长春市医保考核标准
医保考核评分标准
过3200元，市城职不超过4700院。区城职不超过5000元，一 20 超出100元扣5分
个季度内科室自我均衡。
病志书写及时，检查化验单齐全，符合三合理原则，自费项 目、药品需填写自费项目同意书，且需根据要求填写规范
10
不合理一例扣2分
为了保证病人信息及时传输，病人在住院后3天内医保登记 10 超出3天一例扣2分
20
发现一例挂床住院 扣5分
严格根据药品目录进行开药，药品比例不超过52%，全自费 药品不得超过总费用的4%，自负比例不超过20%
15
ห้องสมุดไป่ตู้每超过1个百分点 扣5分
特殊检查须经患者同意并填写《特殊检查审批单》，需外出 医保政策执行 检查的特殊检查经上级主管部门审批后方可进行。
4
未填者每一例扣2 分
情况（60%） 严格控制住院次均费用，全院农合患者住院次均费用不得超
未满28天入院者，须符合再次入院特殊情况，并填写好《未 满28天申请书》
5
不符合要求者一例 扣1分
意外伤害患者的病历记载要详细记载受伤经过，病历描述受 伤原因不能含糊笼统，禁止扭曲事实套取医保资金。
6
每一例扣2分，最 高累计扣5分。
医保知识掌握 医保知识讲座科室到课率 情况（10%） 医保考试成绩，平时抽查医保知识情况
长春职工医保规章制度最新
长春职工医保规章制度最新一、医疗保险制度的实施范围长春市职工医保制度适用于长春市行政范围内的所有职工，包括企业职工、机关事业单位职工、参保单位职工等。
参加职工医保的单位应按规定向职工缴纳医疗保险费，并报送相关信息给医疗保险管理机构。
二、管理机构长春市职工医保的管理机构为市人力资源和社会保障局，负责医疗保险制度的具体实施和管理工作。
市人力资源和社会保障局设立医疗保险管理中心，具体负责医疗保险事务的管理和运作。
三、缴费方式长春市职工医保的缴费方式为单位和职工共同缴费。
单位应根据职工工资总额的一定比例向职工医保基金缴纳医疗保险费，职工也需按规定缴纳个人部分医疗保险费。
具体缴费比例和方式由市人力资源和社会保障局根据实际情况制定。
四、待遇标准长春市职工医保的待遇标准包括医疗费用、药品费用、住院费用等。
职工在参加职工医保后，可享受医疗保险基金提供的相应医疗服务和费用报销。
医疗保险基金按照规定比例向职工报销医疗费用，职工需提供相关医疗证明和收据。
五、医保管理长春市职工医保管理严格遵循相关法律法规，保障职工合法权益。
市人力资源和社会保障局及其下属医疗保险管理中心负责医保基金的征缴、管理和使用，建立健全医保基金监督机制，确保医保基金使用的合法性和效益性。
六、违规处理对于违反职工医保规章制度的单位和个人，市人力资源和社会保障局将依法进行处理，包括责令停缴医疗保险费、追回违规使用的医保基金等措施。
对于故意违规行为，将追究法律责任。
总之，长春市职工医保规章制度是保障职工权益，维护职工健康的重要制度。
希望各相关单位和个人共同遵守医保规章制度，保障职工的合法权益，促进社会和谐稳定的发展。
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准医疗保险定点机构考核指标标准是根据国家相关政策和规定，为了保障医疗保险参保人的合法权益而设立的一套考核评估体系。
该体系主要用于对医疗机构的质量、效率、成本等方面进行综合评估，从而确保定点机构能够提供高质量的医疗服务。
以下是基本的医疗保险定点机构考核指标标准：1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，能够满足参保人员基本医疗服务的需求。
2. 服务范围和种类：定点机构应提供一定范围和种类的医疗服务，包括基本的门诊、住院治疗、手术等服务项目。
3. 医疗质量和安全：定点机构在医疗质量和安全方面必须符合国家的相关规定和标准，包括严格遵守手术操作规范、药品使用规范等。
4. 医疗费用控制：定点机构应在医疗费用的控制上具有合理性和公平性，不得擅自提高药品、检查和治疗的价格，不得诱导参保人进行不必要的医疗服务。
5. 服务态度和沟通能力：定点机构应具备良好的服务态度和沟通能力，对参保人员进行友好、细致、耐心的服务，及时解答疑问并提供必要的帮助。
6. 报销效率和服务效果：定点机构应及时准确地向参保人员提供医保费用的报销服务，并确保报销效率。
7. 医疗信息化：定点机构应具备一定的医疗信息化建设水平，能够提供电子病历、电子处方等电子化服务，方便参保人员查询和管理自身的健康信息。
8. 违规行为监管：定点机构应遵守国家相关法律法规，不得从事违法违规行为，如虚假报销、滥用医疗保险资金等。
9. 培训和继续教育：定点机构应定期组织医务人员进行培训和继续教育，提升医疗技术和服务水平。
