液体复苏 3.0
创伤病人的液体复苏.
Leppanliemi等用大鼠非控制出血休克模型 研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢 失和死亡率的影响,结迟的时间是多少？有人认为休克病人的有 效代偿期是1h(所谓的黄金1h）？！
2.1.2量和速度
是积极/正压复苏(aggressive/normotensive
所谓“大量”并没有一个定量，有的学者是 90ml/kg,有的学者是80ml/kg,甚至是283ml/kg;其后 Smail又提出中等量“30ml/kg”；不少学者认为应 以“休克指数”来指导液体复苏：S=0.5血容量正 常或接近正常,S=1时丢失液量为总血容量的1/4～ 1/3(1000～1500ml),S=2丢失液量为总血容量的 1/3 ～ 1/2(1500 ～ 2500ml),S最大为 3(BP=0);0.5<S<1时,可暂不输液;1≤S≤2时,可延迟 输液;S>2应立即输液。复苏量=(S-0.5) 1500ml (即 S<2时量小,S>2时量大)。
的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机
制”成为一种共识。因为不输液意味着“死
亡”(Dry means death)。
2.创伤病人液体复苏的“争议”
创伤病人液体复苏的“争议”主要有三个 方面： 1）早期复苏：时机 量和速度 液体的选择 2）液体复苏温度的要求或控制
3）复苏终点的判定
2.1早期复苏 2.1.1复苏的时机 是即刻复苏(immediate resuscitation,IR)或是
Matlox等提出了延迟复苏的概念,即对创伤失 血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,不主 张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到 达手术室彻底止血前,应给予少量的平衡盐液维持 机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。 过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液 或高渗盐液提升血压,并不能提高患者的存活率, 事实上有增加病死率和并发症的危险。
危重病病人的液体复苏治疗[指南]
![危重病病人的液体复苏治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/92b00e1bbb1aa8114431b90d6c85ec3a87c28b2c.png)
危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
液体复苏
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量
ICU如何进行液体复苏
• 中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺。 • 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体 复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或 65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% ，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min)来达到目标。
液体复苏-精品文档
液体复苏汇报人：日期:•液体复苏概述•液体复苏的分类与选择•液体复苏的适应症与禁忌症目录•液体复苏的给药途径与剂量•液体复苏的监测与评估•液体复苏的并发症与处理措施01液体复苏概述液体复苏是指通过补充体液、电解质或血液制品，以恢复机体有效循环血容量和细胞外液量的过程。
定义液体复苏的主要目的是纠正低血容量，改善组织灌注，恢复正常的血液循环，为原发病的治疗提供有利条件。
目的定义与目的液体复苏能够迅速恢复有效循环血容量，保证组织器官的灌注，防止器官功能衰竭。
维持组织灌注纠正酸中毒恢复血压通过补充电解质溶液，可以纠正酸中毒，维持酸碱平衡。
液体复苏能够提高血压，保证重要器官的血液供应。
030201液体复苏的重要性早期阶段在古代，人们通过简单的输液方法进行液体复苏，如使用盐水、糖水等。
发展阶段随着医学技术的进步，人们开始使用更加科学的输液方法和配方，如平衡盐溶液、胶体液等。
现代阶段现代医学对液体复苏的研究更加深入，包括对不同类型休克的液体治疗方案、输液速度和量的控制等方面进行了深入研究。
同时，也出现了更加先进的输液技术和设备，如输液泵、中心静脉压监测等。
液体复苏的历史与发展02液体复苏的分类与选择是最常用的晶体液，主要用于补充钠和氯。
含有钠、钾、氯和乳酸钠，可以用于补充体液和电解质。
乳酸钠林格液生理盐水是一种人造胶体液，可以用于扩容和改善微循环。
明胶是一种天然胶体液，也可以用于扩容和改善微循环。
是一种含有多种电解质的混合液，可以用于补充体液和电解质，并维持酸碱平衡。
平衡盐溶液是一种含有等量钠和氯的混合液，可以用于补充体液和电解质。
等渗盐溶液高分子右旋糖酐是一种高分子量的右旋糖酐，可以用于改善微循环和增加血容量。
羟乙基淀粉是一种人工合成的胶体液，可以用于扩容和改善微循环。
特殊液体03液体复苏的适应症与禁忌症用于治疗因失血、脱水或低血容量引起的休克，恢复有效循环血容量。
纠正低血容量通过液体复苏稀释体内有毒物质，降低其浓度，减轻对机体的损害。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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危重病病人的液体复苏治疗
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2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
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6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
液体复苏(03)
严重创伤液体复苏
实验证实
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位
的压力明显相关
血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，
导致重新出血
扩张出血
随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量
液体复苏
液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成， 液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例， 白蛋白不应作为扩容剂的首选
血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适
应症应为补充凝血因子
Thank You!
