医务科量化考核检查表
精选医务科督导检查实用表
医疗质量、安全管理连续改良督导检查、反应表科室临床科室日期督导人员科主任署名督导检查内容检查中发现的问题整顿建议落实各项医疗质量管理制度，要点是中心制度的状况依据医院现行临床诊断指南、疾病诊要点环节（如紧急重患者管理、疗技术惯例，规范诊断行为，临床路输血与药物管理、有创诊断操作径和单病种管理的执行状况的检查。
等）的检查状况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊断检查的状况医嘱制度的执行状况及口头医嘱执行状况合格率的检查状况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实行检查及伦理审察。
严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。
质执行留观、住院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等状况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制依据患者病情，选择适合的临床检查，并将检查结果记录、剖析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。
依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。
住院患者有适合的诊断计划，由高级职称医师负责评论与批准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记录输血原由及输血后评论肿瘤化疗方案实行分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超出30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。
医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。
敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。
医务科医疗质量考核表
（2）核心制 度知晓程度
核心制度，做到人人知晓
（3分）
随机抽查医务人 员10名笔试核 心制度名称等
每缺考一人扣0.3分；每 张答卷回答少于12项的， 每少一项扣0.1分
是否开展了ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血 前感染性标志物 的检查，有输血 史的和短期内要 多次输血的应开 展不规则抗体筛 查
查输血兼容性报告内容是 否100%完整，是否按检查 要求执行，每少一项扣0.5分
（3）质量安 全管理及查 对制度
定期开展医疗质量安全教育 培训和质量安全检查、点评； 查对制度的落实情况按浙邦 医字[2019]7号文件第十条 规定执行
（6分）
（1）现场查看 医务科工作条件 科长任命文件及 其专业、职称和 到岗时间
（2）随机抽查1 个月质控台账
（按照浙邦医字
（2019） 9 号文 件执行）
无专职医务科长的扣3分， 属非医学专业扣2分；符 合预备要求的医务科长， 但超过7月31日以后入职 的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以 合同和工资发放时间为 准）无专职质控或也未指 定2-3名科主任定期质控 扣1分；质控台账按月完 成，每缺一个扣0.25分， 每缺1项扣0.05分
查抢救流程、记 录，急诊科或1 个临床科室随机 抽查；抢救器械 和药品是否齐 全，品种、数量 是否符合规定
有抢救的流程，药械齐备， 抢救有记录，每发现一项 不合格扣0.5分
科室人员配备情况检查近3 个月的急诊科排班表，并检 查在岗情况。
（2分）
现场检查
有急诊科的单位，必须有 执医排班表；另有患者就 医完善的登记，时间精确 到时、分，每项各1分， 发现不合格处，按比例扣 除
最新医务科督导检查表（内科）整理
最新医务科督导检查表（内科）整理医务科督导检查表科室临床科室(内科）日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况临床路径和单病种管理的执行情况的检查严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
医疗质量控制严格按照抗菌药物权限分级管理用药执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况医师值班与交接班制度执行情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医患沟通告知有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
_医务科督导年度综合考核评分表
