病史采集问诊培训课件
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《病史采集》幻灯片
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要病症的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的开展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的病症出现
❖现病史内容
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易答复；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开场深入问诊； 4、防止采用医学术语； 5、防止暗示性提问；
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、完毕语：向患者致谢，下步方案。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents) 一般工程 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史〔社会及职业史〕 婚育史及月经史
一、一般工程(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
号码
婚姻
病史表达者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
Samples
主诉包括几个发生时间不同的病症，按发生先后 依次表达，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
三、现病史
病史的主体和最重要的局部 记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要病症的特点； 3、伴随病症； 4、病情的开展与演变； 5、诊治经过； 6、一般情况。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
第二章病史采集精品PPT课件
、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
规范化培训(病史采集病例分析)PPT课件
24
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）：
1、急性脑血管病，脑出血可能性大 2分 2、高血压病3级（极高危）1分 3、应激性溃疡 1分
（二）诊断依据（4分）
1、老年女性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史，查体BP200/100mmHg 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分
病例分析
医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧
10
病例分析
分值：22分；时间：15分钟（尽量争取时间）
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
11
一、诊断及诊断依据
诊断原则（principles of diagnosis)：
一元论 多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键
诊断举例：
1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级
1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克
23
病例分析举例1
女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。
2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院 途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体 不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降 压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清， 压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻 唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐， 心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下 肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。
标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
病史采集PPT课件
急性腹痛的特点
• 起病急，病情重，疼痛剧烈，转变快。
腹痛的常见伴随症状及临床意义
1 ．急性腹痛伴发热寒战 2 ．腹痛伴黄疸 3 ．腹痛伴休克 4 ．腹痛伴呕吐 5 ．腹痛伴腹泻 6 ．腹痛伴呕血或柏油样便 7 ．腹痛伴便血 8 ．腹痛伴里急后重 9 ．腹痛伴血尿
胃和十二指肠溃疡腹痛的特点
• 胃溃疡：痛的部位常在剑突下或偏左，餐 后0.5-2小时发作，经1-2小时胃排空后缓解， 其规律是：进食——疼痛——缓解。
评分要点
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过 及相关的鉴别诊断。
（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、 情绪等的关系；
（2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及 演变情况；
（3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关 症状；
临死感并向左肩和左臂内侧放射 6 ．干性胸膜炎——呈尖锐刺痛或撕裂痛 7 ．原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤——闷痛
心绞痛与心肌梗死的胸痛特点
时间
心绞痛 发作时间短
心肌梗死 持续时间长，不易缓解
性质 压榨性伴窒息感
疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩 和左臂内侧放射
缓解情 硝酸甘油可缓解 况
无效
伴随症 无面色苍白、大汗、血 多有
①急性肠道疾病：急性肠道感染、细菌性食物中毒 ②急性中毒：动物中毒、植物中毒、化学毒物 ③传染病 ④药物性腹泻 ⑤其他：如甲状腺危象 2 ．慢性腹泻： ①胃部疾病 ②肠道疾病：肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、肠道肿瘤、小肠吸收不 良、肠功能紊乱 ③胰腺疾病 ④肝脏疾病 ⑤内分泌与代谢障碍疾病 ⑥药源性腹泻
病史采集 ppt课件
铬细胞瘤等。
3． 吸烟和饮酒史、职业。
4． 药物过敏史。
二、 诊断
高血压病
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5
胸痛
ppt课件
6
简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。
（一）现病史
1．根据主诉及相关病史询问
a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，
放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓
解因素。
b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。
8
简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别诊断询问
a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有
无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。
b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶
心、呕吐）。
c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。
d、有无类似发作史。
2． 诊疗经过
a． 是否到医院看过？做过哪些检查？
b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何？
（二） 其他相关病史
1． 有否药物过敏史。
2． 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。
二、 诊断
急性上呼吸道感染
ppt课件
3
头痛
ppt课件
4
简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？
b．诊疗经过如何？
（二）其他相关病史
1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇
科病史。
二、诊断
急性阑尾炎
ppt课件
9
关节痛
问诊与病史采集PPT课件
二、问诊重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助 检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助 检查 小指代表：常规实验检查
三、问诊的内容及方法：
• • • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
三、问诊的内容及方法：
三、问诊的内容及方法：
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,
大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳
差，体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，
