新生入学结核病筛查表

新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）
学校地址
联系人姓名
联系人电话
序号
姓名
学生基本信息
筛查方式及结果
性别 年龄
班级
是否住 校
筛查日期
咳嗽、咳 痰两周及
以上
症状筛查
痰中 带血
盗汗
无法解 释的体 重明显
下降
淋巴 结肿
大
是否接 结核菌
筛查情况填 异常结果处
触过结 素皮试 胸片筛 写人签名 理情况
核病患 实验结 查结果
者
果
新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）
学校地址
联系人姓名
联系人电话
序号
姓名
学生基本信息
筛查方式及结果
性别 年龄
班级
是否住 校
筛查日期
咳嗽、咳 痰两周及
以上
症状筛查
痰中 带血
盗汗
无法解 释的体 重明显
下降
淋巴 结肿
大
是否接 结核菌
筛查情况填 异常结果处
触过结 素皮试 胸片筛 写人签名 理情况
核病患 实验结 查结果
者
果
新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）
学校地址
联系人姓名
联系人电话
序号
姓名
学生基本信息
筛查方式及结果
性别 年龄
班级
是否住 校
筛查日期
咳嗽、咳 痰两周及
以上
症状筛查
痰中 带血
盗汗
无法解 释的体 重明显
下降
淋巴 结肿
大
是否接 结核菌
筛查情况填 异常结果处
触过结 素皮试 胸片筛 写人签名 理情况
新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）
学校地址
联系人姓名
联系人电话
序号
姓名
学生基本信息
筛查方式及结果
性别 年龄
班级
是否住 校
筛查日期
咳嗽、咳 痰两周及
以上
症状筛查
痰中 带血
盗汗
无法解 释的体 重明显
下降
淋巴 结肿
大
是否接 结核菌
筛查情况填 异常结果处
触过结 素皮试 胸片筛 写人签名 理情况
核病患 实验结 查结果
核病患 实验结 查结果
者
果
者
果
填表说明：填表说明：1、本表由各学校填写，症状筛查栏填写“有”或“无”；2、结核菌素皮试试验结果栏、胸片筛查结果栏填写具体的检查结果；3、 各学校按照《工作规范》对不同年级新生开展相应筛查项目，填写相应项目，并且初中新生必须写明是否住校；4、对有可疑症状或有接触史的学生应进行 结核菌素皮试试验，结果应填入“结核菌素皮试试验结果”栏；对结核菌素皮试试验结果异常学生进行胸片检查，结果填写入“胸片筛查结果”栏，对胸 片筛查结果异常的学生及时转诊到结核病防治定点医院进行确诊，转诊情况及转诊时间填写入“异常结果处理情况”栏。
核病患 实验结 查结果
者
果
新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）
学校地址
联系人姓名
联系人电话
序号
姓名
学生基本信息
筛查方式及结果
性别 年龄
班级
是否住 校
筛查日期
咳嗽、咳 痰两周及
以上
症状筛查
痰Байду номын сангаас 带血
盗汗
无法解 释的体 重明显
下降
淋巴 结肿
大
是否接 结核菌
筛查情况填 异常结果处
触过结 素皮试 胸片筛 写人签名 理情况