管道滑脱原因分析及整改
管道滑脱的原因分析及改进措施
管道滑脱的原因分析及改进措施
原因分析：
1、机械安装错误。
汽轮机管道的安装错误是经常发生的，如错误的安装角度、安装孔位上的离合件未加固等，都会导致管道滑脱。
2、随着安装固定件，温度变化导致管道滑脱。
汽轮机装机时，由于在极端温度下安装，往往安装好的固定件由于热拉伸而变得松动。
如果不及时调节，也会导致管道滑脱。
3、管道的质量问题。
如果管道的强度和硬度过低，在某一位置安装后，当汽轮机工作时会有振动及噪声，这会导致管道的脆性破裂，从而使得管道滑脱。
改进措施：
1、改进汽轮机管道的安装步骤，正确安装好汽轮机及管道枝接，注意紧固离合件和传动杆，确保管道安装牢固有效。
2、及时调整汽轮机安装固定件，有效降低汽轮机过热和正常操作温度。
3、对管道的质量要求更高，以便确保安装的牢固性和结构的稳定性。
4、积极进行汽轮机维护，定期检查管道安装情况，及时发现管道是否松动，及时做出矫正和改进措施，确保汽轮机管道安装可靠。
管路滑脱原因分析及护理对策
管路滑脱原因分析及护理对策
管路滑脱是指管路在连接部分脱离连接器导致管路移位或脱离的现象。
管路滑脱常见于治疗中心、手术室和急诊室等临床环境，这种现象不仅会影响医疗过程，也会对患者造成严重的风险。
因此，了解管路滑脱的原因及护理对策十分重要。
一、原因分析：
1、连接器松动：连接器松动是导致管路滑脱最常见的原因之一。
当连接器松动时，管路的支撑力不足，就容易发生滑脱现象。
2、管路导管过长：若管路导管长度过长，则重力作用下就容易发生滑脱。
4、操作不当：在操作过程中，当护士（或医生）移动或拉扯管路时，也可能发生滑脱现象。
二、护理对策：
1、定期检查连接器：在使用管路前，应该检查连接器是否牢固。
在患者使用的过程中，还应该每隔一段时间检查一次，防止因为长时间使用导致的连接器松动。
2、适当缩短导管长度：根据患者的需要，选择正确的导管长度，并适当缩短导管长度，可有效减轻管路的重量，避免滑脱。
3、选择轻质管路材料：管路材料轻量化也是避免管路滑脱的有效方法之一。
4、加强护理宣教：对操作不当的问题，护士应该认真向患者宣教管路使用方法，避免因不当使用而引起的滑脱现象。
例如，在连接器处松动时，应该通过旋转来使其牢固；搬运患者时，应该注意避免拉扯管路；卧床患者应尽量避免上下移动身体等。
5、使用可靠的固定夹：如若以上措施不足以避免滑脱现象，则可以使用可靠的固定夹进行定位固定。
总之，在护理过程中，应该重视管路滑脱现象，根据具体情况采取相应的对策，确保患者的安全和治疗效果。
管路滑脱原因分析及护理对策
管路滑脱原因分析及护理对策管路滑脱是指管路在使用过程中突然脱落或移位的现象，这种情况可能会带来严重的安全隐患，尤其是在工业生产和化工领域。
本文将对造成管路滑脱的原因进行分析，并提出相应的护理对策，以期能够有效避免和解决管路滑脱的问题。
一、管路滑脱的原因分析1. 材料选择不当管路滑脱的一个重要原因是材料的选择不当。
在一些特殊环境中，如高温、高压、腐蚀性介质等条件下，选择不符合要求的材料，容易导致管路材料的膨胀或变形，从而造成管路滑脱。
2. 安装不合理管路在安装过程中，如果没有按照标准和规范进行，可能会导致管路的松动和移位。
特别是在公路、铁路等交通运输领域，管路的振动和冲击会增加管路脱落的风险。
3. 设计缺陷管路的设计如果存在缺陷，比如设计不合理的支撑结构、管路连接松动、配件设计不当等，都可能导致管路滑脱的发生。
4. 维护保养不及时管路的维护保养不及时，可能导致管路连接部位的腐蚀和松动，进而造成管路滑脱的风险增加。
5. 外部环境因素在一些特殊的外部环境条件下，如地震、风暴等自然灾害或者人为因素引起的冲击和振动，都可能引起管路滑脱的情况发生。
二、管路滑脱的护理对策1. 合理选择管路材料在选择管路材料时，要根据管路使用的环境条件进行合理的选择，尽量使用抗腐蚀、耐高温、耐压力等特性的材料，并严格按照标准进行材料选择和采购。
2. 安装时注意细节在管路的安装过程中，要注意每一个环节的细节，如连接件的选择、安装的顺序、支撑结构的设计等，确保安装质量符合要求。
3. 加强管路维护保养定期对管路进行维护保养，并严格按照规定进行检测和维修，特别是重点关注管路连接点、支撑结构以及受力部位。
4. 设计合理的支撑结构对于一些特殊环境和条件下的管路，应根据实际情况设计合理的支撑结构，保证管路在受力情况下不会产生移位或滑脱的问题。
5. 提高社会和技术认知通过开展相关技术培训和知识普及活动，提高相关人员的技术水平和安全意识，减少误操作造成的管路滑脱风险。
管路滑脱原因分析及护理对策
管路滑脱原因分析及护理对策
管路滑脱是指导管或者导管在体内移动或者脱出原本位置的情况，这种情况可能会导致各种严重的并发症，因此对于管路滑脱的原因分析及护理对策非常重要。
本文将对管路滑脱的原因进行分析，并提出相应的护理对策，以期能够减少管路滑脱的发生，提高护理质量。
一、管路滑脱的原因分析
1. 患者活动过度
患者在进行活动时，可能会导致管路滑脱。
特别是对于手术后需要卧床休息的患者，如果活动过度可能会导致导管滑脱。
2. 体位改变
患者在进食、排便、翻身或者其他活动时，体位的改变可能会导致导管滑脱，特别是在导管与皮肤接触的部位。
3. 管路固定不当
导管在体内固定不当可能会导致滑脱，固定过紧或者过松都会增加滑脱的风险。
对于导管的护理不当也是导致滑脱的原因之一，比如护理时未经消毒、清洁不彻底等情况都可能导致导管滑脱。
5. 患者体质差异
患者的体质和身体状况也可能会影响到导管的滑脱情况，比如皮肤松弛、出汗过多、肿胀等情况。
二、护理对策
对于需要卧床休息的患者，要加强宣教，告知患者卧床休息的重要性，严格控制患者的活动，尤其是手术后的患者。
对于需要长期卧床的患者，要定期进行体位调整，避免长时间固定在同一体位，降低导管滑脱的风险。
对于导管的固定要加强，固定要适当，不可以过紧也不可以过松，以免影响患者活动和生活。
4. 加强护理培训
对于护理人员要加强对导管护理的培训，确保导管的清洁、消毒和固定，在日常护理中要重视导管的护理工作。
5. 个体化的护理方案
针对不同的患者，要制定个体化的护理方案，根据患者的体质和身体状况，制定相应的护理措施，以减少导管滑脱的发生。
