实习护生临床整体护理病历
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
整体护理模式下护生实习存在问题及对策
【 魏瑞丽 ， 霞． ３ 】 张 护理本科生临床实习带教体会【 ． Ｊ 中国实用神经疾病 】
杂志 ，０ ６ ９ ５ ：６ ～ ６ ． ２０ ， （ ）１６ １７
也促使 带教 教师不断学习护理专业新技术 、 新理论 ， 提高专业
水平 ， 积累大量 的临床经验和教学经验 。
一
目前 ， 健康教 育已成为护理工作 的重要 内容 ， 健康 教育的
成败影响病人 的康 复效 果 ， 而进 行有效的健康教育 ， 需要护理 人员具有一定 的知识储备。由于护生知识储备不足 ， 在健康教 育过程 中， 通常感到无话可说 ， 抓不住要领。
１４ 病历 书写 欠规 范 ．
些 实用性较 强的护理科 目， 如护 理人 际沟通 、 康教育 健
Ｖｏ ． ８ ０ ０ １ ２ １ Ｎｏ２ ２ ．３
整体护理模 式下护 生实习存在 问题及对策
缪金 萍
（ 常州卫生高等职业技术学校 ， 江苏 常州 ２３ ０ ） １０２
关 键 词 ： 体 护 理模 式 ； 生 ； 习 整 护 实
中图 分 类 号 ： ４ ４ Ｇ ２． ４ 文 献 标 识码 ： Ｂ
行有 效 的 心理 护 理及 健康 教 育 。
１３ 知 识 储 备 不 足 ．
思路 。如 阅读反映护理教育 、 科研动态及护理学科发展热点的
专业杂志 ， 提高 自身理论水平 ， 增加知识储备 ， 以解决实习过程
中遇 到 的 疑难 问题 。
２２ 实施趣味教 学， 高护 生学 习并趣 ． 提
等在教学 中宜采用趣味性较强的模拟情景教学法 ，由教师 、 护
生 轮 流扮 演 病 人 ， 营造 良好 的学 习氛 围 ， 发 护 生 学 习兴 趣 ， 激 让 护生 更好 地 掌 握 教学 内容 。
实习护生临床整体护理病历
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
护理病历202401
护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。
现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。
近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：患者父母均无疾病史。
婚育史：患者已婚，有一子一女。
个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
社交史无特殊。
查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：意识清楚，语言清晰。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。
心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。
泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。
皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。
辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。
肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。
肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。
病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。
初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。
2.急性胆囊炎待排除。
3.消化道出血待排除。
治疗方案：1.坚持卧床休息。
2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。
3.禁食，静脉补充营养支持。
4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。