采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾 病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性 腹痛（病历写作用术语）。
三、问 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒
冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼 痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水
三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、 最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间 （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压
（2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
三、问诊的内容及方法：
注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致
病史采集技巧PPT课件
一、发热
询问： 发热的诱因、起病的缓急、病程的长
短、加重及缓解的因素 发热的热度、特点、热型、发热前有
无寒战
1
二、疼痛 （头痛）
询问： 头痛起病的快慢（急性、慢性、间歇性
头痛） 头痛的部位、性质、程度、持续的时间、
发作的次数、放射部位 （胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛等）
2
三、咳嗽与咳痰
询问：
咳嗽发病急缓和持续的时间、咳嗽的 诱因
下气肿（2分） （3）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及
胸痛程度（2.5分） （4）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹
胀（1分）
28
2、诊疗经过（2分） （1）伤口是否覆盖、按压（1分） （2）是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1、有无药物过敏史（1分） 2、有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾
风湿病史（2分）
26
试题编号003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小历的要求，
围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者 现病史及相关内容。 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分
27
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）受伤部位、受伤方式、刀气情况（2.5分） （2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮
16
十七、发绀
询问发病的年龄、起病时间、发绀出现的 急缓
发绀分布的范围，是全身的还是局部的 询问病人有无心肺疾病表现
17
十八、恶心、呕吐
询问恶心呕吐起病的急缓，诱发和加重因 素
询问呕吐的特点 询问呕吐的次数、量及呕吐物是什么 询问呕吐的特点，是否是喷射状
18
十九、抽搐与惊厥
询问： 发热的诱因、起病的缓急、病程的长
短、加重及缓解的因素 发热的热度、特点、热型、发热前有
无寒战
1
二、疼痛 （头痛）
询问： 头痛起病的快慢（急性、慢性、间歇性
头痛） 头痛的部位、性质、程度、持续的时间、
发作的次数、放射部位 （胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛等）
2
三、咳嗽与咳痰
询问：
咳嗽发病急缓和持续的时间、咳嗽的 诱因
下气肿（2分） （3）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及
胸痛程度（2.5分） （4）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹
胀（1分）
28
2、诊疗经过（2分） （1）伤口是否覆盖、按压（1分） （2）是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1、有无药物过敏史（1分） 2、有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾
风湿病史（2分）
26
试题编号003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小历的要求，
围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者 现病史及相关内容。 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分
27
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）受伤部位、受伤方式、刀气情况（2.5分） （2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮
16
十七、发绀
询问发病的年龄、起病时间、发绀出现的 急缓
发绀分布的范围，是全身的还是局部的 询问病人有无心肺疾病表现
17
十八、恶心、呕吐
询问恶心呕吐起病的急缓，诱发和加重因 素
询问呕吐的特点 询问呕吐的次数、量及呕吐物是什么 询问呕吐的特点，是否是喷射状
18
十九、抽搐与惊厥
标准化病人SP病史采集培训课件问诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目(General data)
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
注意事项(Tentions)
避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗
注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语
记录时用医学术语 为病人保密
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史 的主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分
问诊(Inquiry)—病史采集ppt课件
问
什
么？
牢记问诊的内容
掌握病史的内容，对于问诊、书写病历非常重要，病史 的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以 下几个部分：
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾） 3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目 (general data): 姓名、性别、年龄、民族、 婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日 期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉(chief complaint): 患者感觉最主要的痛苦或最 明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持 续的时间。 （三）现病史（ history of present illness ）：是病史中 的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的 全过程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康状 况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系 的疾病。
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据 来源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步 诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，漏诊、误诊。
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
全面系统的问诊内容
（八）月经史（menstrual history）和生育 史 （childbaring history） ：月经、妊振、
生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问
是否患过影响生育的疾病。
（九）家族史（family history）：包括直属
问诊(病史采集)课件
10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状， 当时做检查比如腰穿了么？等 “头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等， 不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现
问诊的技巧与注意事项
11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要 只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情 12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、 接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等 13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓 励寻找精神上和经济上支持和帮助。 14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。 判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程 度低的患者。
