国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
养老院老人体格检查表(新版)
养老院老人体格检查表
T ℃， P 次/分， R 次/分， Bp mmHg
一般情况：神志体位发育营养面容
皮肤：粘膜（）紫绀（）黄染（）苍白（）出血点及部位（）淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大部位及特征（）头部：头颅（）眼（）瞳孔（）耳（）鼻（）唇（）咽（）舌（）齿（）扁桃体（）
颈部：气管（）颈抵抗（）颈静脉怒张（）肝颈征（）颈静脉搏动（）血管杂音（）甲状腺（）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、漏斗胸、串珠肋）
肺：
心：
其他：
腹部：腹形（）柔软度（）压痛（）反跳痛（）腹水征（）肝（）胆囊（）
脾（）肾（）输尿管（）包块（）腹部血管搏动（）血管杂音（）肠鸣音（）其他：
肛门及其外生器官：
脊柱（）关节（）四肢：畸形（）杵状指（趾）（）下肢浮肿（）肌张力（级）肌力（级）
神经反射：
其他情况：
诊断：
医师签名：
年月日。
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。
下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。
3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。
4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。
5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。
6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。
7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。
8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。
9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。
10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。
以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。
这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。
老年人健康管理服务项目健康体检表
□
肛门指诊 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
□/□/□/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
住院史
入/出院日期 /
原因
医疗机构名称
□ □ 病案号
家庭 病床史
药物名称
1
2 主要用药
情况 3 4 5 6
非免疫 1 规划预防
接种史 2
3
名称
健康 评价
1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4
/ 建/撤床日期
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□
住院治疗 情况
填表说明： 1．本表用于老年人、高血压、Ⅱ型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健
康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6 岁儿童无 须填写该表。
2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目， 不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于 不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的 表格。
老年人健康体检表
助
脸、刷牙、剃
能完成部分梳
须等；洗澡需
洗活动
要协助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣：穿衣裤、袜
独立完成
一
需要协助，在
完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内
助
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
(4)如厕：小便、大便
不需协
偶尔失禁，但
经常失禁，在
完全失禁，
等活动及自控
助，可自
基本上能如
很多提示和协
完全需要帮
控
厕或使用便
老年人健康体检表
（表中，绿色项目，可不检查）
姓名：性别：年龄：联系电话：编号□□口-□口□□口
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多 饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿 痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般
状
况
体 温
C
脉 率
次份钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身 高
cm
体 重
kg[
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自 理能力自我评估
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）口
大便潜血
老年人体检表
编号：老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年度：年度高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□傅村街道卫生院制国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg右侧 / mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无 2有□放射物质防护措施1无 2有□物理因素防护措施1无 2有□化学物质防护措施1无 2有□其他防护措施1无 2有□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹□齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)□/□咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□腹部压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*血型ABO Rh*血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他_________________________________空腹血糖* ________________mmol/L 或 ___________________mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白* ________________mg/dL辅助检查大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L心电图*1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片* 1正常 2异常□B 超*腹部B超： 1正常2异常□其他 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他□/□/□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统其他疾病1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他□/□/□其他系统疾病1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤6老年性骨关节病 7其他□/□/□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg ）6建议接种疫苗7其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率：次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
□
附件
1未见异常 2异常
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性口11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模制19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房J
□/□
亥嗽8咳痰9呼吸困难10多饮916手脚麻木17尿急18尿痛张痛25其他
/口/口/口/口/口/口/口/口
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐，心情低沉吗(指心情不开心，心情低落)
1
2
3
4
5
(6)您简单精神惊慌，焦虑不安吗(指遇事是否心情惊慌)
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独，失落吗？
1
2
3
4
5
(8)您简单感到胆怯或受到惊吓吗1234 Nhomakorabea5
(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉
重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
mmHg
右侧
/mmHg
身ι⅛
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg∕m2
老年人健康状态自我评估*
1满足2基本满足3说不清晰4不太满足5不满足口
老年人生活自理实力自我评估*
1可自理（0~3分）2轻度依靠（4~8分）
3中度依靠（9~18分）4不能自理（219分）
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹，疮布吗？
1
2
3
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗
1
2
3
4
5
(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
老年人健康管理体检表表
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查
体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1正常2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
腹部
压痛：1无2有□
HBsAg*
1阴性2阳性□
眼底*
1正常2异常□
心电图*
1正常2异常□
胸片*
1正常2异常□
其他*
特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有2无□
糖化血红蛋白
_____________％
高血压
血生化
K+__________________________Na+__________________________
附表1-1：
老年人健康体检年检表
姓名：编号□□-□□□□□
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□
吸烟量
平均每天吸烟支
开始吸烟
时间*
岁
戒烟
时间*
岁
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
饮酒量
平均每次饮酒两
是否戒酒*
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
1粗筛阴性
□2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无2有口
腹 部
压痛：1无2有口
包块：1无2有口
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常□
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(源自牙) □/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
尿微量白蛋白*
________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
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尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___
其他____________________________________
血糖*
空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
______________________________________mg/dL
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1234源自5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
被评估人：评估时间：编号：
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
4防骨质疏松
5防跌倒措施
6防意外伤害
7自救
下次体检：年月日
□/□/□/□/□/□/□/□
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
评估人：
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1
2
3
4
5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有