病历是否按优势病种要求执行（0.5分/份）
中医辩证是否准确（0.25分/份）
理法方药是否一致（0.25分份）
1号是否2号是否3号是否4号是否5号是否
1号是否2号是否3号是否4号是否5号是否
1号是否2号是否3号是否4号是否5号是否
临床路径执行情况（2分）
查看病历是否按临床路径病种要求执行（1分）
中医医院医疗质量年度综合考核评分表
科室
督查病历病案号
1号（）2号（）3号（）
4号（）5号（）
科主任签字
督导人员
注：每月督查进行全院排名，对排名后三名的科室进行约谈、通报。
督导检查内容
（共100分）
查看方式及扣分标准
扣分理由
得分
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
首诊负责制（2.5分）
抽查5份病历，查看门诊病历本（0.25分/份）（含该科室门诊病人的询问及查看）
抽查五名门急诊医生，询问是否推诿病人（0.25分/每名）
1号是否2号是否3号是否4号是否5号是否
1号是否2号是否3号是否4号是否5号是否
三级查房制度（2.5分）
抽查5份病历，每份病历0.5分
查看是否进行三级查房（0.25分/份）
记录中是否有建设性意见（0.25分/份）
1号是否2号是否3号是否4号是否5号是否
是否
投诉、医疗纠纷（1）
是否有患者投诉（0.5分）
是否出现医疗纠纷（0.5分）
（注：如出现医疗差错及医疗事故，取消本科室本年度全面先进资格，取消科主任、护士长及当事人本年底评优评先资格）
医疗质量考核表格模板
10
7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次
10
8、手术（有创操作）分级管理 严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）
科室：日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、依法执业
抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。
10
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
15
儿科住院部医疗质量考核表（200分）
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
缺相关记录，每缺1次扣0.5分
5
4、实验室生物安全管理
有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分
10
5、建立投诉处登记本
未做到不记分
5
6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符
一项未做到扣1分
5
7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查
2011年医务科医疗质量管理检查表
2011年医务科医疗质量管理检查表与宣传，确保全体医务人员熟悉并落实。
2、加强医患沟通，提高医生的沟通能力，确保患者及家属充分知情。
3、加强对手术分级管理制度的研究和执行，确保住院医师不单独执行高风险手术，同时加强对手术审批资料的完整性把控。
4、加强病历质量管理，对病历中常见问题进行整改，确保病历的规范化和完整性。
管理存在问题得到了有效整改，病人满意度得到提高。
下期抽查的重点内容包括：1、手术室污染控制情况；2、术后并发症发生率；3、门诊医生诊疗规范情况；4、医疗器械管理情况。
通过不断的督导和整改，医院的医疗质量安全管理工作将不断提高，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
在医疗质量安全管理季的通报记录中，主要质控重点包括依法执业、围手术期管理制度、病历和处方考核、夜间查岗以及满意度调查。
督导信息来源包括医务科督导检查、总值班夜间查岗和病历考核小组的考核。
存在的问题包括手术未进行术前讨论、病历中缺术前讨论记录、首页医疗信息未填写、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划、有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名、病历中做了辅助检查但无辅助检查分析，以及总值班夜查岗无人缺岗。
针对这些问题，医院采取了相应的整改措施，包括下发科室整改通知、经济处罚、晨会通报和文字性反馈等。
经过改进门诊服务流程，病人等待时间缩短，患者满意度得到了提升。
导医能够熟悉医院工作流问题的整改效程，掌握各科基本情况。
通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。
病历质量得到提升。
下期抽查的重点包括依法执业、围手术期管理制度、病历、处方考核内容核和夜间查岗。
医务科督导检查表(内科)