问诊的技巧与注意事项
6.具体情况不同对待 • 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什 么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒 服？” • 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多 长时间（有多久）？ • 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还 是钝痛？ • 避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿 吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？” • 避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？ • 避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？ 有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。
问诊（病史采集）
Inquiry（History taking）
定义和重要性
• 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病 史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊 法。
• 一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进 检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。
• 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法 和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可 信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重 要。
执业医师考前培训(病史采集)课件
服药史 ➢ ②大便的性状、量和次数，腹痛的性质及与排便
的关系 ➢ ③有无发热、盗汗、腹胀、里急后重，有无反酸、
烧心、呕吐及内容和量，有无心悸、头晕，有无 关节、皮肤改变及结膜炎表现 ➢ ④一般情况：尿量、饮食、睡眠情况，体重是否 减轻
例题
➢ 男性，36岁，突发上腹剧烈疼痛8小时 ➢ 初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔 ➢ 一、问诊内容 ➢ (一)现病史 ➢ 1、根据主诉及相关鉴别询问 ➢ ①发病诱因：饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累 ➢ ②腹痛：起始部位及转变情况腹痛性质(有无放射
病史采集内容
➢ 1、一般项目 ➢ 2、主诉
➢ 3、现病史
➢ 4、既往史
➢ 5、系统询问（相关病史）
➢ 6、个人史 ➢ 7、婚姻史 ➢ 8、月经、生育史 ➢ 9、家族史
考试技巧
➢
考试时必答内容（共15分）
主诉及相关鉴别询问
➢ ⑴发病诱因（1分）
➢ ⑵主要症状的性质、特点（2-4分）
痛)：胀痛、刺痛、刀割样 ➢ ③发病后体位 ➢ ④伴随症状：恶心、呕吐、腹泻 ➢ ⑤有无发热
例题
➢ 2、诊疗经过 ➢ ①相关检查：化验、X线、腹穿 ➢ ②腹痛治疗措施及效果 ➢ (二)相关病史 ➢ 1、有无药物过敏史 ➢ 2、有无类似发作、有无黑便史、恶性肿瘤
家族史
例题
➢ 2、诊疗经过 ➢ ①关节痛经过何种治疗、效果如何 ➢ ②相关检查：双膝x线片结果，化验 ➢ (二)相关病史 ➢ 1、有无药物过敏史 ➢ 2、有无结核病史及风湿病史
➢ 2、确立初步诊断（不作要求） ➢ 3、根据根据主要症状和顺序，回答问题； ➢ 4、尽可能回答全面，多答不预扣分。
例题
➢ 女性，35岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便5年，加重 l周
的关系 ➢ ③有无发热、盗汗、腹胀、里急后重，有无反酸、
烧心、呕吐及内容和量，有无心悸、头晕，有无 关节、皮肤改变及结膜炎表现 ➢ ④一般情况：尿量、饮食、睡眠情况，体重是否 减轻
例题
➢ 男性，36岁，突发上腹剧烈疼痛8小时 ➢ 初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔 ➢ 一、问诊内容 ➢ (一)现病史 ➢ 1、根据主诉及相关鉴别询问 ➢ ①发病诱因：饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累 ➢ ②腹痛：起始部位及转变情况腹痛性质(有无放射
病史采集内容
➢ 1、一般项目 ➢ 2、主诉
➢ 3、现病史
➢ 4、既往史
➢ 5、系统询问（相关病史）
➢ 6、个人史 ➢ 7、婚姻史 ➢ 8、月经、生育史 ➢ 9、家族史
考试技巧
➢
考试时必答内容（共15分）
主诉及相关鉴别询问
➢ ⑴发病诱因（1分）
➢ ⑵主要症状的性质、特点（2-4分）
痛)：胀痛、刺痛、刀割样 ➢ ③发病后体位 ➢ ④伴随症状：恶心、呕吐、腹泻 ➢ ⑤有无发热
例题
➢ 2、诊疗经过 ➢ ①相关检查：化验、X线、腹穿 ➢ ②腹痛治疗措施及效果 ➢ (二)相关病史 ➢ 1、有无药物过敏史 ➢ 2、有无类似发作、有无黑便史、恶性肿瘤
家族史
例题
➢ 2、诊疗经过 ➢ ①关节痛经过何种治疗、效果如何 ➢ ②相关检查：双膝x线片结果，化验 ➢ (二)相关病史 ➢ 1、有无药物过敏史 ➢ 2、有无结核病史及风湿病史
➢ 2、确立初步诊断（不作要求） ➢ 3、根据根据主要症状和顺序，回答问题； ➢ 4、尽可能回答全面，多答不预扣分。
例题
➢ 女性，35岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便5年，加重 l周
病史采集问诊体检 ppt课件
-William Osler Learned with time and practice
❖ 丰富的医学知识 ❖ 反复的临床实践经验 ❖ 鉴别、综合、分析
熟练运用 结果可靠
常用体格检查的器具
听诊器 血压计 压舌板 电筒 叩诊锤 检眼镜 别针或大头针 尺 棉签 手表
注意
❖ 要以病人为中心、要关心、体贴病人 ❖ 环境良好，位置恰当（右侧） ❖ 态度认真、负责、体贴 ❖ 操作细致规范、系统全面、重点突出 ❖ 顺序得当 ❖ 隔离、消毒
医生进行全面体格检查后，对病人 健康状况和疾病状态提出的临床判断
病史采集
体格检查
临床诊断
实验室及特殊检查
基本检查方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
收集患者有关健康的正确客观资料
HOW TO LEARN
Teach the eye to see, the finger to feel, and the ear to hear
基本检查方法
视诊 Inspection 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
Inspection：医生用眼睛来观察病人全身 或局部表现的诊断方法
视诊内容： 一般状态和全身及局部体征
知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐 CO中毒:嘴唇的颜色为樱桃红色
基本检查方法
视诊 触诊 Palpation 叩诊 听诊 嗅诊
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。
中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。
3. 病因与诱因
如外伤、中毒、感染等病因， 以及气候变化、环境变化、情绪波 动、起居饮食失调等。
❖ 丰富的医学知识 ❖ 反复的临床实践经验 ❖ 鉴别、综合、分析
熟练运用 结果可靠
常用体格检查的器具
听诊器 血压计 压舌板 电筒 叩诊锤 检眼镜 别针或大头针 尺 棉签 手表
注意
❖ 要以病人为中心、要关心、体贴病人 ❖ 环境良好，位置恰当（右侧） ❖ 态度认真、负责、体贴 ❖ 操作细致规范、系统全面、重点突出 ❖ 顺序得当 ❖ 隔离、消毒
医生进行全面体格检查后，对病人 健康状况和疾病状态提出的临床判断
病史采集
体格检查
临床诊断
实验室及特殊检查
基本检查方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
收集患者有关健康的正确客观资料
HOW TO LEARN
Teach the eye to see, the finger to feel, and the ear to hear
基本检查方法
视诊 Inspection 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
Inspection：医生用眼睛来观察病人全身 或局部表现的诊断方法
视诊内容： 一般状态和全身及局部体征
知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐 CO中毒:嘴唇的颜色为樱桃红色
基本检查方法
视诊 触诊 Palpation 叩诊 听诊 嗅诊
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。
中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。
3. 病因与诱因
如外伤、中毒、感染等病因， 以及气候变化、环境变化、情绪波 动、起居饮食失调等。
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部位特征：局部症状
病史采集问诊
14
主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
病史采集问诊
15
Samples
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时
病史采集问诊
22
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
病史采集问诊
23
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素