捐血量处于平台或正在减少
血制品带来的风险也在激增
必须有协商一致的成分输血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力少 ●
，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● ●
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”
晶体液：
高渗氯化钠 7.5％的高渗氯化钠是用晶体液进行复 苏最有效的选择
高渗氯化钠
它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙 的液体吸入血管床，恢复有效血容量 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压，防止继发于休克之后的颅 内压升高 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10 ％-25％，即能使循环复苏
液体复苏
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
液体复苏
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
胶体的优缺点
优点
• 扩容效果好，增加血容量
• •
缺点
• 易导致凝血功能障碍 • 变态反应发生及肾功能损 害 • 价格比较昂贵
增加心输出量
增加氧转运量 • 改善微循环灌注 • 致肺水肿和全身水肿的发 生率很低 • 致恶心、呕吐的发生率也 较低
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
充细胞间液。
• 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注
胶体液，以维持有效血浆容量。 • 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可 防止脑/肺水肿。
休克病人
• 快速输入2000ml晶体液
--限制葡萄糖液的使用
用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失
--应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液
1/3量的11.2%的乳酸钠配方—通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方—组织缺氧较重的高乳酸血症 --高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备 输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果
过胶体溶液
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU如何进行液体复苏
• 严重感染和感染性休克患者进行EGDT
临床知识液体复苏
静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
液体复苏
识别患者体液丢失 ↓ 液体复苏的目标 ↓ 如何实施液体复苏 ↓ 如何选择液体
传统:皮肤干燥,口渴,心率快,血压低,尿量少, 红细胞压积升高等(敏感性特异性较差)
科技发展:漂浮导管和中心静脉导管,可检测 肺动脉槭压(pAwp)和中心静脉压来量化目标 (但受胸腔内压,呼吸机等影响)
能全力： 营养素全面,易消化,吸收完全,生物利用度高。其渗透压
低可预防渗透性腹泻,适用于有胃肠道功能,无法正常进食的病人 的肠内营养支持。
百普力：适用于轻中度消化功能障碍者或术后胃肠道功 能恢复期 瑞代：适用糖尿病人
瑞能：接近正常饮食，适用需高热量者，胰腺炎者禁用， 不含膳食纤维
保持3度
温度：37—41度
2胶体：在血管内半衰期比晶体长，可用更少药在更短时间内完 成目标，但价格昂贵。白蛋白需有指证，万纹有用量限制 （ ﹤20ml/kg.d) 3血液和血制品：hb ﹤70g/L时输浓缩红细胞，急性出血量 ﹥30%血容量可输全血，血小板计数﹤5 ×109/L，输血小板。 4电解质和酸碱平衡：补液时要注意钙钾镁等电解质平衡，高钾 血症需限钾，输血者需补钙。还要注意酸碱平衡：如大量林格 可导致高碳酸氢盐性代谢性碱中毒。 目前为止，没有一种理想的溶液适用于所有危重症。没有证据 证明一种液体优遇另一种，临床需根据疾病生理特点选择。
2限制性复苏：对有活动性出血的休克患者，主张在
彻底止血前，只给于少量生理盐水维持机体基本需要，收 缩压在80—90mmhg，保证重要脏器的基本灌注，止血后 在行液体复苏。
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补液安全性
100—200毫升液体在10分钟内输入 CVP升高〈2mmhg或PAWP〈3mmhg,则继续补液 cvp﹥5或pawp ﹥7 则停止补液 Cvp升高介于2—5之间或pawp介于3—7之间，暂 停补液，根据需要隔10分钟进行评价。
现代液体复苏3
自身调整，然而代偿是有限的， 甚至是有代价的
有人认为有效的代偿是1小时，
称为“金小时”，而大血管 或心脏等破裂甚至当场死亡 因此，对所谓的延迟性复苏 要分别对待
研究表明，大量的液体复
苏会降低存活率，因而提 议采用中等量液体复苏
临床上如何掌握“中等量”?
