2020心衰的容量管理(ICU)
2024心衰的容量管理(ICU)课件
2024心衰的容量管理(ICU)课件教学内容：本节课的教学内容来自人卫第9版《内科学》第四章循环系统疾病第十二节心脏瓣膜病。
主要内容包括：心衰的容量管理，包括容量过载的机制、容量管理的策略和方法，以及在ICU中的具体操作。
教学目标：1. 学生能理解心衰时容量过载的机制。
2. 学生能掌握心衰时容量管理的策略和方法。
3. 学生能在ICU中正确进行心衰的容量管理。
教学难点与重点：重点：心衰时容量过载的机制，容量管理的策略和方法。
难点：如何在ICU中正确进行心衰的容量管理。
教具与学具准备：教具：PPT、黑板、粉笔。
学具：教材、笔记本、笔。
教学过程：一、实践情景引入：以一个ICU中的心衰患者为例，介绍患者的心衰症状，以及容量过载的表现。
二、教材内容讲解：1. 讲解心衰时容量过载的机制，包括心脏的泵血功能下降，导致血液在体内积聚，引起容量过载。
2. 讲解容量管理的策略和方法，包括限制钠盐的摄入，利尿剂的使用，以及调整静脉输液的量和速度。
三、例题讲解：给出一个心衰患者在ICU中的容量管理案例，让学生根据所学知识，判断患者的容量状态，并提出管理策略。
四、随堂练习：让学生根据所学知识，回答一些关于心衰容量管理的问题。
五、板书设计：板书心衰容量过载的机制，以及容量管理的策略和方法。
六、作业设计：1. 题目：心衰时容量过载的机制是什么？答案：心衰时心脏的泵血功能下降，导致血液在体内积聚，引起容量过载。
2. 题目：心衰时容量管理的策略和方法有哪些？答案：限制钠盐的摄入，利尿剂的使用，调整静脉输液的量和速度。
课后反思及拓展延伸：通过本节课的学习，学生能理解心衰时容量过载的机制，掌握容量管理的策略和方法，并在ICU中正确进行心衰的容量管理。
同时，教师应引导学生拓展学习，了解心衰的的其他管理策略，如药物治疗、心脏再同步化治疗等。
重点和难点解析：一、教学内容解析：心衰时容量过载的机制是理解心衰容量管理的基础，包括心脏的泵血功能下降，导致血液在体内积聚，引起容量过载。
心力衰竭容量管理
纠正低钾血症
纠正高钾血症
高钾血症患者应立即停用可能导致血 钾升高的药物，并采取促进钾离子排 出体外的措施，如使用利尿剂、阳离 子交换树脂等。
对于低钾血症患者，可通过口服或静 脉补钾的方式提高血钾水平，同时注 意监测心电图变化。
肾功能保护措施
控制液体入量
根据患者的具体情况和医生建议 ，合理控制每日液体摄入量，避
03
药物治疗与容量管理
利尿剂应用策略及注意事项
应用策略
根据水肿和淤血症状以及体循环淤血体征，在医生指导下使用利尿剂。通常从 小剂量开始，逐渐增加剂量，以最小有效剂量长期维持，减少电解质紊乱等副 作用的发生。
注意事项
使用利尿剂期间，应密切监测血钾、血钠等电解质水平，以及肾功能和血压变 化。如出现低钾血症、低血压等不良反应，应及时调整药物剂量或停用。
心室重构
长期的心力衰竭会导致心 室结构和功能发生改变， 进一步影响心脏的泵血功 能。
容量异常在心力衰竭中表现
肺淤血
左心衰竭时，血液淤积在肺部， 导致肺淤血和呼吸困难。
体循环淤血
右心衰竭时，血液淤积在体循环中 ，导致下肢水肿、肝淤血等症状。
第三间隙液体积聚
严重心衰时，液体可积聚在浆膜腔 如胸腔积液、腹腔积液等。
患者教育与心理支持
未来可能会更加重视患者的教育和心理支持，帮 助患者更好地理解容量管理的重要性，并提高患 者的依从性。同时，心理支持也有助于减轻患者 的焦虑和抑郁情绪，提高生活质量。
新型评估工具的研发
未来可能会研发出更加准确、可靠的评估工具来 判断心力衰竭患者的容量状态，为医生制定治疗 方案提供依据。
预防并发症
减少水钠潴留，降低肺水 肿和体循环淤血的风险， 预防心衰相关并发症的发 生。容量管理基本原则 Nhomakorabea个体化原则
心衰患者容量管理
药物治疗是急性心衰容量管 理的关键手段，常用的药物 包括利尿剂、血管扩张剂和 正性肌力药物等。
9字
急性心衰患者应严格控制液 体摄入量，以减轻心脏负担 。同时，密切监测尿量和体 重，及时调整治疗方案。
9字
对于严重急性心衰患者，机 械通气、体外膜氧合等生命 支持技术也可用于辅助治疗 。
慢性心衰患者的容量管理
重要性
容量管理对于心衰患者至关重要，因为心衰时心脏的泵血能 力下降，容易导致体液潴留和水肿。容量管理有助于减轻心 脏负担，防止过多的液体在体内积聚，从而改善心衰症状和 生活质量。
心衰患者容量管理的基本原则
控制液体摄入
监测体液平衡
心衰患者应限制液体的摄入量，以避 免过多的液体在体内积聚。患者应遵 循低盐饮食，避免高盐食品和饮料， 如腌制品、咸鱼等。
详细描述
由于医疗资源有限，医生可能无法为每位心衰患者提供足够的关注和指导。此外 ，医疗机构之间也缺乏有效的信息共享和协作机制，导致患者转诊、随访和监测 等方面的困难。
缺乏有效的监测手段
总结词
缺乏有效的监测手段是心衰容量管理的另一大挑战。
详细描述
目前对于心衰患者液体摄入量和容量的监测手段有限，许多患者无法及时发现和纠正容量超负荷或不 足的情况。这可能导致病情恶化或影响治疗效果。为了解决这一问题，需要研发更加便捷、准确的监 测设备和技术，以便及时发现和调整患者的容量状态。