无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
病史采集问诊
13
对主要症状的修饰
性质特征
发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约
500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时
后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心
悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，
出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖
啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血
压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
பைடு நூலகம்病史采集问诊
19
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入
8
准确 可靠 完整
病史采集问诊
9
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史
病历内容
既往史 系统回顾
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
病史采集问诊
10
一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地 可靠程度
病史采集问诊
20
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
病史采集问诊
21
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样
程度：轻度、重度、能否忍受
时间：短暂、阵发或持续
病史采集问诊
16
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
病史采集问诊
17
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
病史采集问诊
18
现病史（Present illness）
有关人员的系统询问而获取病史资 料的过程，经过综合分析作出临床 判断的一种方法.
病史采集问诊
6
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
病史采集问诊
7
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
病史采集问诊
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
病史采集问诊
28
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
病史采集问诊
24
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
病史采集问诊
25
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 心衰病人服用毛地黄情况
病史采集问诊
29
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后 精神、食欲差，饭量明显减少。大便干， 小便黄而少。
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
病史采集问诊
30
现病史（例2）
民族
入院日期
职业
记录日期
病史采集问诊
11
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
病史采集问诊
12
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
*
感染病人使用抗生素的情况 病史采集问诊
26
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
病史采集问诊
27
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
病史采集问诊
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
病史采集问诊
2
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
病史采集问诊
3
想做医生？
能做医生？
病史采集问诊
4
病史采集问诊
5
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或
病史采集问诊
14
主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
病史采集问诊
15
Samples
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时
病史采集问诊
22
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
病史采集问诊
23
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素
无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
病史采集问诊
13
对主要症状的修饰
性质特征
发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约
500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时
后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心
悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，
出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖
啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血
压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
பைடு நூலகம்病史采集问诊
19
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入
8
准确 可靠 完整
病史采集问诊
9
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史
病历内容
既往史 系统回顾
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
病史采集问诊
10
一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地 可靠程度
病史采集问诊
20
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
病史采集问诊
21
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样
程度：轻度、重度、能否忍受
时间：短暂、阵发或持续
病史采集问诊
16
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
病史采集问诊
17
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
病史采集问诊
18
现病史（Present illness）
有关人员的系统询问而获取病史资 料的过程，经过综合分析作出临床 判断的一种方法.
病史采集问诊
6
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
病史采集问诊
7
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
病史采集问诊
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
病史采集问诊
28
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
病史采集问诊
24
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
病史采集问诊
25
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 心衰病人服用毛地黄情况
病史采集问诊
29
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后 精神、食欲差，饭量明显减少。大便干， 小便黄而少。
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
病史采集问诊
30
现病史（例2）
民族
入院日期
职业
记录日期
病史采集问诊
11
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
病史采集问诊
12
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
*
感染病人使用抗生素的情况 病史采集问诊
26
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
病史采集问诊
27
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
病史采集问诊
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
病史采集问诊
2
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
病史采集问诊
3
想做医生？
能做医生？
病史采集问诊
4
病史采集问诊
5
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或