2020心衰的容量管理(ICU)

以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除 器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。
EVEREST研究
EVEREST短期实验
EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期 死亡率和心衰相关的患病率无影响。
评估简便
反映预后的指标 反映预后的指标 反映预后的指标
— 简单
缺点 可能由非心源性原因引起 可能由非心源性原因引起 敏感性和特异性不高 肥胖可干扰 存在水肿不一定存在淤血，需与 颈静脉压力相结合判断 测量值波动较大，体重变化不一 定代表血容量负荷变化 — — 变化延迟：其他疾病如肾脏疾病 影响测量结果 敏感性和特异性差 重复检查不现实
作用于集合管
髓袢
髓质
集合管
H2O
肾盂
• 传统利尿药：依赖排钠而排水 • 新型普坦类 -
不依赖排钠而排水-排水利尿剂
H2O H2O
H2O 肾盂
血管加压素
X V2受体
托伐普坦 水通道蛋白2
3
利尿剂治疗
• 血管加压素V2受体拮抗剂
血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素 V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为 排水利尿剂。
3
EVEREST结论：
• 1.急性失代偿心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体重，增加液体负平衡， 缓解淤血症状。
• 2.心衰患者长期使用托伐普坦的安全性，除了口干和口渴， 其它不良反应 与对照组没有差别，整个研究期维持肾功能正常，没有电解质紊乱。无明显 短期和长期不良反应。
• 3. 该研究是在包含利尿剂的标准治疗基础上加用托伐普坦，故该研究数据 就不支持精氨酸血管加压素抑制剂代替其他利尿剂。
慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态。
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
3
容量管理的措施
生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗
3
生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）
PICCO可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力性指标。
1
常见容量评估方法的优缺点比较
评估方法 静息呼吸困难和端坐呼吸 劳力性呼吸困难 肺部湿罗音 颈静脉压力 水肿
体重
血钠 尿素氮 利钠肽
胸片淤血 超声检查
优点 评估快 反映功能状态 评估快 敏感性和特异性好 评估简便
20-40mg, qd 0.5-1.0mg,qd 10mg,qd
120-160mg 6-8mg 100mg
12.5-25.0mg,1-2 次／d
2.5mg,qd
2.5mg qd.
100mg
20mg 5mg
20mg,bid
100mg
7.5-15mg,qd
60mg
每天常用剂量
40-80mg 1-4mg 10-40mg
中心静脉压（CVP）
右心前负荷（右心室舒张末压力） 正常范围5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压等多因素影响。 动态观察CVP变化趋势，不能根据一次测量值判定。
漂浮导管检查 包括：肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压、心输出量、CVP等。
若出现低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。 若低血压伴有PCWP<14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿罗音或湿罗音未加 重，提示存在容量不足。 低血压，伴心排血指数明显下降，PCWP>18mmHg,提示肺淤血。
体循环淤血：颈静脉怒张、肢体水
肿、肝大、腹水、食欲 尿量增加：每日尿量目标：3000-
5000ml,保持每天出入量的负平衡， 尿量>入量 500-1000ml以上。 体重降低0.5-1kg/d。
血压降低 小的脉压 皮肤和舌粘膜干燥 前臂和腿发凉 嗜睡、迟钝 ACEI相关的症状性低血压 肾功能恶化
淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映
1 第二步：通过检查和化验判断容量状态
胸片
肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%） 肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%） 胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线提示：容量超负荷。
血液浓缩指标
红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现
3
容量管理的措施
容量超负荷控制的难度
利尿剂是快速减少容量负荷药物，正确使用利尿剂是控制容量负荷过重的最快，最有效的 方法。
多数容量超负荷的心衰患者长期应用了利尿剂，存在不同程度的肾功能损害，出现了不用 程度的利尿剂抵抗。
利尿效果差
心衰加重 肾功能恶化
恶性循环
钠水潴留
3
容量管理的措施
• 正确使用利尿剂是控制容量超负荷的关键。
临床充血
症 状
体循环充血 (JVD, 水肿)
右室和右房压力增高 肺动脉压力增高
肺毛压增高（充血）
肺功能异常 呼吸肌功能异常 其它因素
呼吸困难
肺泡水肿
在肺血管床重新分 布+间隙水肿
左室和左房舒张压力增加
左心室舒张压力增加 + 溶液调节障碍
血流动力学充 血
左心功能异常(收缩 和/或 舒张)
二尖瓣返流
完整的容量管理流程
1 第一步：依据症状、体征初步判断容量状态
存在淤血症状提示：容量超负荷，根据淤血部位不同临床表现不同
➢ 左室充盈压升高——肺淤血
⌮ 呼吸困难（敏感性66%，特异性53%） ⌮ 病理性S3或奔马律 ⌮ 肺部啰音 ⌮ 血气：氧饱和度低。
➢ 静脉充盈压升高——体循环淤血
⌮ 体重增加，食欲减退 ⌮ 颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%） ⌮ 水肿（敏感性46%，特异性73%）、肝大 ⌮ 肝颈静脉回流征（+） ⌮ 胸腔积液或腹水
利尿剂的选择 利尿剂的剂量 容量超负荷伴低血压 容量超负荷伴肾功能不全 利尿剂抵抗
3
利尿剂治疗
根据容量负荷的状态、肾功能的水平、用药的病史及对利尿剂的反应
药物 襻利尿剂 呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪
美托拉宗 吲达帕胺 保钾利尿剂 螺内酯 新型利尿剂 托伐普坦
起始剂量
每天最大剂量
了
容量不足。
肾脏功能指标
血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容 量不足。
利钠肽指标
动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。
1 第三步：有创监测再评估容量状态
3
其他辅助利尿的药物治疗
1.小到中等剂量多巴胺
➢适用于血压偏低者；2-5ug/kg.min。 ➢部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可以明显增加尿量、改善肾功能。 ➢未在大型RCT研究中证实。 ➢心衰越重需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。
