨髓有可染铁，血清铁蛋白正常，或MCV正常。

如前者不符合，补充铁剂使红细胞容量或Hb达到PV程度的铁实验失败；（2）无CML的证据。

无Ph染色体及BCR/ABL融合基因的证据；（3）无原发性骨髓纤维化的证据。

无胶原纤维增生，网状纤维轻微增生或缺乏；（4）无骨髓增生异常综合征的证据。

无5q-、t(3;3)(q21;q26)、inv(3)(q21;q26)。

无明显的粒系发育异常，小巨核细胞即使有也很少；（5）无血小板反应性增多的证据。

无潜在的炎症或感染、潜在的肿瘤，此前未切脾。

进展：1、WHO 已经将血小板持续性>600×10^9/L的标准降为血小板持续性>450×10^9/L；2、JAK2V617F基因突变检测有利于MPN诊断二、原发性骨髓纤维化（PMF）是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性疾病，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。

其缺陷在多能干细胞。

纤维组织并非肿瘤性增生，成纤维细胞的异常增殖是对造血细胞克隆性增生的反应。

【临床表现】多见于中老年人，起病缓慢，开始多无症状，有时在偶然发现血象异常或脾肿大后得到提示。

巨脾是本病的一大特征，质多坚硬。

脾大可引起的压迫症状。

贫血、体重常减轻，骨骼疼痛、感染、发热、紫癜也常见。

本病晚期出现严重贫血和出血。

中数存活时间3-7年，死亡的常见原因有感染，出血，心衰，脑血管意外，肾衰等。

约5%-20%的患者转化为急性白血病，包括AML的各种亚型和ALL，常引起迅速死亡。

【检验】（1）血象：贫血，外周血可见幼稚粒细胞和/或有核红细胞，可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴样红细胞。

约1/3病例血小板增多，晚期减少，形态可有异常，巨型血小板甚为常见，有时可见巨核细胞碎片。

（2）骨髓象：常见“干抽”。

疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下，但有时也可见增生象。

（3）骨髓病理检验①早期（全血细胞增生期），造血细胞占70%以上，红系、粒系及巨核系均显著增多，脂肪空泡消失，可见网状细胞增生，网状纤维增厚；②中期（骨髓萎缩和纤维化期），可见大量嗜银纤维和胶原纤维增生，呈束状排列或网状排列，窦状腔内可见活动性造血灶。

③晚期（骨髓纤维化和骨质硬化期），无造血细胞，骨髓腔变狭窄，骨小梁增多，扭曲，松质骨表面有新骨形成，骨髓造血功能丧失。

（4）细胞遗传学：无特异性染色体异常。

初诊时半数患者有克隆性染色体异常，最常见的是13（q13q21）片段缺失和20q片段的缺失。

无Ph染色体。

成纤维细胞无染色体异常。

有染色体异常者预后较差。

【诊断】（1）脾明显肿大；（2）外周血象出现幼稚粒细胞和/或有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞和血小板的增多或减少；（3）骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”；（4）脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶；（5）骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。

上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除急性骨髓纤维化及继发性骨髓纤维化，可诊断为原发性骨髓纤维化。

真性红细胞增多症（PV）是一种原因未明的、以红细胞异常增生为主的骨髓增殖性肿瘤。

特征：红细胞的产生不依赖红细胞造血的正常调节机制，除红系外，粒系和巨核系也过度增生。

临床分为三期：①增殖期（多血前期）；②多血期；③消耗期（多血后期）。

常见临床表现：皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌处显著。

常出现头晕、头疼、头胀、疲乏、眼花、心慌、失眠、怕热、多汗、皮肤瘙痒和体重下降。

随病情发展出现肝脾肿大，以脾脏肿大为突出。

易引起血栓和出血。

【临床表现】皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌等处显著。

常出现头晕、头胀、头痛、乏力、眼花、心慌、怕热、出汗、失眠、皮肤瘙痒和体重下降。

随病情进展出现肝脾肿大（以脾肿大为突出）。

易发血栓和出血【检验】1、血象：血液呈暗红色并粘稠。

红细胞数增多，男性＞6.5×10^12/L，女性＞6.0×10^12/L；血红蛋白增高，男性＞180g/L，女性＞170g/L；红细胞比容上升，男性＞0.54，女性＞0.50；红细胞形态大致正常。