利尿剂治疗
对于严重体液潴留的患者 ，医生可能会给予利尿剂 治疗，以促进液体排出。
药物治疗
ACE抑制剂
ACE抑制剂有助于扩张血管，降低心脏负 担，延缓心衰进展。
利尿剂
利尿剂可以促进液体排出，减轻体液潴留 和水肿的症状。
β受体拮抗剂
心衰患者的容量管理
目前，心血管疾病已超过癌症，成为人类健康的主要杀手。
随着社会经济水平和人们生活水平的提高，心血管疾病对人们健康的影响越来越显著。
心血管疾病是一大类疾病，主要包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心律失常和心力衰竭。
其中，心力衰竭是目前医学界非常关注的一种慢性心血管疾病，它是各种心脏病的终末期。
虽然心力衰竭的治疗药物不断更新，但其复发率仍然较高，因此需要控制体内液体潴留，减少液体超负荷，这是缓解心力衰竭症状、降低再住院率和提高生活水平的重要一步。
本文提出了3个原则来说明如何执行自我监控和容量管理。
确定容量状态对于心力衰竭患者的判断，首先要观察其容量状态，是正常、超负荷还是不足。
临床表现包括活动或静息状态下呼吸困难，平卧干咳、端坐呼吸等呼吸道症状，以及双下肢水肿、腹胀、纳差等消化道症状，表明容量超负荷。
只有皮肤症状，如皮肤弹性差、干燥和眼窝凹陷，表明容量不足。
心力衰竭状态可通过临床症状和多项客观指标，如胸部X 线、血浓度指标（血细胞比容、血红蛋白浓度等）、肾功能指标（血肌酐、尿素氮、血BUN/SCr 20∶1、尿肌酐和血肌酐等）和利钠肽指标（NT-proBNP 或BNP ）来评估。
只有容量状态的改善才能形成心力衰竭治疗的基础。
评估容量分布心力衰竭分为急性失代偿性心力衰竭和慢性心姻赵越王加红陈楠楠周依蒙（上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院心内科）医诊通慢病28力衰竭。
在急性失代偿性心力衰竭中，治疗的目标是纠正容量的超负荷，而在慢性心力衰竭中，治疗的目标则是保持相对稳定的容量情况。
急性失代偿期是疾病急剧加重的阶段。
患者应每天保持500毫升体液摄入和排出的负平衡，体重减少0.5千克。
严重心力衰竭患者的出入量差值约为1000—2000毫升/天，甚至可达3000—5000毫升/天。
在充血性水肿症状消退后，可逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到平衡状态。
慢性心力衰竭患者通常处于疾病发展的平衡期，在此期间需要避免患者在短时间内再次出现不同程度的心力衰竭症状。
心衰患者的容量管理
2023
PART 06
容量管理挑战与解决方案
REPORTING
患者依从性差
加强患者教育
向患者详细解释容量管理的重要性，提高患者对治疗方案的认知 和理解。
制定个性化方案
根据患者的具体情况，制定易于执行且符合患者生活习惯的个性 化容量管理方案。
定期随访与评估
通过定期随访，及时了解患者的执行情况，并根据评估结果调整 治疗方案。
者体重应有所下降。
实验室指标改善
1 2 3
利钠肽水平下降
利钠肽是反映心衰患者容量负荷的敏感指标，经 过容量管理后，患者利钠肽水平应有所下降。
电解质平衡
心衰患者容易出现电解质紊乱，如低钠血症、高 钾血症等，经过容量管理后，患者电解质应恢复 平衡。
肾功能改善
心衰患者由于心输出量减少，容易导致肾灌注不 足，出现肾功能损害，经过容量管理后，患者肾 功能应有所改善。
提高生活质量
延缓疾病进展
实施科学的容量管理，可以改善患者的心 功能和生活质量，使其能够更好地进行日 常活动和社会参与。
通过长期有效的容量管理，可以减缓心衰 疾病的进展速度，降低并发症的发生率， 从而延长患者寿命。
2023
PART 02
心衰患者的容量状态评估
REPORTING
临床表现
01
02
03
呼吸困难
利尿剂的注意事项
使用利尿剂时应遵医嘱，注意监测电解质平衡和肾功能，避免出现低钾血症、低钠血症等 不良反应。同时，利尿剂并不能替代其他治疗措施，应与其他药物和治疗手段联合应用。
2023
PART 04
容量管理实践
REPORTING
急性心衰的容量管理
早期识别和治疗
心衰的容量管理(利尿药物)
利尿剂
哪些心衰患者需要使用利尿剂？ • 急性心衰绝大部分要使用利尿剂（无论有无充血表现）； • 慢性心衰EF小于30%：需要维持利尿剂治疗，调整强度 EF 30-40%：呋塞米20mg qod EF大于40%：一般稳定后不需要维持 • 合并肾功能不全：一般需要利尿剂维持治疗，调整强度
托伐布坦7.5mg qd 间中联合使用多巴胺2-3μg/kg/min 纠正酸中毒（碳酸氢钠） 低蛋白血症（白蛋白？）
利尿剂抵抗？
患者男74岁，肺癌，有前列腺增生病史，血压94/72mmHg，HR 102bpm，肌酐 102μmol/L，少尿；速尿80mg/d，插尿管，24小时总尿量1000ml。
病例
心衰，浮肿 既往口服呋塞米20mg bid；改静脉呋塞米20mg bid 肌酐212μmol/L，托拉塞米20mg iv bid 血钠132mmol/L,托伐布坦7.5mg qd，可联合呋塞米或托拉塞米 利尿剂抵抗：呋塞米-托拉塞米-托伐布坦-透析