Smail的中等量是30 ml/kg左
首要的治疗是液体复苏，而不是
首先用药物维持血压假象 目的是使灌注压力和流量均达到 脏器需要
CVP、PCWP的影响因素
血容量 心脏顺应性（心脏前后因素） 大静脉平滑肌收缩程度 胸腔内压 PCWP还受血液重力影响
心脏顺应性的影响因素
顺应性下降 心室充盈逐渐增加、心肌缺血、 心包填塞、动脉压力升高、正压 通气、休克、正性肌力药物
在15-30分内补液250-500ml，
如CVP或PCWP不变或轻度上 升或下降，考虑存在血容量 不足，可以连续进行多次补 液实验，直到满意
如单次Loading
结果 ΔCVP>4cmH2O，考虑 容量充足或过度，减慢 补液或增强心脏排血能 力或利尿
CVP可能比PCWP对监
测全身血管内容量状态 更加有效
液转移至细胞内，形成细胞肿胀 因此治疗中所需补充的容量比丧 失量大许多，这也是休克治疗目 标中把CVP、PCWP指标定在正 常上限的原因
Dillon认为失去1ml红细胞量，
应补充1ml电解质液；失去 1ml血浆，则应补充3倍电解 质液
动物实验中，按这种方法补液，
即使失去1/3血量，也可以不输 血，只输电解质液 中东战争时，以色列血液缺乏， 治疗创伤休克应用平衡盐和血的 比例为10:1未见不良后果
补充血容量并不是单纯输回
失去的血量或恢复休克前的 血容量 实验动物人工放血后如果仅 将放出的血液回输，则休克 不能纠正
脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0是指在感染导致的全身炎症反应过程中，存在
器官功能障碍性低血压，需要血管活性药物来维持平均动脉压，并且伴随血乳酸水平升高（＞2mmol/L），尽管液体复苏已经
进行。
脓毒症休克3.0的诊断标准包括以下四个方面：
1. 感染存在：要诊断脓毒症休克3.0，必须证实存在感染或者
稳定的感染病灶。
2. 使用血管活性药物：患者需要使用血管活性药物，如血管收缩剂（例如去甲肾上腺素）来维持平均动脉压≥65 mmHg。
3. 复苏不足：患者在液体复苏后，仍然存在低血压（平均动脉压<65 mmHg）。
4. 血乳酸水平升高：患者的血乳酸水平持续升高，即血乳酸＞2 mmol/L，尽管已经进行了液体复苏。
需要注意的是，以上诊断标准是基于脓毒症休克3.0的最新定义，可能与以前版本的定义略有不同。
液体复苏_3.0课件PPT
15
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。 还有人认为适当地用些高渗溶液更有利
• 但是，临床上不管患者的情况如何，一味 强调不输液将是危险的
2021/3/10
我们的看
法
16
1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度
• Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg
• 在越战时期得到广泛应用
2021/3/10
9
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制
• 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
2021/3/10
效果不佳？
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1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血
• ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重
• ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
2021/3/10
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1 充分和限制性液体复苏
行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提/10
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1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出
血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
限制性液体复苏
小儿液体复苏疗法
小儿临床常用液体复苏疗法感染性休克、低血容量休克常用液体疗法休克表现：心血管:心率、脉搏、血压终末器官灌注：大脑、皮肤、肾脏一、一般评估：望：意识触：心、脉、皮肤、毛细血管再充盈时间（＜2s，足底，高于心脏水平）听：血压测：尿量（1-2ml/kg.h 新生儿＜1ml/kg.h）1、心率最大代偿：年龄正常（次/分）最大代偿（次/分）0-3月110（85-205）2203月-2岁130 2102-10岁80 200﹥10岁75 1802、肤色：粉红、苍白、紫绀、发花3、脑：A—神清V—对声音P—对疼痛U—无反应二、早期处理1、保持气道通畅及呼吸功能完备，给氧2、建立血管通路，考虑骨髓通路3、扩容：NS 20ml/kg,在给40-60ml/kg后，测CVP，必要时给血管活性药物。
反复评估。
三、指征1、休克代偿：①心动过速②肢体发凉③再充盈时间延长④中心动脉搏动减弱⑤血压正常2、失代偿：意识，尿量↓，代酸，呼促，中心动脉搏动↓，血压↓（新生儿﹤60，婴儿﹤70，1-10岁﹤70+年龄*2，﹥10岁时﹤90）四、液体疗法阶段液体性质时间速度剂量快速输液等张1h 20ml/kg 10-20min iv 可重复2-3次，总量40-60ml/kg 继续输液1/2-2/3张6-8h 5-10ml/kg维持输液1/3-1/4张24h 2-4ml/kg1、目的改善微循环补充血容量给药2、液体选择⑴等张：①胶体：升高血浆渗透压扩容强而持久（右旋糖酐、血浆、白蛋白）②晶体：廉价易得（生理盐水，林格液）低右（易引起过敏性休克）被羟乙基淀粉（万纹，FDA批准唯一可用于儿童，10-33ml/kg/dose）替代。