管道滑脱原因预防和处理措施
人为因素
操作失误
操作人员在使用管道设备 时，可能因操作不当、用 力过猛等原因，导致管道 连接处发生滑脱。
缺乏维护
管道设备长期缺乏维护， 如紧固螺栓松动、密封件 老化等，未及时进行处理 ，进而引发滑脱事故。
违规操作
部分操作人员可能违反操 作规程，如超载、超压等 ，导致管道设备承受过大 压力，增加滑脱风险。
• 针对以上原因，预防和处理管道滑脱的措施包括：定期检查设备状况，及时更 换老化、磨损部件；提高设备安装质量，确保安装牢固；加强操作人员培训， 规范操作流程；制定并执行定期维护计划，确保设备运行状况良好；以及加强 环境监控，采取防护措施，降低环境因素对设备的影响。
03
CATALOGUE
管道滑脱预防措施
04
CATALOGUE
管道滑脱处理措施
应急响应
立即停机
在发现管道滑脱的第一时间，应立即停止相关设 备的运行，防止事故扩大。
关闭阀门
迅速关闭与滑脱管道相关的进出口阀门，切断流 体来源，降低泄漏量。
启动应急预案
根据企业应急预案，迅速启动应急响应程序，通 知相关人员赶赴现场。
现场处置
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管道滑脱分类
按管道类型分类：水管滑脱、气管滑脱、油管滑脱等，不同类型的管道滑脱在处理方式和危 害程度上存在差异。
按滑脱位置分类：连接处滑脱、固定点滑脱等，不同位置的滑脱原因和修复方法可能不同。
请注意，以上提供的是一个扩展后的大纲内容，详细的信息和说明需要根据实际情况和具体 领域进行补充和完善。对于具体的管道滑脱问题，建议咨询相关领域的专家或专业机构，以 获取准确的诊断和解决方案。
环境监测与预警
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管道滑脱专项分析
精心整理
五莲县人民医院
三季度导管相关不良事件专项分析
主持人：孙洁主任
内容：导管滑脱不良事件
参加人员：各科护士长
PICC 、1237、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差
9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析
（2）实施
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制
度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
（3）检查
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策
占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的 患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和 家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅 自解除约束，而引起患者自行拔管。
RCA分析管道滑脱--原因分析
• 5、管道牵拉 • 管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和
意外拔管概念
• 又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题 之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人 员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员 操作不当所致拔管。
意外拔管危害
• ICU 意外拔管是临床风险管理不容忽视的重 点问题之一，它直接关系到患者的安全和有 效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造 成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再 插管困难，住院时间延长等。在患者法律观 念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带 来医患纠纷的隐患。
RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当 • 临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉
固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性 容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面 部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如 果没有及时发现和更换或固定过松过紧均 存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固 定，易漏气。
RCA分析管道滑脱--原因分析
• Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现 错误，但未形成事实。
根本原因分析法（RCA）?
• 是一种回顾性不良事件分析工具,是一个 系统化的问题处理过程,采用RCA的方法 分析护理质量，能够了解造成不良事件 的过程及原因，找出系统和流程中的风 险和缺点并加以改善。通过与同行从错 误中反思，学习及分享经验，可以做到
感谢聆听！
• Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡 ，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。
管道滑脱原因分析及整改
• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