以上是基本的医疗保险定点机构考核指标标准，这些标准的制定能够保障医疗保险参保人员的权益，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保险制度的有效运行。
医疗保险定点机构考核指标标准是医疗保险制度有效运行的重要组成部分，也是保障参保人合法权益的重要保证。
下面将详细介绍每个指标的具体内容和意义。
1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，确保能够提供参保人员基本的医疗服务。
长春市职工医保政策
长春市职工医保政策20XX长春市职工医保政策如下大幅度提高城镇职工医保待遇“目前，长春市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是12万元，职工大病保险年度最高支付限额是20万元，两项合计年度最高支付限额是32万元，这个额度对于一般的疾病已经能够满足需求。
”长春市人社局医保处副处长石磊告诉记者，近几年来，随着长春市人口老龄化进程的加快，医药费用的持续大幅增长，参保职工中患白血病、尿毒症、癌症等重大疾病和疑难杂症的不断增多，参保职工中年度医药费总额超过32万元，甚至达到近百万元的屡见不鲜。
虽然这部分参保职工人数比例少，但对于每个职工和家庭，确能导致因病致贫的发生。
为了解决参保职工“看病贵”和因病致贫的难题，通过认真周密的调研测算，在保证基金总体安全运行的前提下，长春市决定对职工医保政策进行大幅度提高：一是提高城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，由12万元提高到20万元。
二是提高城镇职工大额补充医疗保险年度最高支付限额，由20万元提高到50万元。
石磊通过举例说明政策调整后的影响。
他说：“参保职工李明患白血病，20XX 年全年医药费用达到55万元，按照政策调整前的报销额度，医保平均报销比例为78%，在32万元额度内可以报销约24.96万元，个人承担7.04万元，加上32万额度外的23万元，个人承担总费用约30.04万元，个人承担比例达到55%，个人负担非常沉重。
按照调整后的政策，全年最高补偿额度达到70万元，李明的55万元医药费全部在报销额度内，可以报销约42.9万元，个人承担费用从30.04万元降为12.1万元，个人负担从55%下降为22%，极大地减轻了个人负担。
”公务员医疗补助政策也有调整据介绍，长春市人社局还将市直享受公务员医疗补助待遇人员在定点医疗机构门诊和住院时个人账户支出部分的费用纳入公务员医疗补助范围，按照规定比例进行补助。
公务员医疗补助政策调整，主要是将个人用医保卡支出的部分费用，也纳入到公务员医疗补助政策范围内，这样一方面提高了公务员医保待遇水平，另一方面也避免了过去存在的为了享受公务员医疗补助待遇，人为地去将医保卡内资金先突击花掉的问题，也支持了公务员积累个人账户资金的积极性。
医保考评及奖惩制度范本(4篇)
医保考评及奖惩制度范本医保考评和奖惩制度是为了促进医保工作的规范化、科学化发展而建立的重要制度。
下面为大家介绍医保考评及奖惩制度的范本。
一、医保考评制度1. 背景和目的医保考评制度旨在评估和提升医保工作的质量和效益，激励医保机构和人员不断提高服务水平和管理水平，保障参保人员的权益和利益，促进医保事业的可持续发展。
2. 考核内容（1）医保基金管理：包括基金收支管理、基金使用情况、支付方式等方面的考核；（2）医疗服务管理：包括定点医疗机构的服务能力和服务质量、医保服务的覆盖范围和质量等方面的考核；（3）医保信息管理：包括医保数据的采集、传输、存储、分析和应用等方面的考核；（4）医保政策执行：包括医保政策的实施情况、政策调整的及时性和准确性等方面的考核。
3. 考核方法（1）定量考核：根据具体的指标和标准进行量化评估，如基金余额、基金收支比例、服务能力指标、出院病例质量指标等；（2）定性考核：通过问卷调查、现场检查、投诉处理等方式进行评估，如参保人员满意度调查、医保服务管理规范性检查等；（3）综合考核：将定量考核和定性考核相结合，综合评估医保机构和人员的工作情况。
4. 考核结果和奖惩措施（1）考核结果及时公布，并向参保人员、医保机构和人员进行反馈；（2）对考核结果优秀的医保机构和人员给予奖励，如表彰、奖金、晋级等；（3）对考核结果较差的医保机构和人员给予惩罚，如警告、停奖、降级等；（4）建立奖惩记录，对连续多次获得奖励或受到惩罚的医保机构和人员进行进一步奖励或惩罚。
二、医保奖惩制度1. 奖励制度（1）优秀个人奖：对表现突出、工作成绩优秀的个人进行表彰和奖励；（2）优秀团队奖：对团队协作良好、工作成效显著的小组或部门进行表彰和奖励；（3）进修培训奖：对参加培训并取得成绩的医保人员给予经费支持和晋级机会；（4）突出贡献奖：对在医保领域有杰出贡献的医保人员给予高额奖金或荣誉称号。