利尿合剂 联合HCT
病例1：EF 26%，无明显气促，浮肿；呋塞米 20mg qd-qod 病例2：EF 46%，缺血性心肌病，间中气促，肌酐202μmol/L；托拉塞米10mg bid
利尿剂使用流程
是否有容量超负荷？ 未用过利尿剂：20-40mg速尿；用过利尿剂，1-2倍口服剂量（口服速尿20mg qd转换为 静脉20mg qd；20mg bid）；安体舒通20mg qd-bid
➢ 分析原因：“干”；肾功能不全；低钠血症；低蛋白血症，尿蛋白 ➢ 调整利尿方案：换药（托拉塞米），加药HCT，托伐布坦，SGLT2-Ⅰ 透析超滤
心衰患者容量管理标准
心衰患者容量管理标准
心衰患者的容量管理标准是为了控制体液平衡、预防水肿和呼吸困难等症状的发生和进展。
以下是常见的心衰患者容量管理标准：
1. 液体摄入限制：根据医生的建议，限制每天的液体摄入量，通常不超过1500毫升。
避免摄入过多的液体导致体液滞留和水肿。
2. 监测体重变化：心衰患者应每天定期测量体重，并记录下来。
如果体重在短时间内增加1至1.5千克，可能表示体液潴留，应及时就医。
3. 监测尿量：密切观察尿量的变化，特别是排尿减少或浓缩尿的情况。
尿量减少可能是体液潴留的迹象。
4. 限制钠摄入：心衰患者应限制钠的摄入，通常每天不超过2000毫克。
高钠饮食会导致体液潴留和水肿。
5. 定期服用利尿剂：利尿剂是常用的心衰治疗药物，可以促使尿液排出，减轻体液潴留和水肿。
患者应按照医生的指示定时服用利尿剂。
6. 遵守药物治疗：心衰患者需要定期服用心衰治疗药物，如ACE 抑制剂、β受体阻断剂等。
遵守药物治疗可以控制心衰症状，防止心衰进展。
7. 规律运动：适量的规律运动可以提高心脏机能和肌肉耐力，改善心衰症状。
但要遵循医生的建议，选择适合自己身体状况的运动方式和强度。
需要注意的是，心衰患者容量管理的具体标准可能因个体差异和病情而有所不同。
心衰患者应根据自己的病情和医生的指导进行容量管理。
心衰容量管理流程(全文)
心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。
减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。
图1 心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。
容量状态的评估1. 症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。
图2 有症状心衰患者的临床检查2. 辅助检查判断容量状态（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
图3 X线胸片（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。
平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。
（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH18 mmHg，提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测。
图4 容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。
急性心衰容量控制方法：（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。
20242024心衰的容量管理(ICU)
contents •心衰与容量管理概述•容量评估方法及技术•容量管理策略与方案制定•并发症预防与处理措施•营养支持与康复期管理•总结回顾与展望未来进展目录01心衰与容量管理概述心衰定义及分类心衰（Heart Failure，HF）定义心衰是指心脏无法有效泵血以满足身体代谢需求的一种病理生理状态。
分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度等，可分为急性心衰和慢性心衰；根据左心室射血分数，可分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。
容量管理重要性0102ICU在心衰容量管理中角色ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）在心衰患者的容量管理中发挥重要作用。
ICU医生需密切监测患者生命体征、出入量、体重等指标，评估容量状态，及时调整治疗方案。
对于严重心衰患者，ICU可提供机械通气、连续肾脏替代治疗（CRRT）等高级生命支持手段。
治疗目标与原则02容量评估方法及技术临床表现与体格检查颈静脉充盈与肝颈静脉回流征腹部膨隆与移动性浊音A B C D肺部啰音与水肿体重变化血常规与血生化尿常规与尿生化心衰标志物其他相关指标实验室检查指标分析影像学检查应用胸部X线片超声心动图肺部超声其他影像学检查通过动脉导管、肺动脉导管等，直接测量血压、心输出量、中心静脉压等指标。