白细胞计数在（11~30）×10^9/L，分类可有核左移现象。

血小板常＞300×10^9，可见巨型或畸形血小板。

2、骨髓象：偶有“干抽”现象，骨髓增生明显活跃或极度活跃，红粒巨核三系均增生，但以红系增生更明显。

巨核细胞增生，可成堆出现。

各系、各阶段有核细胞比值及形态大致正常。

3、细胞化学染色：NAP积分＞100分，骨髓铁染色显示细胞外铁减少或消失4、遗传学及分子生物学检验：约20%患者初诊时可见+8、+9、del（20q）、del（13q）及del（9p）等染色体改变，有时+8、+9同时出现。

无Ph染色体或bcr/abl融合基因。

95%以上患者可出现JAK2V617F基因改变5、其他检查：全血容量、红细胞容量均增加，血液比重增至1.070~1.080，全血粘度增加，为正常的5~6倍。

血沉减慢，维生素B12和尿酸水平增高，血清铁正常或降低，TIBC正常或增高，贴转换率增加【诊断】需要同时符合下述两个主要标准和一个次要标准，或第一个主要标准和2个次要标准1、主要标准：①Hb，男性＞185g/L，女性＞165g/L，或有红细胞容量增高的其他证据；②出现JAK2V617F或类似突变2、次要标准：①骨髓活检显示全血细胞明显增生，尤以红系、粒系和巨核系更明显；②血清EPO水平下降；③体外试验证实有内源性红系集落形成。

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组获得性的、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，其特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和无效造血，具有转化为急性白血病的危险。

【分类（型）】FAB分类（型）：难治性贫血(refractory anemia，RA) ；环形铁粒幼细胞RA(RA with ring sideroblast，RARS) ；原始细胞过多RA(RA with an excess of blast，RAEB) ；转化中的原始细胞过多RA(RAEB in transformation，RAEB-T)；慢性粒-单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)WHO分类（型）：难治性贫血（RA ）；环形铁粒幼细胞RA （RARS ）；难治性血细胞减少伴多系发育异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia ，RCMD ）；原始细胞过多RA 1、2 （RAEB 1、2 ）；骨髓增生异常综合征，无法分类（myelodisplastic syndrome，unclassifiable，MDS-U ）；5q-综合征【病因】：原发性MDS：无明确病因。

可能的病因包括病毒和苯治疗相关性MDS：有已知的化疗、放疗史，化疗药物通常为烷化剂【发病机制】：MDS的发病机制还不甚清楚，可能是一个多步骤的过程,有以下认识：1、各种致病因素导致造血干细胞克隆性转化。

2、单克隆造血的基因不稳定性影响克隆存活优势和疾病进展。

3、细胞过度凋亡导致无效造血，后期MDS进展的机制之一可能同MDS克隆细胞的凋亡减少有关4、免疫学异常，健全的免疫学功能在防御MDS克隆中发挥作用。

免疫学缺陷通常在进展期MDS更常见【临床特点】：1、主要发生于老年人。

2、难治性慢性进行性血细胞(可一系、二系或三系)减少。

3、易发生感染和出血，尤其进展期患者。

4、可出现肝、脾、淋巴结肿大，尤其进展期患者。

5、临近或发生白血病转化患者，其临床表现与急性白血病基本相同。

【实验室检查】：1、血象：绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞减少，全血细胞减少见于约50%的初诊患者。

血细胞一系、二系或三系发育不良；2、骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生正常或减低，伴血细胞明显发育不良。

骨髓 / 外周血红系：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎片，大（卵圆）红细胞核形异常，胞浆着色不均，有不规增多，有核红细胞则缺染区，嗜酸点采，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相 / 大（卵圆）红细胞增多，有核红细胞粒系：较早期细胞嗜天青颗粒缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺如，胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周缺染），成熟中性粒细胞颗粒缺如，胞浆持续嗜碱，假Pelger-Huet核异常，核分叶过多，核叶异常/ 中性粒细胞形态改变同骨髓中所见巨核系：小巨核细胞（1～3个核），淋巴细胞样小巨核细胞，核分叶明显，多核巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板/ 巨大血小板，偶可见小巨核细胞骨髓增生减低型MDS的特点：约占MDS的10％~15％，常有全血细胞减少，骨髓增生低下（骨髓穿刺2个部位以上），原始细胞增多，伴/ 不伴发育不良，或原始细胞不增多伴显著发育不良。