2型糖尿病诊治.doc

北京大学第一医院中西医结合科王学美

随着人们生活水平提高，糖尿病的发病率也越来越高，这是遗传因素和环境因素共同影响的结果。胰岛素分泌的相对或绝对不足，导致体内的糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱，从而出现以血糖升高为基本生化特征的一种慢性的全身性的临床综合症。随着病情进展，出现了多种并发症。给人们的生活带来的很大影响。通过本节的学习，旨在使大家充分认识本病，熟悉中西医的发病机制，并能通过临床表现进行辨证论治。正确使用中西药进行治疗。

糖尿病的基本概念是什么？有什么样的临床表现？

一、概述

（一）定义

糖尿病，是指因遗传因素和环境因素相互作用，而导致的胰岛素分泌缺陷和生物作用障碍，从而引起的胰岛素的相对或者绝对不足。引起体内的糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱。从而出现以持续性的血糖升高为基本生化特征的一种慢性的全身性的临床综合症。

（二）中医病名

糖尿病属于中医“消渴病”范畴。认识最早见于《黄帝内经》。书中已有“消渴”、“肺消”、“消中”等病名。而且，对该病的病因、病机和治法，都进行了非常详细的综述

和论述。

（三）流行病学调查

据1997年WHO的材料显示，全球糖尿病患者1.35亿，而且每年以千分之一的速度递增，预计2010年达到2亿，2025年达到3亿。据统计资料显示，1980年我国患病率为0.67%，到了1995年，上升为3.21%，15年间患病率上升了近5倍。目前我国有糖尿病患者约4千万，居世界第二。

（四）我国糖尿病的流行特点

1.以2型糖尿病为主，占93.7%。

2.个人收入和经济发达程度与糖尿病患病率有关。

3.40岁以上患病率急剧上升，且发病年龄有年轻化趋势。

4.高体重指数和高腰/臀围比的人患病率高。

5.IGT患病率高于糖尿病患病率，提示中国糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续。

糖尿病是如何发生的？它的中西医发病机制是怎么样的

二、西医病因及发病机制

西医发病机制至今仍未清楚，主要认为是遗传因素和环境因素相互作用，而遗传因素又是决定个体易发糖尿病一个重要决定因素。而肥胖和体力活动减少又被认为是两个非常重要的环境因素。

（一）病因

1.遗传影响2型糖尿病的证据

（1）双胞胎研究。

（2）家系研究。

2.遗传和环境相互作用

亲代糖尿病和肥胖的相互作用。

（二）发病机理

中心环节：胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足。

1.胰岛素抵抗—高胰岛素血症

体内分泌的胰岛素水平，要高于正常的水平，才能使胰岛素在相应器官上来发挥正常的生理的作用。

2.胰岛素分泌障碍

胰岛素分泌障碍是胰岛素分泌缺陷，即胰岛β细胞功能发生了障碍，造成了β细胞功能衰竭，最终导致胰岛素分泌绝对不足。

三、中医病因病机

（一）病因

1.禀赋不足

先天素体阴液亏虚，五脏虚弱。在中医中是消渴病的一个关键因素。

2.外因

（1）饮食失节，偏食偏嗜饮食失节，偏食偏嗜损伤脾胃运化功能。脾胃失司，湿热内生，热邪化火，火邪伤阴，造成阴液亏虚而发为消渴病。

（2）情志失调，郁火内伤长期心情不畅，肝气郁结，郁而化火，火邪伤及阴液，上伤肺阴，下伤肾阴。从而造成了体内阴液亏虚，生成燥热，导致消渴病。

（3）劳倦内伤，房室过度自古以来中医就认为劳倦内伤，房室过度可以造成肾阴的亏虚，阴液亏虚可以造成内热产生，成为一个消渴病的易发因素。

（二）病机

1.阴虚为本，燥热为标。

2.病变的脏腑主要在肺，胃，肾，尤以肾为关键。

四、临床表现

（一）中医认识

隋朝的甄立言《古今录验方》中写道：一渴而饮水多，小便数，无脂似肤片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴瘦弱，数小便者，皆是肾消病也。甄立言在公元600年就已记载了糖尿病尿甜的现象，这比1675年英国医生Thomas Willis早逾千年。

（二）现代医学认识

1.典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻。

2.无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。

3.非典型表现：反复感染（呼吸道、泌尿道、阴道等部位）、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。

4.并发症表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。

（三）急性并发症

1.糖尿病酮症酸中毒体内的胰岛素绝对不足，造成了血糖异常升高，尿中出现酮体，导致乏力、消瘦甚至昏迷。

2.非酮症性高渗性昏迷血糖过高造成了血浆渗透压过高，从而引发昏迷。

3.低血糖昏迷在糖尿病治疗的过程中，口服药治疗不当，或者胰岛素注射过多造成。

（四）慢性并发症

1.大中血管病变可见动脉粥样硬化，冠心病，中风（脑栓塞或脑出血），肾动脉硬化（高血压），肢体动脉硬化。其中，冠心病为其主要死亡原因。

2、微血管病变

（1）糖尿病肾病

（2）糖尿病视网膜病变

（3）糖尿病神经病变（感觉、运动、自主神经）等及糖尿病足等。

（五）高危人群

1.年龄＞45岁者。

2.一级亲属有糖尿病。

3.肥胖：BMI≥24Kg/m2为超重BMI≥28kg/ m2为肥胖（中国标准）。

4.高血压：血压≥140/90 mmHg。

5.血脂异常。

6.有巨大儿（4 kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者。

7.现在或曾是IGT或IFG者。

五、实验室检查

（一）尿糖定性测定

可间接反映血糖水平，当血糖＞10mmol/L时可出现尿糖阳性。假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）。假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）。

（二）血糖测定

既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标。测定方法：葡萄糖氧化酶法。标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血。通常，血浆和血清测定值较全血测定值高10～15%左右。正常空腹血糖：3.9～5.6 mmol/L。

（三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g，禁食10ｈ以上无水葡萄糖：成人75 g，