⑵NaHCO3碱性药物的使用①CO2由于呼吸道未通畅，则代酸→代酸+呼酸，必须保证有效的通气②碱性环境中氧离曲线左移，由于不易释放，表面氧饱和度高但末梢仍缺氧③保证有效通气及灌注，首剂1mmol/kg, 后每10min给一次，一次0.5mmol/kg，至PH≥7.25，成人≥7.15⑶糖使用低高血糖均可抽搐①低﹤2.2mmol/l(40mg/dl),0.5-1g/kg(5-10ml/kg)5%GS静脉输注，8mg/kg/min，不至引起渗透性利尿和高血糖②高﹥7mmol/l(125mg/dl),应激因素时会高糖。
液体复苏最新版本
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
容量负荷试验 – 实例1
液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
容量负荷试验 – 实例2
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 • 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏
，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性
出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。
脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？
脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？脓毒性休克是重症医学科主要的致死性疾病之—。
根据sepsis 3.0的定义,脓毒性休克是脓毒症的特殊及严重状态,经积极液体复苏后仍需升压药物维持,且动脉血乳酸大于2mmol/L,并出现细胞代谢功能异常。
虽然对脓毒性休克的认识不断深入,治疗方法不断进步,目前脓毒性休克的病死率仍高达40%左右。
初始液体复苏已成为严重感染及脓毒性休克的基本治疗方法。
2016年拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南建议3h内给予30mL/kg的晶体液。
2018年更新的SSC指南建议在1h内开始启动30mL/kg 的初始液体复苏。
然而指南推荐的初始液体复苏剂量存在很多的争议。
本文对脓毒性休克初始液体复苏的液体剂量、种类选择、完成时间及进一步液体复苏的评估方式进行综述,以期为临床提供参考。
1.脓毒性休克初始液体复苏的病理生理机制血容量相对和绝对减少是脓毒性休克的重要病理生理学机制。
一方面,脓毒性休克时,毛细血管内皮细胞损伤,位于血管内皮上的多糖-蛋白质复合物层脱落,炎症因子大量释放,血管内皮通透性增高，大量蛋白质及液体渗至组织间隙,从而引起有效循环血容量减少,组织灌注不足;另一方面,脓毒性休克时,机体产生大量的扩血管物质,使外周血管扩张,引起血容量相对不足。
此时机体处于Frank-Starling 曲线上升支，液体复苏可增加心脏的前负荷,使心排血量增加,从而改善组织器官灌注。
因此,初始液体治疗可以增加脓毒性休克的心排血量及氧输送,改善机体的氧供及器官灌注。
早期进行有效的液体复苏显得尤为重要,其是治疗脓毒性休克的基石,也是主要手段之—。
2.脓毒性休克初始复苏液的剂量脓毒性休克患者应该尽早启动初始液体复苏。
然而初始液体复苏的剂量目前存在很大的争议，很多研究采用的初始液体复苏方案也不尽相同。
2001年,Rivers等提出了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),根据这个治疗方案,6h的初始液体复苏量通常大于5L。
液体复苏-
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
液体复苏的三项指标
液体复苏的三项指标液体复苏是指通过输液的方式将液体注入到人体内，以补充身体的液体丧失和维持身体正常的生理功能。
液体复苏可以用于治疗血容量不足、泌尿系统严重损伤等疾病。
在进行液体复苏时，医生需要考虑三项指标，分别是输液速度、输液量和输液种类。
输液速度是指在液体复苏中液体输入的速度。
输液速度应该根据患者的状态而定，患者过度迅速的输液会导致液体过度积聚在身体组织中，从而加重身体的负担，甚至导致心肺衰竭。
因此，医生需要在输液过程中时刻观察患者的情况，根据患者的情况调整输液速度。
在输液速度的掌控上医生有一些实用的技巧，如按生理节奏输液，按输液体位变化，控制输液高低等。
输液量是指液体复苏中输出的液体总量。
输液量必须在合理范围内，不能过多或过少，要根据患者的年龄、体重、健康状况、手术时间和输液种类等多方面考虑。
输液过多会导致液体过度积聚在身体组织中，增加心血管负担、呼吸受阻以及肾等器官损害的风险，而输液过少则会导致血容量不足而危及患者的生命安全。
因此，医生需要通过监测患者的血压、脉搏、尿量等生命体征，以及患者的自觉感觉，定期调整输液量。
输液种类是指液体复苏中使用的液体种类及其成分。
根据患者的状态和病情需要，医生需要选择各种液体来进行液体复苏。
如普通盐水，人工胶体液、葡萄糖盐水、血浆制剂及血红蛋白高分子等。
普通盐水适用于补充血容量的不足，而人工胶体液则能很好地增加血容量的同时，控制流体超载的风险；葡萄糖盐水可以帮助患者恢复体力和代谢，但不适合在急救情况下使用。
血浆制剂则更适合在血容量不足以及血浆成分失衡的情况下使用。
因此，医生需要根据患者的状态和病情，选择最合适的种类和成分来进行液体复苏。
总之，液体复苏是一种重要的医疗手段。
在选择输液速度、输液量和输液种类时，医生需要根据患者的情况进行判断，并经过认真的监控和调整，以确保液体复苏的安全和有效。