案例描述
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
4. 置管时间长，置入导管数量多、种类多。
管理不到位，培训欠缺
析
防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位
排班模式不合理
行为因素
其他因素
管道滑脱整改措施
1. 严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应 增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。
2. 责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂 防管道滑脱标识。
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 7. 护士长组织护士学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。
其原因分析涉及多个方面，包括认知因素、病人因素、行为因素和其他因素。
在认知因素方面，护理人员对管道护理的重视不足，缺乏管路护理知识，并且存在拒绝置管的情况。
这些因素都会导致管路护理不到位，从而增加管路滑脱的发生率。
在病人因素方面，评估不到位、预见性差、难以耐受、自行拔管等因素都会增加管路滑脱的发生率。
此外，管道放置、固定不妥当、置管时间长、护理人力不足、防范措施落实不到位、护患沟通不足、宣教不到位、导管数量多、种类多、材质差等因素也会增加管路滑脱的发生率。
为了降低管路滑脱的发生率，可以采取PDCA循环分析方法。
具体措施包括：修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教；执行管路滑脱防范措施；弹性排班等。
同时，护士长应带领病区护士研究并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急
预案；正确评估病人管路滑脱的危险因素；做好宣教工作；对病区内置管病人增加巡视次数；合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
护士长还应定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
最终目标是降低自行拔管发生率，实现标准化的流程、检查、巡视和损害最低的管路护理。
管道滑脱原因分析及整改课件
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术，引流 通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即通知 医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。
管道滑脱原因分析及整改
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
6. 根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管道滑脱原因分析及整改
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志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引 流通畅。
管道滑脱原因分析及整改
发生原因分析
1.责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
管道滑脱发生原因分析及整改措施
管道滑脱原因分析及整改
参加人员签名
管道滑脱原因分析及整改
案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生 ，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
管道滑脱原因预防和处理措施
03 预防措施
严格把控管道材质
确保管道材料具有良好的机械性 能和耐腐蚀性能，如不锈钢、铸
铁、塑料等。
对进场材料进行严格检验，确保 符合设计要求和相关标准。
对于易受温度、压力变化的管道 ，应选用具有相应特性的材料，
如耐高温、耐高压的材料。
规范安装工艺
按照设计要求和相关标准进行管道安装，确保安装质量。
腐蚀材料等。
监控外部环境变化
对管道所处的外部环境进行监测，特别是对于易受气候、地质等因素影 响的环境。
对于可能出现的自然灾害或其他突发事件，应提前采取防范措施，如加 固管道、转移重要设备等。
在重要区域设置监控摄像头或其他安全设施，实时掌握管道的工作状态 和安全情况。
04 处理措施
紧急处理流程
01
05 案例分析
某工厂管道滑脱事故
事故描述
某化工厂在进行设备检修时，管 道突然发生滑脱，导致大量有毒 物质泄漏，造成多人中毒和环境
污染。
原因分析
管道老化、腐蚀严重，同时操作人 员未严格按照操作规程进行检修， 导致事故发生。
处理措施
立即启动应急预案，疏散人员，组 织专业队伍进行抢险和清理，对责 任人进行追责。
原因分析
水管连接部位磨损严重，未及时更换，同时矿山 地质条件复杂，存在安全隐患。
处理措施
加强设备维护和巡查，及时更换受损部件，加强 安全管理，提高应急处置能力。
06 总结与建议
总结预防和处理措施的重要性
预防措施
采取有效的预防措施，例如定期检查、维护和更换管道，以确保管道的安全和可靠性。
处理措施
在管道滑脱发生后，及时采取有效的处理措施，例如紧急停机、关闭阀门、修复损坏的管道等，以减少事故的影 响和损失。
管道滑脱原因分析及整改PPT课件
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2019/7/22
管道滑脱发生原因分析及整改措施
参加人员签名ຫໍສະໝຸດ 例描述• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，
