中耳炎的外科治疗

六、胆脂瘤，累及上鼓室、鼓窦及乳突
临床特点为： 持续性耳流脓，抗生素治疗无效。
耳部检查可见鼓室内胆脂瘤及肉芽 组织侵及中耳。
治疗原则 彻底清除胆脂瘤，可经耳内及耳
后径路，行乳突根治、改良乳突根 治或二期听骨链重建术。
术前评估
• 病史 • 听力学 • 影像学 • 其他……
评估
颞骨HRCT 轴位
三．鼓膜和听骨链全部缺失：听力损失平均 50dB。
四．听骨链中断，鼓膜完整：听力损失平均 54dB。
五．听骨链中断，鼓膜完整，卵圆窗封闭： 听力高频较差，平均听力损失约60dB。
常用人工听骨的类型
• 全听骨链替代假体（TORP） • 部分听骨链替代假体(PORP) • 人工镫骨 • 人工砧骨 • 人工锤骨
ห้องสมุดไป่ตู้ 手术技术
一、鼓膜修补术 和或 听骨链重建 适应症：鼓膜穿孔，或伴听骨链病变。
部分病例需同时行外耳道成型术
二、上鼓室切除＋听骨链重建 适应症：上鼓室胆脂瘤伴听骨
链破坏。
三、完壁式乳突切除＋外耳道成 形＋听骨链重建＋ 乳突腔引流
适应症：非胆脂瘤病变，涉 及上鼓室、鼓窦及乳突伴听骨链 破坏。
四、开放式乳突切除＋听骨链 重建+耳甲腔成形＋乳突腔封 闭
四、上鼓室胆脂瘤
临床特点为： 胆脂瘤由松弛部扩展到上
鼓室，一般情况下紧张部不 受影响，干耳，不流脓。特 点为内向性发展，表现为渐 进性传导性聋等。
治疗原则 可经联合径路手术，经耳
道及乳突径路切除所有胆脂 瘤，保留紧张部、外耳道后 壁。重建上鼓室外侧壁可防 止复发。
五、非胆脂瘤病变，涉及上鼓室、鼓窦及乳突
治疗原则
以恢复听力为主，可经外耳道行 听骨链重建术，人工镫骨手术 。
三、粘连性中耳炎
临床特点
咽鼓管功能障碍，中耳充气不良，该型的早期 阶段或伴有鼓室积液，鼓膜渐内陷与鼓岬粘连， 可封闭中上鼓室，可造成听骨链固定、破坏。
治疗原则
去除感染，鼓膜及听骨链重建，设法改善咽 鼓管功能，建立经上鼓室，后鼓室及乳突的空 气循环途径；软骨修补鼓膜及鼓室的薄弱部分， 加强这些区域的抗负压能力。
良好的咽鼓管功能对于产生和保持中 耳含气腔起到最为重要的作用。
冠状位
听力学评估
一． 鼓膜穿孔对听力的影响：听力损失的程度和鼓 膜穿孔的大小，位置有关。
鼓膜穿孔面积对听力的影响： ➢ 穿孔面积15％－平均骨气导间距10dB ➢ 穿孔面积40％－平均骨气导间距25dB ➢ 穿孔面积75％－平均骨气导间距35dB
二． 鼓膜穿孔伴有听骨链病变：60％的慢性中耳炎 伴有听骨链病变，听力损失表现为低频听力下 降，平均听阈38dB。
适应症：上鼓室、鼓窦及 乳突广泛胆脂瘤
要获得成功的、长期 稳定的鼓室成形术后效果， 对耳科医生依然是一个极 具挑战性的工作。
老生常谈 常谈常新
做好中耳手术， 学会乳突轮廓化对 初学者很重要。
• 开放式乳突手术磨骨范围及步骤
–乳突轮廓化，包括中颅窝脑膜板、乙状窦、 二腹肌嵴及茎乳孔
–识别垂直段面神经骨管，磨低面神经嵴 –磨除面后气房及迷路后气房 –彻底开放上鼓室前隐窝 –外耳道成形 –切除乳突尖