布美他尼
1mg 1:1 80-100% 1-3小时 6-8小时 0.5-1.0mg, qd 1-4mg 6-8mg
托拉塞米
20mg 1:1 80-100% 4-6小时 12-18小时 10mg, qd 10-40mg 100mg
利尿剂治疗
• 长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大 于每日剂量（推荐剂量为平日剂量的2.5倍）。
3 利尿剂是把双刃剑
利尿剂是改善容量负荷最有效的药物
利尿剂在心衰中走了效果的观察研究荟萃分析显示利尿剂会增加死亡率，
与剂量相关。
利尿剂会激活RASS和SNS系统。
长期或大剂量利尿剂使用导致电解质紊乱。
利
弊
3 利尿剂应用的方法
• 利尿后钠潴留或反弹：“弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈 值，不能完全阻止对钠的重吸收，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”，即
2.每日口服呋塞米320mg,但72h内尿钠排泄量<90mmoቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
3
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗的治疗：
纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：
⌮ 钠摄入过多者适当限制钠摄入 ⌮ 避免应用非甾体抗炎药物 ⌮ 纠正低钠血症，低蛋白血症 ⌮ 纠正低血压状态
采取综合性容量管理手段：
⌮ 增加襻利尿剂剂量，更换襻利尿剂种类。 ⌮ 襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂 ⌮ 改善肾血流：小剂量多巴胺（血压偏低）；小剂量硝普钠或硝酸甘油（血压正常者）；重组人利钠肽。 ⌯ 血液超滤、血液透析或腹膜透析 ⌯ 其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流，降低腹腔内压，改善肾小球滤过率
25-50mg 2,5-10.0mg 2.5-5.0mg
50-100mg
7.5-30mg
排钠利尿剂 排水利尿剂
常用口服袢利尿剂
特点
静脉剂量换算 口服与静脉换算 生物利用度 半衰期 作用时间 起始剂量 每日常用剂量 每日最大剂量
呋塞米
40mg 2:1 10-90% 1-3小时 6-8小时 20-40mg, qd 20-80mg 120-160mg
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
1
容量状态评估
多维度、多层面进行分析：
1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三 种情况；
2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
• 急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全。首先可静 脉注射呋塞米20-40mg或托拉塞米10—20mg，根据尿量再决定利 尿剂剂量的增减。
• 持续静脉泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。
如何判断利尿剂剂量
利尿剂剂量合适
利尿剂剂量过量
临床肺和体循环淤血的改善： 肺淤血:呼吸困难、肺部啰音、S3
钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”
“弹丸”+持续静脉点滴
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不同利尿剂的作用部位
肾小球
Na+
近曲
2Cl-
小管
K+
襻利尿药
作用髓袢升支
远曲 小管
Na+ Cl-
醛固酮
髓袢升 支粗段
噻嗪类利尿药
作用于远曲小管
抗醛固酮药(保钾利尿药）
作用于集合管肾小管
Na+ Na+ H+ K+
皮质 集合管
血管加压素
V2受体拮抗剂
前言
•认识血容量，容量超负荷是急慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，其超负荷和淤血可导致多器官生理 功能异常。 •定义：血液中全部血细胞的容量和全部血浆容量的总和，即：血浆容量和红细胞。血容量约占自身体重的7-8%。 •作用：维持循环功能稳定 •意义： 血容量高：心脏前负荷增加，心力衰竭发生 血容量低：血容量不足，休克的发生 心力衰竭时：真性贫血（血浆容量增加，红细胞减少）；稀释性贫血（血浆容量和组织间液增加，红细胞正 常）；血浆容量和红细胞同时增加（注意勿过度利尿，否则加重红细胞淤积，增加血栓栓塞风险）
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图1 容量状态评估流程
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
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制定个体化的容量 管理方案
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容量管理的目标
急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷
目标确定： ① 将目前体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。
② 可通过尿量或液体平衡作为治疗目标 容量负荷重：尿量 3000-5000ml/d， 每天出入量负平衡约500ml。体质量下降0.5kg／d。 严重肺水肿者，负平衡1000-2000ml/d。甚至可达3000-5000ml/d。 3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。
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利尿剂抵抗
1.什么是利尿剂抵抗？
定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减 弱或消失的临床症状；或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控 制液体潴留和淤血症状。
2.利尿剂抵抗的诊断标准：
1.使用大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥ 80mg/d）或等同 剂量利尿剂，尿量＜每小时每公斤0.5-1.0毫升；或仍持续 存在淤血；尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%。
3 亚洲人群——日本QUEST研究
• 纳入110人，随机分为托伐普坦组和安慰剂组。 • 常规治疗基础上给予联用托伐普坦 15mg/d✖️7d。 • 结果提示：托伐普坦和安慰剂相比，显著降低体重，保持液体负
平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张。安全性良好。
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治 疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。