有创血流动力学监测无创血流动力学监测连续心输出量监测其他监测技术利用超声心动图、生物阻抗等技术，间接评估血流动力学状态。
采用热稀释法或脉搏轮廓分析法等技术，实时监测心输出量变化。
如近红外光谱监测组织氧合等，为容量管理提供辅助信息。
血流动力学监测技术03容量管理策略与方案制定评估容量状态液体选择复苏目标030201液体复苏与维持策略利尿剂使用时机和剂量调整使用时机剂量调整注意事项血管活性药物应用药物选择01使用方法02监测与调整03个体化治疗方案制定治疗方案综合评估根据评估结果，制定个体化的容量管理治疗方案，包括液体复苏、利尿剂使用、血管活性药物应用等。
心衰患者的容量管理
心衰的病因与病理生理
总结词
心衰的常见病因包括高血压、冠心病、心肌病等，其病理生理机制涉及心脏重 构、神经内分泌激活等。
详细描述
心衰的常见病因包括高血压、冠心病、心肌病等心血管疾病。这些疾病导致心 脏结构和功能受损，引发心脏重构和神经内分泌激活，进一步加重心脏负担， 形成恶性循环，最终导致心衰。
02
症状与体征观察
总结词
观察心衰患者的症状和体征，可及时发现液体潴留和心功能恶化。
详细描述
心衰患者应密切关注自身症状，如呼吸困难、乏力、下肢水肿等，以及体征，如肺部啰音、颈静脉怒张、肝肿大 等。若出现症状加重或新发症状，应及时就医调整治疗方案。
05
心衰患者容量管理的注意事项与 建议
预防与控制感染
预防感染
利尿剂使用过程中应定期监测 肾功能和电解质水平。
其他治疗方法
01
心衰患者可能还需要其他治疗方 法，如药物治疗、器械治疗等， 应在医生指导下进行治疗。
02
患者应积极配合医生的治疗建议 ，按时服药、定期复查，以获得 最佳的治疗效果。
04
心衰患者容量管理的监测与评估
体重监测
总结词
体重监测是心衰患者容量管理的重要手段，有助于及时发现 液体潴留。
心衰患者应避免接触感染源，注 意个人卫生，保持室内空气流通 ，以降低感染风险。
控制感染
若发生感染，应立即就医，遵医 嘱使用抗生素，并密切观察病情 变化，防止感染扩散。
合理使用药物
遵循医嘱
心衰患者应严格遵循医嘱，按时按量 服用药物，不可随意增减剂量或停药 。
监测不良反应
若出现药物不良反应，如水肿、呼吸 困难等，应及时就医，调整治疗方案 。
定期复查与调整治疗方案
心衰容量管理「三步法」
从入门到精通：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、慢性心衰发生开展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。
"心力衰竭容量管理中国专家建议"全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
心衰患者的容量管理流程如下列图▼心衰容量管理「三步法」第一步：准确评估容量状态首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量缺乏三种情况。
根据病症、体征、实验室化验/无创及有创〔主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即 PICCO〕检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：第二步确立容量管理目标急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现1.减容目标 = 目前体质量－干体质量2. 保证尿量或液体平衡〔1〕如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为 3000～5000 ml，直至到达最正确容量状态；〔2〕保持每天出入量负平衡约 500 ml，体质量下降 0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为 1000～2000 ml/d，甚至可达 3000～5000 ml /d；〔3〕3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰病症和体征加重为准。
第三步建立容量管理措施主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1.生活方式管理〔限水限钠〕◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进展体质量、尿量监测体质量持续增加〔如 3 日增加 2kg〕，提示容量超负荷；◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在 1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg患者每日摄入液体量为 30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为 35 ml/kg；◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 1500 ml 以内不超过 2000 ml, 防止过量摄入钠〔＜6 g/d〕，心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；◆注意监测血钾和低钠水平。