• Caroline分析140耳听骨链成形病例，采 用多变量统计学分析确定：锤骨柄的存在 与否、中耳粘膜状态是影响OCR手术效果的 最重要因素。
一、咽鼓管
• 中耳充气是声音传导的基础 • 尚无咽鼓管功能检查的“金标准” • 咽鼓管功能不良是鼓室成形术的最
不利因素之一 ---内陷袋形成? ---粘连？
需特别注意
• 上鼓室 • 中耳腔 • 乳突尖 • 迷路周围气房 • 面神经周围气房
鼓室成形术成功的标准是：
1.清除病变并干耳 2.鼓膜完整、足够大的含气中耳
腔且中耳压力正常 3.活动的鼓膜和内耳之间的有效
连接
鼓室成形术的常见术后并发症
• 面神经损伤——面瘫 • 乙状窦损伤——出血 • 硬脑膜损伤——脑脊液漏 • 内耳损伤——耳鸣、眩晕、感
音神经性耳聋
术后其他问题
• 不干耳 • 听力不改善 • 外耳道狭窄或者闭锁 • 、、、
影响手术成功的相关因素
鼓室病变程度 咽鼓管的功能状态 赝复体的性质 手术术式与方案 手术者的技巧等
充分认识预后的影响因素对制定 “个体化”手术方案是非常重要的
文献复习
• Yung观察242耳鼓室成形术术后6月及5年效 果，用logist回归分析及方差分析得出：
中耳炎的外科治疗
中耳炎手术适应症
鼓膜穿孔 间歇或持续性耳流脓 传导性听力下降 中耳乳突胆脂瘤 中耳炎引发并发症
手术目标
彻底清除不可逆病变组织 重建中耳结构 尽可能使中耳成为含气腔
慢性中耳炎分类与治疗原则
一．鼓膜穿孔不伴其他病变 二．传导性聋，鼓膜完整或有穿孔 三．粘连性中耳炎、鼓室硬化症 四．上鼓室胆脂瘤 五．非胆脂瘤病变，涉及上鼓室、鼓窦及
乳突 六．胆脂瘤病变，涉及上鼓室、鼓窦及乳
突
一、鼓膜穿孔不伴其他病变
临床特点为： ⑴紧张部穿孔可大可小。
⑵听骨链完整而且活动。
⑶一般情况下干耳，仅在耳内 进水或上呼吸道感染、过敏时 可发生无痛性耳漏。
治疗原则 鼓膜修补，以恢复听力和防
止中耳感染为主。
二、传导性聋，鼓膜完整或穿孔
临床特点
鼓膜穿孔自然修复，临床表现为 干耳，无感染。或有鼓膜穿孔，但 少有流脓。听力下降可由听骨链融 合固定、中断、缺失以及鼓室硬化 所致。
临床特点为： 感染涉及鼓窦、上鼓室及乳突，伴有 紧张部大穿孔及粘膜息肉样变。 治疗原则 经乳突、面隐窝建立引流，鼓室成形 术。
锤骨及砧骨吸收、破坏的病例，应去 除锤骨头及砧骨，这样有利于上鼓室 的通气引流，再行听骨连重建术。
后鼓室开放有利于经咽鼓管至乳突的 通气引流，并可加速术腔的愈合。
如果中耳肉芽肿范围广泛或黏膜破坏 广泛，则应选择二期手术。
在术后6月短期内，锤骨的缺失和耳流 脓是影响预后的不利因素，锤骨存在时成 功的可能性是锤骨缺如的6.36倍；
术后5年长期观察，仅有锤骨的缺失是 影响预后最不利的因素，锤骨存在时成功 的可能性是缺如的2.65倍。
文献复习
• House分析1210例 鼓室成形术病例， 认为： 手术成功率与手术类型、病变程度、是否 放置软骨、赝复体材料类型及放置部位有 显著关系。