病史采集问诊培训课件

患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约
500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时
后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心
悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，
出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖
啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血
压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
*
感染病人使用抗生素的情况 病史采集问诊
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一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
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注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素
无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
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对主要症状的修饰
性质特征
发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
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Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
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注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
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现病史（Present illness）
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现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
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现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样
程度：轻度、重度、能否忍受
时间：短暂、阵发或持续
补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
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现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
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诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 心衰病人服用毛地黄情况
民族
入院日期
职业
记录日期
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主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
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主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
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现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后 精神、食欲差，饭量明显减少。大便干， 小便黄而少。
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
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现病史（例2）
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准确 可靠 完整
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三. 内容(Contents)
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史
病历内容
既往史 系统回顾
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
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一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地 可靠程度
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现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
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现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
有关人员的系统询问而获取病史资 料的过程，经过综合分析作出临床 判断的一种方法.
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二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
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二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
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病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
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现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
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现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
部位特征：局部症状
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主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
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Samples
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时
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教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
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Hale Waihona Puke Baidu
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目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
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3
想做医生？
能做医生？
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病史采集问诊
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一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或