心衰患者的容量管理ppt课件(2024)
早期识别和治疗
急性心衰患者应尽早进行 容量评估和治疗，以避免 病情恶化。
2024/1/30
容量负荷过重
对于容量负荷过重的患者 ，应积极采取利尿、扩血 管等措施，减轻心脏负担 。
容量不足
对于容量不足的患者，应 及时补充血容量，维持心 脏灌注和血压稳定。
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慢性心衰的容量管理
长期控制
慢性心衰患者应长期控制容量平 衡，避免病情反复和加重。
2024/1/30
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临床表现改善
呼吸困难缓解
患者呼吸困难症状减轻，活动耐 量提高。
水肿消退
患者水肿症状减轻或消退，体重 下降。
尿量增加
患者尿量增加，提示体内多余水 分排出。
2024/1/30
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实验室指标改善
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BNP/NT-proBNP下降
01
心衰生物标志物B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（
2024/1/30
饮食调整
患者应遵循低盐、低脂、适量蛋白 质的饮食原则，以减轻心脏负担。
利尿剂使用
根据患者病情和利尿剂作用特点， 合理选择利尿剂种类和剂量，以达 到最佳治疗效果。
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特殊人群的容量管理
01
02
03
04
老年患者
老年患者心功能减退，对容量 负荷的耐受性降低，应更加关
注容量管理。
肾功能不全患者
肾功能不全患者容易出现水钠 潴留，加重心脏负担，因此需 要更加谨慎地进行容量管理。
糖尿病患者
糖尿病患者容易出现血容量不 足和低血糖反应，应注意补充 血容量和调整降糖药物剂量。
孕妇患者
孕妇患者血容量增加，心脏负 担加重，应密切关注病情变化
心衰患者的容量管理
利尿剂
利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，
安全补液的监测指标
正常值：3-5cmH2O
CVP 正常
血压
提示
对策
血容量不足
快速补液
观 全察表脱现水等状。态有无缓解，有无心肺功水能肿不发全生，有无心功能不 减慢补液+强心药
血容量不足或心功能不全
10分钟内快速静脉滴
注生理盐水250ml，
点心，干货
便秘：含水量约5-15%，硬度似老玉米。 正常排便：含水量约20-30%，硬度似面包。 糊状便：含水量约50-80%。 稀便（水样便）：含水量>80%。
容量管理的注意事项
容量管理的注意事项
容量管理注意事项
滴速
心脏病人20-30滴/min，严重心衰病人 ：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
③常见水果含水量表
[1]任庆宇，顾晴．慢性心力衰竭患者院外液体管理的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2016，22(34)：5022—5025．
含水%：鲜奶，饮料，茶水，水。 含水>90%:粥，汤，豆腐，新鲜蔬菜水果。 80+—：酸奶，冰激凌，稠粥。 70+—：米饭，薯类，新鲜鱼虾，肉，蛋，豆腐干，摊饼。 30+—：馒头，饼，面包，火烧，面条，各种肉类熟食，粉丝，腐竹，
容量管理的重要性及方案
容量管理的重要性
1 维持患者容量平衡是控制 心衰的关键之一
2 容量不足则导致低血压症状及影响 肾功能和电解质平衡
3 容量过度会加重心衰症状
预防发生急性心力衰竭及 4 心衰加重
改善心衰症状
5
减少慢性心力衰竭患者住院率[1] 6
心衰患者容量管理要点
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
心衰患者容量管理要点
诊疗康 复
文/ 王国强（重庆市康华众联心血管病医院主治医师）
心力衰竭（简称心衰）患者往往合 并液体潴留，需要使用利尿剂减轻容量负 荷，这被视为治疗心衰的基石。
在应用利尿剂之前，可以通过对心衰 患者的病史询问、体格检查、辅助检查， 以准确评估患者的容量负荷状态和液体潴 留程度。
肺循环淤血可表现出呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳 嗽、肺部湿啰音；体循环淤血有双下肢 水肿、体重增加、尿量减少、颈静脉充 盈怒张、胸水、腹水、肝静脉回流征阳 性，及胃肠道淤血引起的纳差症状；下 垂部位水肿是心衰时液体潴留的特征性 表ห้องสมุดไป่ตู้；短时间内体重增加是液体潴留的 可靠指标，常先于水肿出现。从胸片检 查可知患者是否有肺淤血、肺水肿。静 脉采血查N端前脑钠肽（NT-proBNP） 可用来诊断心衰及评估心衰的严重程 度。外周静脉测压可以准确地判断患者 的容量负荷状态等，这些检查均可以指 导后续治疗。