入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
行为因素其他因素认知因素病人因素对管道护理重视不足管道交接班不严谨管路护理知识缺乏评估不到位对管路滑脱预见性差意识不清躁动不安难以耐受自行拔管翻身下床活动时知识缺乏管理不到位培训欠缺置管时间长排班模式不合理管道放置固定不妥当防范措施落实不到位巡视观察力度不够护患沟通不足宣教不到位外力拔出导管滑脱原因分析本模板来源于网络由17ppt模板网整理发布免费分享给大家使用
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2019/7/22
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
3. 正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁、意识不清的患者进行 肢体约束。
4. 针对患者及家属的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效 果。
5. 合理有序放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方 式。
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4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是( A．信息传递快捷简便 B．改变着人们的思想观念
)
C．阻碍了人们的感情交流
D．影响着人们的社会生活 解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。 答案：C
关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应 时代潮流 图说历史 主旨句归纳 (1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为 机械动力牵引的新式交通工具，火车、 汽车、电车、轮船、飞机先后出现。 (2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进 的电讯工具，有线电报、电话、无线电
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。
提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；
政府及各阶层人士的提倡与推动。
[串点成面· 握全局]
航空都获得了一定程度的发展。
(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3．影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，
一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ各地的
联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。
第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科， 入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
案例描述
管道滑脱应急预案
管道滑脱应急预案管道滑脱应急预案（上）管道滑脱是指管道在运输或使用过程中产生滑移、脱落的现象。
一旦管道滑脱发生，不仅会造成重大财产损失，还可能导致环境污染和生命安全问题。
因此，制定一份完善的管道滑脱应急预案至关重要，能够在管道滑脱事故发生时迅速、有序地采取措施，最大程度地减少损失。
一、事故定义与成因分析管道滑脱是指管道在运输或使用过程中由于各种原因而脱离原定位置的现象。
管道滑脱的成因可以归结为以下几点：1. 地质条件不稳定：地质条件不稳定是管道滑脱事故的主要原因之一，如地质滑坡、土壤沉降等。
2. 管道连接不牢固：管道连接不牢固也是导致管道滑脱的重要原因，如管道连接螺纹松动、焊接质量不合格等。
3. 外部力作用：外部力的作用是使管道滑脱的另一个重要原因，如地震、洪水等自然灾害，以及工地施工操作不当等。
二、应急措施为了应对管道滑脱事故，需要采取以下应急措施：1. 事故发生时立即报警：无论是管道滑脱事故造成的财产损失还是人员伤亡，都需要及时报警，通知相关部门和专业人员进行救援。
2. 切断供气、供水等管道：为了避免进一步的事故发生，需要切断滑脱管道的供气、供水等管道，以减少事故扩散的危险性。
3. 疏散周边人员：将事故现场周边的人员进行疏散，确保他们的生命安全。
4. 封锁事故区域：在管道滑脱事故发生后，需要封锁事故区域，阻止无关人员进入，以避免二次事故的发生。
5. 进行紧急修复：一旦事故得到控制，立即进行紧急修复，将滑脱的管道恢复到原定位置，以减少进一步的损失。
三、应急预案的制定与演练为了确保应急预案能够在实际应急情况中有效发挥作用，需要进行以下工作：1. 高度重视：明确管理部门和相关企事业单位对管道滑脱应急预案的重要性，并给予充分的支持和重视。
2. 制定与完善：依据相关法律法规和行业标准，制定并不断完善针对管道滑脱的应急预案，确保预案的科学性和可操作性。
3. 宣传与培训：将应急预案宣传到位，使相关人员了解应急预案的内容和操作流程，并进行定期的应急演练，提高应急处置能力。
管道滑脱原因分析及整改ppt课件
认知因素
病人因素
对管道护理重视不足
翻身、下床活动时
管路护理知识缺乏 评估不到位
外力拔出 意识不清、躁动不安
难以耐受，自行拔管 知识缺乏
对管路滑脱预见性差 管道交接班不严谨
巡视观察力度不够
置管时间长
护患沟通不足，宣教不到位
管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位
排班模式不合理
管理不到位，培训欠缺
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，