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30天的患者进行登记。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医务科绩效考核表
一方面，采取措施提高医疗质量，严防差错事故发生；另一方面及时处理医疗差错事件和医疗纠纷。查阅工作记录，根据处理情况酌情给分。
组织重大抢救和院外会诊(10分)
及时组织重大手术及危重患者的会诊讨论、治疗、抢救，无延误现象，查阅工作记录，根据处理情况酌情给分。
新技术和新项目准入管理(10分)
医务科考核表
检查项目
内容
落实情况
得分
备注
科室工作计划与总结
(10分)
做好工作计划与总结，定期督查临床医疗工作完成情况，不及时或目标未完成，酌情扣分。
医疗质量管理与环节控制
(10分)
建立完善的医疗规章制度，持续改进医疗质量控制环节，保证医院正常运转。查阅工作记录，视情况给分。
各医疗委员会相关工作
(10分)
按规定定期召开医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会和医院感染管理委员会会议，查阅会议记录，每少一次酌情扣分。巡查，发现问题即时解决或限期整改。视解决问题的及时性和问题的解决程度给分。
人员培训与考核管理
(10分)
配合其他部门，做好医师定期考核、业务技术考核、绩效考评、三基培训与考核等工作，不断提高我院卫生技术人员业务水平。查阅工作记录，视情况给分。
负责院内新技术、新项目的准入管理工作。查阅工作记录，视情况给分。
医疗数据的统计与分析
(10分)
及时完成医疗数据的统计与分析，查阅相关报表，不及时完成酌情扣分。
上级临时性任务的落实
(10分)
完成上级卫生行政部门安排的临时性任务，如相关报表的上报等。查阅工作记录，无正当理由未完成酌情扣分。
门诊部医务科督导检查表教学内容
门诊部医务科督导检查表教学内容
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者精品资料。
医院医务科工作质量考核表
11 继续教 每月举办全院继续教育培训至少 1 次，每半年 □未按要求完成扣 2 分
育
三基考试 1 次。
医生档 建立全院医生档案，动态记录医生职业道德、 □无全院医生档案扣 1 分
12
业务技术水平、操作能力、职称 、获得奖励、
案管理 荣誉及不足。为医生升、调、奖、惩提供依据。 □医生档案内容不全扣 1 分
应 建 立 临 床 医技 科 室 医 疗质 量 考 核标 准 及 方
□未按考核标准进行考核扣 3 分
考核工 法，定期进行考核，并于每月 30 日前将考核结 □未按时上传考核结果扣 3 分
7
果上传质考办。在考核过程中应 当认真负责，
作
公平公正，如有弄虚作假，或发现问题不严格 □考核中弄虚作假扣 5 分
疗事故 责任。
18 临时工 对医院、公司、卫生局等上级部门临时交办任 □未及时完成扣 3 分/次
作
务及时完成，效果满意。
□完成效果不满意扣 2 分/次
领导签字：
职能部门负责人签字：
□发现问题不严格考核扣 5 分
考核，经督查发现后加倍考核医务科。
不良事 有鼓励各科室上报不良事件的机制，有不良事 □无鼓励机制扣 2 分
8
件后续跟踪记录，每月对不良事 件进行统计、
件管理 分析、总结。
□无跟踪记录扣 3 分
□无应急处置预案扣 2 分
制定本院医疗纠纷应急处置预案。
□不熟悉处置流程扣 3 分
3 抢救组 科室，正常上班期间 10 分钟内到达，非上班期
织工作 间 30 分钟内到达，不得拖延。
□延误抢救扣 10 分
扣分
病房巡 每月病房巡查 5 次以上，查看重点病人（危重 □无巡视重点病人记录扣 1 分
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列举目标内容
10项/20分
（0.5分/项）
漏答：正确识别患者身份/强化手术安全核查/确保用药安全/减少医院相关性感染/落实临床“危急值”管理制度/加强医务人员有效沟通/防范与减少意外伤害/鼓励患者参与患者安全/主动报告患者安全事件/加强医学装备及信息系统安全管理
总得分
10分
十八项医疗质量
与安全管理制度
列举制度名称
18项/20分
(0.9分/项)
漏答：首诊医师负责制度/三级医师查房制度/疑难病例讨论制度/会诊制度/急危重患者抢救制度/手术分级分类管理制度/术前讨论制度/死亡病例讨论制度/查对制度/病历书写与管理制度/值班与交接班制度/分级护理制度/新技术和新项目准入制度/危急值报告制度/抗菌药物分级管理制度/手术安全核查制度/临床用血审核制度/信息安全管理制度
医务科量化核ห้องสมุดไป่ตู้制度考核表
被检查科室：答题人：检查人：检查时间：2018年7月11日
检查项目
考核内容
分值
得分
扣分原因
会诊管理制度
会诊时限
20分
急会诊10min/普通会诊24h
手术分级
管理制度
分几级
10分
1-4级
被考核人员所属级别
10分
抗菌药物
临床分级管理制度
分几级
10分
非限制/限制/特殊使用级
被考核人员所属级别