康复期体重监测 综合多种治疗方案后，患者尿量增 加、体重减轻、水肿消退、肺部湿啰音消 失、BNP降低、活动耐量改善均是治疗有效 的指标，最敏感的改变是尿量增加，每日体 重减轻1kg以上是可靠的指标，但随着容量 负荷减轻，每日体重减轻程度可减少。 当患者体重减轻到一个稳定的数值不 再改变，每日监测波动范围小于0.5kg，同时 获得满意的临床疗效时，此时的体重称为干 重，可作为患者自身病情监测的基础体重。 心衰患者出院后应嘱其长期规范用 药，每日监测体重，当连续两日体重增加均 超过1kg，或与基础干重相比增加超过2kg， 提示体内已有容量增加及液体潴留，可自 行调整利尿剂用量，将体重恢复到干重状 态，或果断就诊及住院治疗，在病情加重 前及早干预。■ （发稿编辑：陈丽娜）
心衰病人容量管理指南最新版
心衰病人容量管理指南最新版今天咱们来聊一聊心衰病人容量管理的事儿。
这就像是照顾一个很特别的小花园，每一滴水、每一棵植物的状态都得好好关注呢。
你知道吗？心衰病人就像一个脆弱的小树苗，水太多或者太少都不行。
就像我邻居张爷爷，他得了心衰。
有一次，他喝了好多好多水，就像小朋友在沙漠里渴了好久突然看到水一样，不停地喝。
结果呀，他就觉得特别难受，喘不上气来，整个人就像被什么东西重重地压着。
这就是因为他身体里的水太多啦，就像小花园里发了大水，那些花花草草都要被淹死了。
那怎么才能管理好呢？对于心衰病人来说，吃的东西也很重要。
不能吃太咸的东西哦。
咸的东西就像一个小恶魔，会把身体里的水都留下来。
我有个小伙伴的奶奶，她心衰。
有一回吃了好多咸菜，然后就觉得身体变得重重的，腿也肿起来了，像小萝卜一样粗。
这就是因为盐让身体里的水变多啦。
还有啊，每天喝多少水也是有讲究的。
不能像我们平时想喝多少就喝多少。
就像小花每天需要固定的水量一样。
一般来说，心衰病人每天喝的水要适量。
比如说，用一个小杯子，每天就喝那么几杯。
要是喝多了，身体就像一个小池塘，水满出来了，心脏就会累得不行。
量体重也很关键呢。
就像我们要经常看看自己有没有长胖或者变瘦一样。
心衰病人每天都要称一称自己的体重。
如果突然重了好多，那就可能是身体里的水多了。
就像有个魔法秤，体重一变，就知道身体里的水是不是在捣乱了。
上厕所也得注意哦。
要是尿少了，那可能身体里的水就排不出去。
这时候就像小河流堵住了，水就会在身体里泛滥。
有个叔叔心衰，有一天他发现自己尿很少，然后身体就开始不舒服了，脸也肿起来了，眼睛都快眯成一条缝了。
对于心衰病人的照顾，就像是一场小心翼翼的守护之旅。
我们要像照顾小宝贝一样照顾他们的身体容量。
不能让水太多，也不能让水太少。
这样，心衰病人就能像小树苗在合适的水分滋养下，慢慢地健康起来啦。
心力衰竭的容量管理
急性左心衰竭的临床程度分级
急性心力衰竭的液体管理原则
对于监护室内或具备有创监测条件的医院，Forrester 分 级方法评估急性左心衰竭患者非常重要，可指导临床治疗 和疗效评估，值得临床推广和应用，尤其对严重心力衰竭 或治疗效果欠佳的患者，进行Forrester 分级更有临床使用 价值。以便正确诊断，合理指导心衰的治疗
如果患者的组织灌注降低(心脏指数CI<2.2L/min/m2),皮肤
干冷，肺部无明显肺淤血性湿罗音，特别是血压偏低者， 属于Forrester 分级的III期,应禁用利尿剂和扩血管药物，而 应尽早补充液体，适当增加心脏前负荷，提高心脏输出量， 提升血压，改善组织灌注。
右心室梗死伴急性右心衰竭首先应给予积极扩容治疗： 706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水，约20 ml/min 静 滴，维持PCWP至15-18 mmHg，24 h总量控制约35005000 ml。应该强调急性右心衰竭补液的重要性，其目的 是提高左心室的灌注压，提高心输出量，纠正低血压状态， 改善组织灌注。若补液后胶体渗透压减低，个别患者还需 要增加胶体的补充，，也可考虑补充白蛋白，以提高血液 的胶体渗透压。如果血压仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴 胺,个别患者需要用去甲肾上腺素。
正确评估肺水量，区分肺水性质，指导肺水治疗
肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、
烧伤等不同原因引起,各种原因的治疗原则差异很大。 EVLW（Extravascular Lung water）是胸腔内热容积和胸 腔内血容积的差值,反应肺血管外的水量,其增加的原因， 一种是血管内滤过压的升高（如左心衰竭，容量过多）所 致,即静水压型肺水肿,首选利尿治疗;另一种是肺血管血浆 蛋白通透性增加引起，将水份拉向组织间隙（内毒素休克， 肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）,称渗透型肺水肿,应注重病 因治疗。