2. 惩罚制度（1）警告：对违反医保工作规章制度或违背医保政策的人员进行警告处罚；（2）停奖：对医保机构或个人在连续两次考核中成绩不达标的，暂停奖励资格；（3）奖励追回：对取得奖励后被发现存在严重违规行为的个人和机构进行奖励资金追回；（4）降级：对严重违法违规行为的人员进行降职处理或降级处罚。
长春市城镇职工医疗保险政策
长春市城镇职工基本医疗保险政策一．缴费1.单位缴费：基本医疗保险按上年度本单位职工月平均工资总额的7％缴费；公务员补贴按在职职工工资总额和退休费总额两项之和的3.5％缴纳。
高职人员实行定额缴费，在缴纳基本医疗保险费用基础上，每人每年4600元，按45周岁以下，45周岁以上和退休人员，分别划入个人帐户比例为：25％，30％，35％。
2.个人缴费：在职职工按本人上年度月平均工资收入的2％缴费（暂以医院人事科提供的标准为准）；退休职工个人不缴费。
大额救助按每人每年50元标准缴纳（包括退休人员）。
3.个人帐户（IC卡）：以个人缴费工资为基数，分为45周岁以下、45周岁以上和退休人员，每月分别划入3％，4％，4.5％。
二．报销医保患者的医疗费用可以由医保报销一部分，报销的范围只限于医保规定的甲类与乙类药品和诊疗项目，报销金额的多少因患者的医保身份与年龄等因素的不同而不同。
具体分为门诊报销与住院报销两条线：―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――基本医疗保险报销门诊报销：市医保普通患者：先由个人帐户支付，不足时个人现金支付。
在个人医保卡中现金花销完后，超过一定数额时（不包括丙类药品及项目的费用,也不包括单位在欠缴职工保险费期间所花的费用）即1500元，如果有公务员待遇者，还可以享受到以下待遇：市医保公务员：在一个年度内门诊医疗费用：1501～4500元，由公务员补助支付70％，4501～8500元，公务员补助支付80％。
住院报销：住院的医保患者，其医疗费用可以由医保报销一部分，与医保卡中有没有钱没有关系，但前提是单位没有托欠职工的保险费并且个人消费超过起付线。
所谓的“起付线”可以理解成最低消费。
医保报销的部分在患者出院时不需要患者本人支付，由医院垫付。
具体情况如下：市医保起付线：1268元（在一个年度内，每次递减25%）市医保封顶线：50000元具体的报销比例：市医保普通患者：甲类在职报销85％，退休报销87％;乙类在职报销85％×85％，退休报销90％×87％。
医保办考核方案范文
医保办考核方案范文一、考核内容1.绩效目标考核：包括医保基金收入及支出情况、保障范围及报销比例等目标的完成情况。
2.服务质量考核：考核医保办机构对参保人员的服务质量，包括报销速度、服务态度、投诉处理等。
3.风险防控考核：考核医保办机构在风险防控方面的工作，如严格审核报销材料、及时发现和防范欺诈行为等。
4.创新能力考核：考核医保办机构的创新能力，包括推进信息化建设、优化业务流程等方面。
5.组织建设考核：考核医保办机构的组织建设情况，包括人员配备、培训计划、激励机制等。
二、考核方式1.考核指标设定：确定与医保事业发展目标相适应的考核指标，并赋予不同指标不同的权重。
2.考核周期安排：制定考核周期，如每年一次或每半年一次，并明确考核时间节点。
3.考核方式选择：可采用定性、定量相结合的方式进行考核，结合实际情况确定具体的考核方法，如问卷调查、实地检查、业绩统计等。
4.考核结果评定：根据考核指标的完成情况和权重，进行综合评定，得出考核结果。
三、考核标准1.绩效目标考核标准：根据医保事业的发展目标制定具体的考核标准，如医保基金收入增长率、保障范围扩大比例等。
2.服务质量考核标准：制定参保人员满意度评价指标，并结合实际情况确定具体的考核标准，如服务态度得分、投诉受理效率等。
3.风险防控考核标准：制定风险防控工作的评价指标，如审核报销比例、欺诈行为发现率等。
4.创新能力考核标准：评估医保办机构在信息化建设和业务流程优化方面的表现，如系统上线率、业务处理效率等。
5.组织建设考核标准：制定人员配备和培训计划的评价指标，并结合实际情况确定具体的考核标准，如专业能力提升比例、奖惩机制实施情况等。
建议完善医保办考核方案的措施：1.设定科学合理的考核指标：根据医保事业的发展目标和实际情况，制定科学合理的考核指标，兼顾绩效、服务质量、风险防控、创新能力和组织建设等方面。
2.建立权威专业的考核机构：建立专业化的考核机构，由具备一定资历和经验的专家组成，确保考核的客观性和公正性。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则为了进一步规范和加强城镇居民基本医疗保险工作，提高工作效率和服务质量，保障城镇居民的基本医疗权益，特制定本考核评分细则。