观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。
2.肝功能指标的变化情况。
一份完整的护理病历模板
一份完整的护理病历模板引言概述：护理病历模板是医护人员记录患者信息、护理过程和效果的重要工具。
一份完整的护理病历模板能够提供全面准确的患者信息和护理记录，有助于医护人员进行科学的护理工作。
本文将从五个大点展开，详细阐述一份完整的护理病历模板的内容。
正文内容：1. 患者基本信息1.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、出生日期等基本信息。
1.2 联系方式：记录患者的联系电话、住址等信息，方便医护人员与患者或家属进行沟通。
1.3 身份信息：记录患者的身份证号码、社保卡号等信息，有助于医院进行患者的身份核实。
2. 病史信息2.1 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、疼痛程度等信息，为医护人员提供诊断和治疗的依据。
2.2 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，有助于医护人员了解患者的病情和治疗过程中的风险。
2.3 家族史：记录患者的家族成员是否有相关疾病史，有助于医护人员判断患者的遗传风险。
3. 护理评估3.1 一般情况：详细记录患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，为医护人员进行护理干预提供依据。
3.2 皮肤情况：包括患者的皮肤颜色、湿度、完整性等情况，有助于医护人员进行皮肤护理和预防压疮。
3.3 疼痛评估：记录患者的疼痛特征、程度、影响等信息，为医护人员制定疼痛管理方案提供依据。
4. 护理计划与实施4.1 护理目标：根据患者的疾病情况和护理需求，制定具体的护理目标，如改善患者的生活质量、促进康复等。
4.2 护理措施：详细列出针对患者的具体护理措施，如给予药物治疗、进行伤口护理等，确保护理工作的规范性和科学性。
4.3 护理效果评估：记录护理措施的实施效果，包括患者的病情变化、生命体征的改善等，为进一步调整护理计划提供参考。
5. 护理总结5.1 护理效果总结：总结患者在一段时间内的护理效果，包括疾病的恢复情况、生活质量的改善等。
5.2 护理问题总结：归纳患者在护理过程中出现的问题和困难，为今后的护理工作提供经验教训。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
实习护生巡视病房及书写护理病历与学习主动性的相关性分析
问题导 向式教学 ， 接受 问题一病例 见习一 自学 思考一讨论 即“ 质疑一评价精讲一 临床再 见 习 ” 。变 “ ” “ ， 教 为 导” 调动 学 生 的积极性 ， 学生不再被 动地等 待 “ 鸭式 ” 学。确立 学生 使 填 教 在教学 中的主体 地位 。鼓 励 学生求 新 、 异 、 断发 现 问题 ， 求 不
齐 鲁 护理 杂志 ２０ ０ ８年第 ｌ 第 １ ４卷 ９期
师 的实 际操 作 ， 生能 真切 地感 受 到语言 在建 立 良好 的医患 护 关 系中的作 用 ， 了解 到如何与患者交流 的一 些技 巧。 并 ２ ５ 严 格选 拔带 教 老师 。带 教老 师 的素质 直 接影 响到 护生 ． 的心理 活动 和实习效果 ， 的带教老 师会使 护生乐 于学 习、 好 勇 于思考 、 善于提 出问题 、 愉快顺利 地完 成学 习任务 。带 教老师 应 当具备扎 实的 医学和 护理 学基本 理论 知识 、 熟 的操作 技 娴 巧、 高度 的责 任心 及 爱心 ， 并且 熟 练掌 握 教 学原 则 和教 学 方 法 ， 护生能严格要求 ， 对 培养其独立操 作 的能力 和实事求是 的 工作态度 。带教 老师不仅要 以优 良的品质 和高 尚的人格力 量 去影响护生 ， 做护生 的楷 模 ， 更要 以身作 则 、 以律 己 、 严 严谨 、 认真 、 实 、 求 创新 ， 充分体现对护 理专业的热爱 。 ２ ６ 实行带教 双 向评 估 制度 。老师从 德 、 、 、 、 ５个 ． 体 能 责 勤 方面培养和 考评 学 生 ， 生从 老 师 的带 教 工作 态 度 、 务水 学 业