同时，患者也需要理性医疗，积极配合医生的治疗方案和要求，这样才能在治疗过程中尽快达到恢复健康的目的。
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中日友好医院 急诊科
回顾
休克 Shock • 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
休克
血容量 不足 微循环障碍 细胞功能 代谢障碍
回顾
液体 复苏
液体复苏 fluid resuscitation • 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血 血容量不足 容量
效果不佳？ 效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
3 复苏液体的选择 大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿， 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ 的水肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
3 复苏液体的选择 大量晶体液导致组织水肿
• 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行 液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢 复至正常水平，以保证脏器和组织的灌 注 • 在越战时期得到广泛应用
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制 • 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
2 低温复苏
• Group 1=不输液正常体温， Group 2=不输液低体温， Group 3=输液正 常体温， Group 4=输液低体温 • From: Kim: J Trauma, Volume 42(2).February 1997.213-222
2 低温复苏
• Meyer等研究了休克复苏中中度低体温 的作用 • 表明低体温可降低心脏的代谢需要， • 同时还可避免失血性休克期间发生的心 动过速反应、左室功能降低和呼吸频率 增加等
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？ 如何评价和应用这些结果？
• （２）对控制性液体复苏的研究，大多采 用Wiggers休克模型，维持MAP在5•5 kPa。 但由于临床上出血量、出血速度不一，因 而休克的程度也不同，因此，无论是输液 量和输液速度都不能千篇一律
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？ 如何评价和应用这些结果？
正常组织 乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996 ，
3 复苏液体的选择
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度 • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg • 结果：1.5 ml/min输液组动物失血量显著少 于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。
3 复苏液体的选择 常见的复苏液体
晶 体 胶体 天然胶体 人工胶体 生理盐水 林格氏液 高渗盐液 白蛋白 贺斯万汶
(羟乙基淀粉) 羟乙基淀粉)
血及血制品
全血 红细胞 血浆
明胶 右旋糖酐
3 复苏液体的选择 3.1 等张盐液
• 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、 Ringer’S液)属于等张溶液 • 理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效 地增加血容量
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，延迟液体复苏可能是有益的 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液 体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？ 如何评价和应用这些结果？
• （1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获 共识，即失血性休克动物和人不接受液体 复苏会增加死亡率和并发症
晶体液，容量补充的“无奈” 晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量 的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组 织间隙
× × ×
血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良
× ×
组织水肿 肺外水增加
晶体液，液体复苏时的组织水化液体！
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏而；不主张快速给予 大量的液体进行即刻复苏
1 充分和限制性液体复苏 • Bickell等研究了598例创伤休克患者即 刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情 况 • 在到达手术室前，即刻复苏组平均输 注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注 375ml • 其结果如下：
