最新学生心理健康排查表

学生心理问题排查

苍南县桥墩镇黄檀学校学生心理问题排查登记表（表一）
类别：学生心理问题排查（每学期）排查时间：年月日排查人：
序号
项目
排查内容
排查记录
处置方式
1
制度建设
学校是否制定了专门的规章制度，明确责任部门和负责人；是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体系之中；是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
2
课程建设
学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或专题教育教学，课时安排是否合理，是否发挥作用
3
心理辅导站
建设
学校是否有建立专门的心理咨询室；是否有预约服务、个体咨询与团体辅导房等功能区；专兼职心理咨询老师配备是否符合要求；是否有咨询记录和辅导记录；是否充分发挥了心理辅导站对学生心理问题检测与干预的功能
4
师资队伍建设
是否专门成立了学校心理健康教育工作小组；学校心理健康师资队伍中国家心理咨询师资格证持证率；学校心理健康师资队伍培训情况；学校心理健康师对学生心理问题的诊断与辅导技能
苍南县桥墩镇黄檀学校学生心理问题排查登记表（表二）
类别：学生心理问题排查（每月）排查时间：年月日排查人：
序号
项目
排查内容
排查记录
处置方式
5
心理健康档案建设
新生入学一月后，是否通过心理普测建立了学生心理健康档案；是否建立了重点关注对象信息库；对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
类别：学生心理问题排查（每月）排查时间：年月日排查人：
序号方式
5
心理健康档案建设
新生入学一月后，是否通过心理普测建立了学生心理健康档案；是否建立了重点关注对象信息库；对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预

小学生心理筛查表格模板

小学生心理筛查表格模板学生信息姓名：__________________________ 年龄：______ 班级：________性别：________ 出生日期：__________ 民族：_____________心理问题筛查请在下面的选项中选择适用的答案，并在相应的方框内打勾。

1. 情绪问题- [ ] 经常情绪低落或抑郁- [ ] 经常感到焦虑或紧张- [ ] 经常易怒或暴躁- [ ] 情绪变化较大2. 人际关系问题- [ ] 困难与同学或老师建立良好关系- [ ] 经常遭受同学或老师的欺负或排斥- [ ] 经常感到孤独或无人理解- [ ] 没有亲密的朋友3. 学业问题- [ ] 研究成绩下降- [ ] 容易分神或注意力不集中- [ ] 对研究缺乏兴趣或动力- [ ] 缺乏研究计划或时间管理能力4. 行为问题- [ ] 经常违背课堂纪律或校规校纪- [ ] 经常对他人进行身体或言语攻击- [ ] 有吸烟、喝酒或滥用药物的行为- [ ] 经常逃学或旷课5. 自我认知问题- [ ] 对自己缺乏自信或认同感- [ ] 经常自责或感到自卑- [ ] 对自己的长处和优点缺乏认知- [ ] 对自己的身体形象不满意结果与建议根据以上答案，我们初步分析出以下问题：1. 情绪问题 - 需要关注学生的情绪波动和情绪管理能力，建议进行心理辅导或咨询。

2. 人际关系问题 - 学生在人际关系中遇到困难，建议加强同学和老师之间的交流，提供必要的帮助与支持。

3. 学业问题 - 研究成绩下降和注意力不集中可能需要给予额外的研究辅导或关注学生的研究环境和研究方法。

4. 行为问题 - 针对违纪、攻击等行为问题，需要进行行为约束和纪律教育，并提供有关行为规范的培训。

5. 自我认知问题 - 学生对自己缺乏自信和自卑，需要进行正向的自我认知培养和心理建设。

建议与学生本人和家长进行深入交流，寻求专业心理咨询或儿童心理医生的协助。

同时，学校和老师也应密切关注学生的发展情况，并提供适合的支持和帮助。

学校学生情绪健康状况排查表

学校学生情绪健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 体验以及感受
请回答以下问题，写下你在过去一周内的体验以及感受。

1. 你在过去一周内的情绪状态如何？
2. 你在研究和应对压力方面遇到了哪些困难？
3. 你感到在学校研究和生活方面是否有足够的支持和帮助？
4. 你最近是否感到焦虑、沮丧或无助？
5. 你有没有遭受欺凌或侮辱？
6. 你是否有过自残行为的想法或尝试？
7. 你曾经或正在接受心理辅导吗？如果是，请提供相关的信息。