一、组织管理（20 分）1、成立专门的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，明确职责分工（5 分）。
未成立领导小组扣 3 分，职责分工不明确扣 2 分。
2、制定年度工作计划和工作目标，并有效组织实施（5 分）。
无工作计划和工作目标扣 3 分，未有效实施扣 2 分。
3、建立健全工作制度和流程，包括参保登记、费用征缴、医疗待遇支付等（5 分）。
制度和流程不完善扣 2 4 分。
4、定期组织召开工作会议，研究解决工作中的问题（5 分）。
未定期召开会议扣 3 分，对问题未及时解决扣 2 分。
二、参保扩面（30 分）1、完成上级下达的参保任务指标（15 分）。
以实际完成参保人数与任务指标的比例计分，每低于任务指标 5 个百分点扣 3 分。
2、做好参保宣传工作，提高居民知晓率和参保积极性（10 分）。
未开展宣传活动扣 5 分，居民知晓率低（通过问卷调查或随机访问评估）扣 3 5 分。
3、及时为参保居民办理参保登记手续，确保信息准确无误（5 分）。
办理不及时或信息错误扣 2 4 分。
三、基金征缴（20 分）1、按时足额征收居民医疗保险基金，确保基金安全（10 分）。
出现基金拖欠、截留、挪用等情况扣 5 10 分。
2、严格执行基金财务管理制度，规范基金收支核算（5 分）。
财务制度执行不严格扣 2 4 分。
3、做好基金预算编制和执行工作，提高基金使用效益（5 分）。
预算编制不合理或执行不到位扣 2 4 分。
四、医疗待遇支付（20 分）1、按照规定及时支付居民医疗费用，确保待遇落实（10 分）。
支付不及时或出现错误扣 5 10 分。
2、加强对医疗费用的审核和监管，防止基金浪费和滥用（5 分）。
审核监管不力扣 2 4 分。
3、建立医疗费用结算信息公开制度，接受社会监督（5 分）。
医保办工作质量考核标准
每月对医保资金使用情况、督导中存在问题进行分析总结，每月5日期报主管院长及质管办，未分析总结扣2分，上报不及时扣2分。
15
每月对科室进行一次医保政策执行情况考核，无考核记录扣2分，少一个科室扣1分。
15
账目数据
负责及时整理医院与各种保险机构往来数据（明细资料与汇总资料），报主管院长、审计科、财务科，协助财务科定期与各保险机构核对帐目。每月5号，按时准确报送各种明晰数据电子版、汇总报表纸质文档，未及时完成扣2分，数据不准确，扣3分。
10
资料保存
完整保存各类资料，负责各级各类主管部门对医院医疗保险政策执行情况的迎检，资料不完整、不连贯，每缺一项扣2分，医保工作检查受通报批评，扣5分。
பைடு நூலகம்10
指标管理
临床医技科室满意度≥90%，院领导满意度≥90%，指令性任务完成率100％，报表、总结、质量分析等材料及时上报率100%，院长行政查房反馈问题解决完成率≥90%，一项不达标扣1分。
医保办工作质量考核标准
日期： 年 月 日 得分：
考核项目
考核标准
分值
得分
价格管理
因为医保工作监督不力，造成医院被上级部门罚款，经鉴定属于科室责任，则每被罚1000元，扣1分。不足1000元，扣0.5分。
20
督导考核
每月对科室的各种医保政策执行进行督查，（查看第一手资料）及时沟通反馈，未及时督查扣1分，发现问题没有整改措施及反馈扣1分。
15
长春市医保个人账户划入标准
长春市医保个人账户划入标准医保个人账户是指参加医疗保险的个人在医保基金中开立的个人账户，用于支付个人医疗费用。
医保个人账户的划入标准是指哪些人可以将自己的医保个人账户划入到自己的社保账户中，享受更多的医保福利。
长春市医保个人账户划入标准如下：一、参保人员1.在长春市参加城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员；2.在长春市参加城乡居民基本医疗保险的居民；3.在长春市参加新型农村合作医疗的农民；4.在长春市参加城市居民医疗保险的居民。
二、划入标准1.参保人员在参保期间，个人账户累计结余达到一定金额，可以将个人账户中的部分或全部资金划入到社保账户中；2.参保人员在享受医保待遇时，个人账户余额不足支付个人部分的医疗费用，可以将社保账户中的部分或全部资金划入到个人账户中。
三、划入比例1.城镇职工基本医疗保险参保人员，个人账户累计结余达到1000元及以上，可以将个人账户中的50%资金划入到社保账户中；2.城乡居民基本医疗保险参保人员，个人账户累计结余达到500元及以上，可以将个人账户中的50%资金划入到社保账户中；3.新型农村合作医疗参保人员，个人账户累计结余达到500元及以上，可以将个人账户中的50%资金划入到社保账户中；4.城市居民医疗保险参保人员，个人账户累计结余达到500元及以上，可以将个人账户中的50%资金划入到社保账户中。