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完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
3
容量管理的措施
生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗
3
生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
1
容量状态评估
多维度、多层面进行分析：
1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三 种情况；
2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除 器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。
EVEREST研究
EVEREST短期实验
EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期 死亡率和心衰相关的患病率无影响。
了
容量不足。
肾脏功能指标
血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容 量不足。
利钠肽指标
动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。
1 第三步：有创监测再评估容量状态
3
其他辅助利尿的药物治疗
1.小到中等剂量多巴胺
➢适用于血压偏低者；2-5ug/kg.min。 ➢部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可以明显增加尿量、改善肾功能。 ➢未在大型RCT研究中证实。 ➢心衰越重需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。
25-50mg 2,5-10.0mg 2.5-5.0mg
50-100mg
7.5-30mg
排钠利尿剂 排水利尿剂
常用口服袢利尿剂
特点
静脉剂量换算 口服与静脉换算 生物利用度 半衰期 作用时间 起始剂量 每日常用剂量 每日最大剂量
呋塞米
40mg 2:1 10-90% 1-3小时 6-8小时 20-40mg, qd 20-80mg 120-160mg
1
图1 容量状态评估流程
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
2
容量管理的目标
急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷
目标确定： ① 将目前体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。
② 可通过尿量或液体平衡作为治疗目标 容量负荷重：尿量 3000-5000ml/d， 每天出入量负平衡约500ml。体质量下降0.5kg／d。 严重肺水肿者，负平衡1000-2000ml/d。甚至可达3000-5000ml/d。 3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
3 利尿剂是把双刃剑
利尿剂是改善容量负荷最有效的药物
利尿剂在心衰中走了效果的观察研究荟萃分析显示利尿剂会增加死亡率，
与剂量相关。
利尿剂会激活RASS和SNS系统。
长期或大剂量利尿剂使用导致电解质紊乱。
利
弊
3 利尿剂应用的方法
• 利尿后钠潴留或反弹：“弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈 值，不能完全阻止对钠的重吸收，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”，即
可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。
3
利尿剂抵抗
1.什么是利尿剂抵抗？
定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减 弱或消失的临床症状；或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控 制液体潴留和淤血症状。
2.利尿剂抵抗的诊断标准：
1.使用大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥ 80mg/d）或等同 剂量利尿剂，尿量＜每小时每公斤0.5-1.0毫升；或仍持续 存在淤血；尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%。
20-40mg, qd 0.5-1.0mg,qd 10mg,qd
120-160mg 6-8mg 100mg
12.5-25.0mg,1-2 次／d
2.5mg,qd
2.5mg qd.