入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺 引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管 带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。
• 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神
志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位 ，胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管， 引流通畅。
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发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。
• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，
入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
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案例描述
上报护理部，必要时电话和网上通知。 5. 科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
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案例描述
• 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科， 入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于201401-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅， 2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生， 封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B 超下行胆管引流术。
发生原因分析
1. 责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级 护理制度，管道交接班不严谨。 2. 护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所 限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
3. 科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑 脱险防范意识差
4. 置管时间长，置入导管数量多、种类多。 5. 病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力 拔出，难以耐受，自行拔管。
• 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科， 入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术， 引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即 通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉 不适。
案例描述
• 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科， 入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺 引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管 带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。
排班模式不合理
行为因素
其他因素
导管脱落后的护理
1. 用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作， 滑脱的导管切记回纳。 2. 通知医生，积极采取补救措施，确保患者安全。 3. 密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施， 并客观、准确、及时的记录。 4. 填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长， 上报护理部，必要时电话和网上通知。 5. 科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
认知因素
病人因素
翻身、下床活动时 对管道护理重视不足 管路护理知识缺乏 外力拔出 意识不清、躁动不安 评估不到位 难以耐受，自行拔管 知识缺乏
对管路滑脱预见性差 管道交接班不严谨
巡视观察力度不够
置管时间长 管理不到位，培训欠缺
管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位
导 管 滑 脱 原 因 分 析
• 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神 志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，跌倒评分2分，201408-06院外带入胆管引流，于2014-09-21 12:00无人看护，翻 身不慎将导管带出，立即通知医生，用无菌纱块覆盖穿刺部位， 胶布固定，患者未诉不适。15:00请普外科医生重新置管，引 流通畅。