四、划入时间1.参保人员在享受医保待遇时，可以随时将社保账户中的资金划入到个人账户中；2.参保人员在参保期间，每年可以选择一次将个人账户中的资金划入到社保账户中。
长春市医保个人账户划入标准是为了更好地保障参保人员的医疗保障权益，提高医保待遇水平，让参保人员享受更多的医保福利。
参保人员应该根据自己的实际情况，合理规划个人账户和社保账户的资金使用，更好地保障自己的健康和医疗保障。
长春市医疗保障局、长春市财政局关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知-长医保规〔2020〕4号
长春市医疗保障局、长春市财政局关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 长春市医疗保障局、长春市财政局关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知长医保规〔2020〕4号各县（市）医疗保障局、财政局，各城区、开发区财政局，各级医保经办机构，各有关单位：为进一步完善我市城镇职工医疗保险制度，切实提高参保职工待遇水平，根据吉林省医疗保障局、吉林省财政厅《关于调整省直城镇职工医疗保障相关政策的通知》（吉医保联﹝2020﹞13号）文件精神，决定调整我市城镇职工医疗保险有关政策，具体如下：一、调整住院起付标准职工医保住院（含门诊特殊疾病、门诊特药）起付标准分别调整为：三级（原省级）定点医疗机构为1200元，三级（原市级）定点医疗机构为700元，二级（原县区级）定点医疗机构为400元，一级及以下（原社区卫生服务中心、乡镇卫生院）定点医疗机构为200元。
二、调整大额补充医疗保险保障标准参保职工在一个自然年度内，住院（含门诊特殊疾病治疗）发生的基金可支付费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，年度累计50万元（含50万元）以内的部分，由大额补充医疗保险基金支付90%。
三、调整乙型肝炎医疗保障政策终止城镇职工乙型肝炎长效干扰素治疗门诊慢性病保障待遇，将城镇职工乙型肝炎长效干扰素治疗调整到病毒性肝炎门诊特殊疾病保障待遇中，具体限制条件按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。
四、有关要求（一）政策调整后，医保经办机构应立足实际，科学调整定点医疗机构总额预付标准，保障政策运行。
（二）本通知自2021年1月1日起执行，由长春市医疗保障局负责解释。
医疗保险定点医疗机构(门诊住院)年度考核内容及评分标准
医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准主要包括以下几个方面：1.服务质量（占比30%）：评估医疗机构的医疗质量、技术水平和诊疗效果，包括手术成功率、住院感染率、病人满意度等指标。
2.医疗费用控制（占比20%）：评估医疗机构的医疗费用是否合理、节约，包括手术费用、药品费用、检查费用等指标。
评分标准根据医疗机构的费用控制能力和比较分析得出。
3.医生和护士的资质与培训（占比15%）：评估医疗机构的医生和护士的职业资质和培训情况，包括医生和护士的执业证书、参加继续教育的情况等指标。
4.医疗设备和设施（占比15%）：评估医疗机构的设备和设施的完善程度，包括医疗设备的先进性、精密度和维护情况，还有医疗环境的卫生程度等指标。
5.医疗纠纷处理（占比10%）：评估医疗机构对医疗纠纷的处理能力和效果，包括纠纷处理流程的规范性和公正性，以及纠纷处理的满意度指标等。
6.信息化建设（占比10%）：评估医疗机构的信息管理和电子病历等信息化建设情况，包括信息化设备和系统的完善程度、信息安全和隐私保护等指标。
7.突发事件应急处理（占比10%）：评估医疗机构在突发事件发生时的应急处理能力和效果，包括突发事件应急预案的完备性和应急演练的情况，以及突发事件处理的满意度指标等。
以上是医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准的主要方面，可以根据实际情况进行合理的调整和补充。
不同地区和不同医保机构可能会有具体的细节和指标要求，因此具体的考核内容和评分标准还需结合实际情况进行制定。
医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准是为了监督和评估医疗机构的服务质量、医疗费用控制情况、医生和护士的资质与培训、医疗设备和设施的完善程度、医疗纠纷处理能力、信息化建设进展以及突发事件的应急处理能力等关键指标。