护理实践中的病例分析
病史
患者2周前出现咳嗽、咳痰，自 行服用感冒药后症状无明显改善 。1天前症状加重，出现胸闷、
气短，无发热、胸痛等症状。
体征
体温37.5℃，脉搏90次/分，呼 吸20次/分，血压120/80mmHg 。咽部无充血，双肺呼吸音粗， 可闻及干湿啰音。心界不大，心
率90次/分，律齐。
病例护理需求
病情观察
密切观察患者生命体征 及病情变化，特别是呼 吸、咳嗽、咳痰情况。
益。
病例护理经验总结
01
02
03
04
经验1
在护理过程中要注重观察和评 估患者的病情和需求，及时调
整护理方案。
经Hale Waihona Puke 2要注重与患者和家属的沟通和 协作，建立良好的护患关系，
提高患者的满意度。
经验3
要注重学习和掌握跨学科的知 识和技能，不断提高自身的专
业素养和综合能力。
经验4
要注重患者的隐私和权益保护 ，维护患者的尊严和权益。
护理措施的实施
要点一
总结词
护理措施的实施需要严格遵守护理计划，注意观察患者的 反应和病情变化。
要点二
详细描述
在实施护理措施时，需要与患者及其家属进行充分的沟通 ，解释护理措施的目的、方法和注意事项等，以获得患者 的理解和配合。同时，需要密切观察患者的反应和病情变 化，及时调整护理措施，确保患者的安全和舒适。对于患 者的病情状况和自身认知情况，需要及时记录和报告给医 生，以便医生根据情况调整治疗方案。
05
CHAPTER
病例护理的未来展望
智能化护理的发展趋势
智能化护理系统
利用人工智能和大数据技术，开发智 能化护理系统，实现护理工作的自动 化和智能化，提高护理效率和准确性 。
运用整体护理的护理模式指导护生进行临床实习
病毒 的医 务 人员 的追 踪发 现 ，其 中 短时 间 内 ｌ 名 出现 焦 虑 ， １ ７名
出 现 长 时 问 的 心 理 阴影 ， 至 ６人 因 为 这 件 事 而 离 职 ， 甚 国外 有 专
门 的机 构 对 职 业 暴露 人 员 进 行 随访 检 测 和 心 理疏 导 ， 以减 轻他 们
５ 卢祝 新 ， 苏飞 群 ， 翠 屏 ， ． 类 免 疫缺 陷病 毒 ／ 滋病 针 刺 伤 周 等人 艾
职 业 暴 露预 防的研 究『 ． 西 医学 ，０ ８ ３ （ ：４ ～ ４ ． Ｊ广 １ ２ ０ ，０３ ４ ０ ４ １ ） ６ 方永 梅 ． 士 职 业 基 础 和 职 业 防护 的 研 究进 展 ｆ ． 护 Ｊ 中国 实 用 护 １
（ 任 编辑 ： 云 云） 责 戴
・
１ ０・ ６
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｊ Ｅ，ＡＮＵＡＲＹ， ０１ ， ．１ ２ Ｎｏ０ １
２０ 年 １ 在 中南 大 学湘 雅 二 医院 泌尿 外 科 临床 实 习 的护 生 应 ０８ 月
用 整体 护 理 的护 理 模式 来 进行 目标 实 习 ， 比研究 发现 应 用 整 体 对 护 理 的护理 模 式来 指 导护生 进 行 临床 实 习收 到 了显 著 的成效 。
ｌ ９ ． ２ （１２ ９ ２ ５ ９ ９ １２２ ：５ ～ ６ ● ．
８ 方琼 ． 蓓 文 ， 明 ． 生 临床 实 习 中职业 防护 现状 的调 查 与 分 吴 蔡 护
析 …． 海 护 理 ，０ ５ ５５： ２ ． 上 ２ ０ ，（） １６
３５ 心理 疏 导 ．
美 国有 研 究 报 道 ，存一 项 对 ２ 意 外接 触 Ｈ Ｖ Ｏ Ｉ
质 ， 到 患 者 及 其 家属 、 师 、 习护 生 的 高 度 评 价 ， 据技 能 掌 握 、 急 能 力 、 者 满 意 度 的 数 据 显 示 ，＜ ． ， 统 计 学 意 义 ； 二 ， 受 老 实 根 应 患 ｐ ０ ５有 ０ 其 调 动 了护 生 的 积极 性 ， 床 考 试 成 绩 显 著提 高 ， 据 实 习 态度 的数 据 显 示 ，＜ ． ， 统 计 学 意 义 ； 三 ， 生 互 动 实 习相 长 ， 据 入 科 临 根 ｐ ００ 有 ５ 其 师 根
护理实习报告单范例5篇
护理实习报告单范例5篇护理实习报告单1临床实习是护理专业教学过程中的重要组成部分，是提高学生综合能力的关键环节，也是护士走上临床的第一步。
而冠心病监护室(cardic care unit, CCU)对于护生实习而言，更是一个锻炼和考验自己的地方。