充分液体复苏
限制性液体复苏
1 充分和限制性液体复苏
1.1 关于液体输入量 • Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出 血的猪，即使不输入液体也能够充分维持 脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧 的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这 些参数变差
1 充分和限制性液体复苏
• Riddez等报告，在主动脉撕裂（5 mm， 10分钟）的出血模型猪中，分别输注出 血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液 • 结果：（1）远端主动脉流量分别为基础 值的39%、41%、56%和56%，（2）仅 输注2倍和3倍量组有再出血发生（3）但 输注1倍和2倍量组存活率最高
1 充分和限制性液体复苏
• 术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口 感染及脓毒症) 延迟复苏更少 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 患者存活率情况延迟复苏组更高 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）
回顾
• 相反，一些严重创伤性休克的士兵在 大量补液后甚至出现“休克肺”或 “Da Nang肺” （因越南的Navy Hospital in
Da Nang, 而得名，可能是与大量等张晶体液引起 的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损 害有关）
回顾
• 随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克 深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测 血压评估休克 • 仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的 • 纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键 环节
3 复苏液体的选择
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％％氯化钠只输入相当于失血量的 ％ 25％，即能使循环复苏 ％，即能使循环复苏 ％，
细胞内液 组织间隙液 血管内液
只需输入失血 量的10 10％ 量的10％-25 ％
3 复苏液体的选择 3％氯化钠输入后液体的体内分布 ％
1 充分和限制性液体复苏
•
Data on hemorrhage and outcome in experimental aortic bleeding From: Riddez: J Trauma, Volume 44(3).March 1998.433-439
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。 还有人认为适当地用些高渗溶液更有利 • 但是，临床上不管患者的情况如何，一味 强调不输液将是危险的
小结
2 低温复苏
• 由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原 因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的 边缘 • 为挽救这部分伤员，美海军委托Saf 复苏研 究中心用低温复苏的方法进行了探索，目 的是延长救治的“黄金时间”，防止休克 失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能 障碍
2 低温复苏
• Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究， 发现低温能改善休克动物的存活率 • 使动物中心体温维持于37.5 ℃和30.0 ℃ 2 小时，结果显示，不输液正常体温动物1小 时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只 存活；输少量液体正常体温组1/10只存活， 输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差 异
3 复苏液体的选择
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内， 大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将 增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会
缺点
3 复苏液体的选择 晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液 组织间隙液 血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升 升
2 低温复苏
• 对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段， 有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度 • 通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低 温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约 能量，又能避免重度低温对心血管系统的 抑制和诱发心律失常