通过年度考核，可以及时发现医疗机构存在的问题，并采取相应的措施加以改进，提高医疗服务的质量和效率。
长春市人民政府关于印发《长春市城区居民医疗保险实施办法(试行)》的通知
长春市人民政府关于印发《长春市城区居民医疗保险实施办法(试行)》的通知文章属性•【制定机关】长春市人民政府•【公布日期】2006.03.31•【字号】长府发[2006]11号•【施行日期】2006.05.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】已被修订•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文长春市人民政府关于印发《长春市城区居民医疗保险实施办法（试行）》的通知(长府发〔2006〕11号)各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：现将《长春市城区居民医疗保险实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
长春市人民政府二○○六年三月三十一日长春市城区居民住院医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条为解决城区居民，特别是低收入人群、困难企业职工和退休人员的医疗保障问题，在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工基本医疗保险制度意见的通知》（吉政办发〔2005〕21号）和《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）》（长府发〔2001〕46号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城区居民住院医疗保险，是指实行政府组织引导，居民个人缴费为主和社会捐助、政府补助为辅相结合，缴费和待遇水平相一致，主要提供住院医疗保障的医疗保险办法。
第三条本办法适用范围：具有长春市城区（双阳区实行独立统筹）非农业户口并在城区居住的没有参加城镇职工基本医疗保险的各类城区居民、因投奔子女户口从外地迁入市区的老人（迁入时间满二年）以及在城区内工作的外来务工人员（在法定工作年龄范围内并与用人单位签订1年以上劳动合同）、城区被征地农民（包括自理口粮户、已经征地没有办理手续的农民）等都可以单位、家庭为单位参加城区居民住院医疗保险。
第四条城区居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。
医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准
未按要求给住院病人办理备案手续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣10分；
未按要求使用属于三个目录的医用材料办理备案手续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣10分；
未按要求及时配合或协助稳妥处理12345工单或信访，或未妥善处理化解参保人投诉导致发生12345工单或信访的，每一单扣10分；
400
12
收费管理
现场考核
①医疗服务价格未按规定公开的（如属于参加口腔种植价格专项治理的医疗机构，还应重点关注相关项目价格和调控总价公示情况），扣30分；
②药品售价、医疗服务项目和价格未按照有关部门有关规定执行的，每查实一个人次或一个药品品种扣10分（参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项）；
③收费票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票据的，每例扣10分；
10
配合医保工作
日常考核
门诊标志
①不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的，每次扣20分；
②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分，整份病历不能按要求提供扣20分；
③报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的，每次扣10分；
④通知定点医疗机构对错误目录信息进行修改或进行目录匹配，定点医疗机构不配合，每次扣10分；
现场考核
①不按规定校验市直医保就医凭证的，每查实一例扣10分；