100mg
20mg 5mg
20mg,bid
100mg
7.5-15mg,qd
60mg
每天常用剂量
40-80mg 1-4mg 10-40mg
布美他尼
1mg 1:1 80-100% 1-3小时 6-8小时 0.5-1.0mg, qd 1-4mg 6-8mg
托拉塞米
20mg 1:1 80-100% 4-6小时 12-18小时 10mg, qd 10-40mg 100mg
利尿剂治疗
• 长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大 于每日剂量（推荐剂量为平日剂量的2.5倍）。
2.每日口服呋塞米320mg,但72h内尿钠排泄量<90mmol。
3
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗的治疗：
纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：
⌮ 钠摄入过多者适当限制钠摄入 ⌮ 避免应用非甾体抗炎药物 ⌮ 纠正低钠血症，低蛋白血症 ⌮ 纠正低血压状态
采取综合性容量管理手段：
⌮ 增加襻利尿剂剂量，更换襻利尿剂种类。 ⌮ 襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂 ⌮ 改善肾血流：小剂量多巴胺（血压偏低）；小剂量硝普钠或硝酸甘油（血压正常者）；重组人利钠肽。 ⌯ 血液超滤、血液透析或腹膜透析 ⌯ 其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流，降低腹腔内压，改善肾小球滤过率
1 第一步：依据症状、体征初步判断容量状态
存在淤血症状提示：容量超负荷，根据淤血部位不同临床表现不同
➢ 左室充盈压升高——肺淤血
⌮ 呼吸困难（敏感性66%，特异性53%） ⌮ 病理性S3或奔马律 ⌮ 肺部啰音 ⌮ 血气：氧饱和度低。
➢ 静脉充盈压升高——体循环淤血
⌮ 体重增加，食欲减退 ⌮ 颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%） ⌮ 水肿（敏感性46%，特异性73%）、肝大 ⌮ 肝颈静脉回流征（+） ⌮ 胸腔积液或腹水
评估简便
反映预后的指标 反映预后的指标 反映预后的指标
— 简单
缺点 可能由非心源性原因引起 可能由非心源性原因引起 敏感性和特异性不高 肥胖可干扰 存在水肿不一定存在淤血，需与 颈静脉压力相结合判断 测量值波动较大，体重变化不一 定代表血容量负荷变化 — — 变化延迟：其他疾病如肾脏疾病 影响测量结果 敏感性和特异性差 重复检查不现实
3
容量管理的措施
容量超负荷控制的难度
利尿剂是快速减少容量负荷药物，正确使用利尿剂是控制容量负荷过重的最快，最有效的 方法。
多数容量超负荷的心衰患者长期应用了利尿剂，存在不同程度的肾功能损害，出现了不用 程度的利尿剂抵抗。
利尿效果差
心衰加重 肾功能恶化
恶性循环
钠水潴留
3
容量管理的措施
• 正确使用利尿剂是控制容量超负荷的关键。
体循环淤血：颈静脉怒张、肢体水
肿、肝大、腹水、食欲 尿量增加：每日尿量目标：3000-
5000ml,保持每天出入量的负平衡， 尿量>入量 500-1000ml以上。 体重降低0.5-1kg/d。
血压降低 小的脉压 皮肤和舌粘膜干燥 前臂和腿发凉 嗜睡、迟钝 ACEI相关的症状性低血压 肾功能恶化
利尿剂的选择 利尿剂的剂量 容量超负荷伴低血压 容量超负荷伴肾功能不全 利尿剂抵抗
3
利尿剂治疗
根据容量负荷的状态、肾功能的水平、用药的病史及对利尿剂的反应
药物 襻利尿剂 呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪
美托拉宗 吲达帕胺 保钾利尿剂 螺内酯 新型利尿剂 托伐普坦
起始剂量
每天最大剂量
作用于集合管
髓袢
髓质
集合管
H2O
肾盂
• 传统利尿药：依赖排钠而排水 • 新型普坦类 -
不依赖排钠而排水-排水利尿剂
H2O H2O
H2O 肾盂
血管加压素
X V2受体
托伐普坦 水通道蛋白2
3
利尿剂治疗
• 血管加压素V2受体拮抗剂
血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素 V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为 排水利尿剂。
3 亚洲人群——日本QUEST研究
• 纳入110人，随机分为托伐普坦组和安慰剂组。 • 常规治疗基础上给予联用托伐普坦 15mg/d✖️7d。 • 结果提示：托伐普坦和安慰剂相比，显著降低体重，保持液体负
平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张。安全性良好。
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治 疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”
“弹丸”+持续静脉点滴
3
不同利尿剂的作用部位
肾小球
Na+
近曲
2Cl-
小管
K+
襻利尿药
作用髓袢升支
远曲 小管
Na+ Cl-
醛固酮
髓袢升 支粗段
噻嗪类利尿药
作用于远曲小管
抗醛固酮药(保钾利尿药）
作用于集合管肾小管
Na+ Na+ H+ K+
皮质 集合管