8. 你有没有人可以与之分享你的困扰和问题？
3. 健康行为
请回答以下问题，写下你过去一周内的健康行为。

1. 你每天是否有规律的作息时间？
2. 你是否有参加适度的体育锻炼？
3. 你是否有保持良好的饮食惯？
4. 你是否有养成良好的睡眠惯？
5. 你是否有参加社交活动或与朋友交流？
6. 你每天是否有适当的休息时间？
4. 其他问题
请回答以下问题，写下你对学校学生情绪健康状况排查表的反
馈意见。

1. 你觉得这个排查表对于了解学生的情绪健康状况有帮助吗？
为什么？
2. 你有什么建议改进这个排查表？
5. 结束语
谢谢您参与学校学生情绪健康状况排查表的填写。

我们非常重
视学生的情绪健康，并将根据反馈意见不断改进我们的支持和帮助。

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注意事项：请填写本表时如实回答，所提供的个人信息将保密
处理。

心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

心理健康排查表

心理健康排查表XXX学生心理健康状况排查表序号原因学生姓名主要异常心理和行为表现1 自杀倾向学生A 谈论过自杀并考虑过，包括在信件、日记、画作或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。

2 情绪异常学生B 不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。

3 情绪异常学生C 情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。

4 心理障碍学生D 在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。

5 研究压力学生E 由于研究基础和能力差，从而导致研究压力过大而出现心理行为异常的学生，如研究努力但仍然无法通过考试的学生。

6 压力过大学生F 研究压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。

7 突然打击学生G 生活、研究中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。

8 严重疾病学生H 身体发现严重疾病的学生，如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。

9 感情受挫学生I 个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生，如失恋者、单相思等。

10 人际关系失调学生J 人际关系失调后出现心理或行为异常的学生，如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。

11 经济困难学生K 性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。

12 网络成瘾学生L 因严重网络成瘾行为而影响其研究及社会功能的学生。

13 心理疾病学生M 有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。

14 适应不良学生N 出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，如新生适应不良者。

15 受影响学生O 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。

中小学生心理健康状况普查表

中小学生心理健康状况普查表测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。

本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。

(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢。

校园心理健康问题排查记录表

校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。

建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。

b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。

2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。

b.促进校内友善氛围的建立。

3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。

b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。

4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。

b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。

5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。

备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。

小学生心理健康情况调查表

小学生心理健康情况调查表小学生心理健康情况调查表性别。

年龄。

班别：一、交往能力测试（打对号）1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？A、能。

B、不能。

C、有时打招呼2、你每天进父母的房间敲门吗？A、敲门。

B、不敲门。

C、有时敲门3、你有好吃的东西能主动给父母吃吗？A、给父母吃。

B、自己吃。

C、有时让父母吃4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？A、以父母为主。

B、以我为主。

C、与父母商量5、父母生病时，你关心过父母吗？A、很关心。

B、不关心。

C、有时关心6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？A、能。

B、不能。

C、偶尔做点7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？A、能。

B、不能。

C、有时能8、你经常为学校或班级做好事吗？A、经常做。

B、没做过。

C、有时做9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？A、能做到。

B、做不到。

C、有时能做到10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？A、能谦让。

B、不能谦让。

C、有时能做到二、承受挫折能力测试（打对号）1、碰到令人担心的事A、照干不误。

B、无法着手工作。

C、两者之间2、碰到讨厌的对手时A、能控制感情，应付自如。

B、感情用事，无法应付。

C、两者之间3、失败时A、努力寻找成功的机会。

B、不再想干了。

C、两者之间4、研究进展不快时A、可以冷静地思考办法。

B、焦躁万分，无法思考。

C、两者之间5、研究中感到疲劳时A、耐住疲劳继续研究。

B、脑子不好使了。

C、两者之间三、研究能力测试（括号填“是”或“不是”）1、能够认真听讲，理解老师的教导（是/不是）2、能够按时完成作业（是/不是）3、能够自己认真复，掌握所学知识（是/不是）4、能够主动请教老师或同学，解决研究中的问题（是/不是）5、能够积极参加课外活动，拓展自己的知识面（是/不是）。

中小学生心理健康状况普查表

中小学生心理健康状况普查表测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。

本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。

(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢。

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