②对于持某某市社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证就医凭证”获取就诊人员信息的规定即予记账结算的，每查实一例扣10分。
本项最高扣60分。
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基础信息管理
医保考评及奖惩制度（4篇）
医保考评及奖惩制度医保考评是指对医疗保险参保单位（包括单位缴费单位和个体工商户参保人员）和医疗机构的业务管理、医疗服务质量等方面进行考核评价的制度。
医保考评的目的是激励医疗保险参保单位提供优质的医疗服务，提高医疗机构的服务质量，优化资源配置，推动医疗保险制度的改革和发展。
奖惩制度是指对医疗保险参保单位和医疗机构在医保考评中表现优秀或不良的行为进行奖励或惩罚的制度。
通过奖惩制度，可以激励医疗保险参保单位积极提供优质的医疗服务，鼓励医疗机构提高服务质量和管理水平，同时对于不符合规定的行为进行惩罚，以保障医保基金的有效利用。
具体的医保考评及奖惩制度可能因地区和国家的不同而异，一般会包括以下内容：1. 医疗服务质量考评：对医疗机构的诊疗能力、技术水平、服务态度等方面进行评估，通过医疗质量指标评定医疗机构的等级和质量水平。
2. 业务管理考评：对医疗保险参保单位的缴费、报销、理赔等业务流程进行评估，评估其是否按照规定的程序和要求操作。
3. 资金管理考评：对医疗机构的医保资金使用情况进行监督和评估，评估其是否合规、合理使用医保资金。
4. 奖励机制：通过给予医疗机构或个人奖金、荣誉、减免税费等形式的奖励，激励其提供优质的医疗服务和积极参与医保工作。
5. 惩罚机制：对于医疗机构或个人存在不良行为，如虚报医疗费用、违反规定、质量问题等，可以通过罚款、降级、暂停资格等方式进行惩罚。
需要注意的是，不同地区和国家的医保考评及奖惩制度可能会有所差异，具体执行以当地政府的规定为准。
医保考评及奖惩制度（2）第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写《自费项目同意书》者，每例罚款____元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
第九十三条特殊检查(ct、彩超、多普勒、超声心动等)、特殊治疗(输血、体外震波碎石等)未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款____元，同时承担所检查费用。
第九十四条药品费用占医疗总费用的比例，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用____%，超标者，每例罚款____元。
医保考评及奖惩制度（2篇）
医保考评及奖惩制度导言医保考评及奖惩制度是指对医保机构和个人在医疗保险工作中进行绩效考核和奖惩措施的管理制度。
在医保工作中，考评制度起着评估绩效、调动积极性、提高服务质量的重要作用。
本文将从医保考评的目的、内容、方法和奖惩制度等方面进行详细阐述。
一、医保考评的目的医保考评的目的是为了评估医保机构和个人在医疗保险工作中的绩效，促进医保工作的规范化、科学化和高效化。
具体包括以下几个方面：1. 评估绩效：医保考评是对医保机构和个人在医疗保险工作中所取得的成绩进行评估，通过考评结果可以了解医保工作的运行状况和效果。
2. 调动积极性：医保考评可以激励医保机构和个人积极参与医保工作，提高工作热情和主动性。
3. 提高服务质量：医保考评可以检查医保机构和个人在服务质量方面存在的问题，并采取相应的改进措施，提高服务质量和满意度。
4. 优化资源配置：医保考评可以了解医保资源的利用情况，优化资源配置，提高医疗保险的效益。
二、医保考评的内容医保考评的内容包括医保机构和个人两个方面。
1. 医保机构考评：医保机构考评主要评估医疗保险服务的质量和效率。
具体内容包括：（1）服务质量：包括服务态度、服务速度、服务效果等方面的评估。
（2）费用控制：包括费用报销比例、费用结构等方面的评估。
（3）信息管理：包括信息化水平、数据质量、信息安全等方面的评估。
（4）监管合规：包括合规性、风险防控、监管制度执行等方面的评估。
（5）创新发展：包括创新能力、发展潜力等方面的评估。
2. 个人考评：个人考评主要评估医保工作人员在医疗保险工作中的表现和贡献。
具体内容包括：（1）工作业绩：包括工作量、工作质量、工作效率等方面的评估。
（2）责任担当：包括对工作的主动性、责任心和团队合作等方面的评估。
（3）专业素质：包括专业技能、学习能力等方面的评估。
（4）服务态度：包括服务热情、服务规范等方面的评估。
三、医保考评的方法医保考评的方法多种多样，主要包括定量评估和定性评估两种。
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项目 考核办法 评 定 标 准 及 处 罚 措 施 分值/例 1、医生未认真核对患者身份，出现冒用他人使用医疗保险卡就医，追回违规费用，医保停网整改三个月 20 并取消医生医保医师资格。 2、为独立承租科室、分支机构或未取得定点资格的医疗单位变相开通医保服务的，拒付违规费用 5-20 3、挂床住院三例以上，医保停网整改。住院患者除正常诊治外，不在院30分钟以上，扣除该患者 5 住院期间全部费用。 4、分解住院或分解医疗收费项目的，扣除违规费用。因急诊抢救或恶性肿瘤放化疗等疾病除外。 5 5、不按出入院标准收治患者或具备收治能力却推诿病人的，每例扣上月的人均费用，造成投诉、上访 2-5 不良影响的扣除3-5倍的人均费用。 6、公务员门诊不执行相关规定，套取公务员补助的，拒付违规医疗费用。 10 7、作用相近的药品，未优先选用价格相对较低的。 2-5 8、参与收卡套现、刊登虚假广告进行宣传的，诱导参保人员集中大量刷卡，骗取医保基金的，停网整 10-20 整顿一年，拒付违规费用。 9、弄虚作假、造假病历，以虚报、假传数据等套取医保基金的，拒付违规费用，性质严重的停网整顿。 10 1、①检查时不能及时提供病历的；②住院病历不记录不及时，不真实、伪造、涂改的；③医嘱与处方、 2-10 检查项目及病情不相符的④不合理检查、不合理用药、过度医疗的拒付违规费用，情节严重的拒付违规费用 2、医保卡应由住院处按科室统一管理，患者住院如卡上相片不清晰或无相片应将身份证同时留存住院 2 处以备查。住院患者一览表及病房床头卡应有医保标识。 3、外伤住院不审批或不按规定审批康复性项目（包括中医按摩、拨罐、针刺等），扣除违规费用。 2 4、门诊慢病、中医特色门诊、工伤门诊未建立个人档案、未按照适应症开药及超量用药的，拒付违规费用 2 5、未持卡门诊挂号治疗即收治住院的，未将患者的门诊病历及常规检查存到住院病历中的，拒付该患者 1 全部医疗费用。 6、符合单病种治疗的患者，未履行告知义务，不签字放弃单病种治疗协议的，拒付全部医疗费用。 2 1、处方用药应坚持一般病或急性病3日量，一般慢性病或特殊疾病7日量，最长不能超过2-4周； 1 每方西药不超过5种、中成药不超过2种，中草药不超过6日量4付。住院患者未愈或好转的患者出
重点 违规 查处 项目
现场检查 重点巡查 调阅病历 违规并处 扣减定额 标准处理
医疗 日常巡查 管理 网络监督 调阅病历
药品 诊疗 项目 管理 指标 管理
服务 质量
实地查阅 库存清单 院带药不得超过7日量，仅限口服药，如超量拒付违规费用。 药品帐目 2、医保药使用率应达80%以上。 1 软件监控 3.大型检查、诊疗项目的阳性率：彩超≥30%；CT≥45%；核磁共振≥50%。超出比例部分医保基金不予支付 3 1、定点医院三个目录对照错误的，拒付违规费用。 2 听取汇报 2、丙类费用承担比例：省级≥35%，市级≥30%，区级≥20%，专科≥40%。 2 网络监控 3、门诊收治住院率为5%-10%以内，超出部分不予结算。 5 采集数据 4、住院检查费用比例和药品费用比例不得超过规定标准，具体根据综合性医院、专科医院及患者病情 而定，每半年考核一次。 2 1、未按《长春市医疗保险网络管理暂行办法》规定上传及更新数据信息，或上传信息中无疾病诊断、 1-5 住院科室和床ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的。 2、拒绝、拖延、欺骗、阻碍医保检查，在规定期限内不能及时提供相关真实账目、病历、医疗保险 5-10 卡、费用明细单、药品库存等相关资料的。 3、未执行《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》，定点医疗机构被取消医 2 接受监督 保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为 受理投诉 50%），医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。 4、因患者投诉或政策落实不得当造成参保人员上访或集体上访的；患者问卷反映问题较多的医院， 1-5 一经核实扣除违规费用。 5、因院方原因造成医保患者现金住院或未按规定(三日内)补录住院费用的。 1-5 6、定点医疗机构每季度未上交处方、病历点评结果及自检报告的。 2 7、未取得微机操作人员资格证上岗的。 1 8、定点医疗机构变更地址、名称及法人未经人社局医保处审批及中心备案，将停止医保结算年终不予 1-5 返还保证金。