我科于2004年7月成立CCU，实行无陪护管理模式，所有实习的护生均进入CCU实习。
由于管理模式的改变，许多护生轮转我科时心理上或多或少都会产生一些问题，针对这些问题，采取了适当的方法来应对。
1 环境介绍CCU收治危急重症患者以及介入手术后患者，病情危重，发展迅速，生活不能自理;而且CCU内放置了大量的仪器，如：心电监护仪、输液泵、中心监护站系统等。
初次走进CCU，面对着卧床的患者、众多的仪器、忙碌的护士，想到今后的实习将要在这里度过，护生心中会产生莫名的恐惧。
因此，科室介绍必不可少，通常由护士长或教学组长负责向护生介绍科室的特点、病房的环境、物品的放置、常规的工作程序、带教老师的情况，让护生尽早地熟悉新的环境、新的老师，减少心中的恐惧。
2 心理疏导CCU内收治的绝大多数患者生活不能自理，又无陪护，所有的生活护理均由护士来执行，繁重的生活护理让护士几乎没有休息的时间。
由于大多数护生为独生子女，在家中受父母长辈的百般呵护，缺乏吃苦耐劳的精神，面对临床上繁琐的工作、紧张的环境不能适应，“白衣天使”的遐想与现实护理工作的艰辛，使她们产生巨大的心理落差。
作为教员，我们应该充分理解护生的心情，注意心理疏导。
教员应真诚、体贴的对待她们，不要过分苛求;向她们介绍身边优秀护理团队爱岗敬业的作风，通过事例讲透“三分治疗，七分护理”的道理，使护生认清护理工作的重要性，树立正确的人生观和价值观，增强荣誉感和责任感，通过言传身教，潜移默化地使护生热爱专业，提高工作热情。
3 仪器培训由于CCU内患者病情危重，环境特殊，使用了大量的仪器，如：心电监护仪、输液泵、微量泵、中心吸氧、中心吸痰、除颤仪等;面对着种.种不曾接触过的仪器设备，护生一时之间会觉得手足无措，担心弄坏仪器、出差错遭到老师的责备，因此工作起来缩手缩脚，带教老师应详细介绍每种仪器的用途及使用方法，鼓励她们大胆地去操作，做到放手不放眼，适时纠正护生的不足和错误，让她们逐渐熟悉。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（P IO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Proble m（问题）、I—interv entio n、O—outcom e.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
护理疑难病历分析范文
护理疑难病历分析范文患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，60岁。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，胸痛、气促。
现病史：患者张三，60岁，因胸痛、气促入院。
患者自述近一周来出现胸痛、气促症状，伴有乏力、咳嗽、咳痰，无发热、畏寒、盗汗等症状。
患者平素有高血压、糖尿病病史，长期口服降压药和降糖药，无手术史、外伤史及输血史。
体格检查，T36.8℃、P90次/分、R20次/分、BP140/90mmHg。
查体，双肺呼吸音减弱，心率齐，心音减弱。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%。
2. 血生化，血糖6.2mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸360umol/L，血脂略高。
3. 心电图，ST段下移，T波倒置。
4. 胸部X光片，双肺纹理增多，两肺下叶出现片状阴影。
诊断：1. 急性冠状动脉综合征。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
分析：患者张三因胸痛、气促入院，根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
患者有高血压、糖尿病等慢性病史，加上近期出现的胸痛、气促症状，提示可能存在心血管疾病。
血常规显示白细胞计数正常，但中性粒细胞偏高，提示可能存在感染。
血生化显示血糖略高，肌酐和尿酸也有一定程度的升高，血脂略高，提示可能存在代谢紊乱。
心电图和胸部X光片显示心电图ST段下移和T波倒置，胸部X光片显示两肺下叶出现片状阴影，提示可能存在心肌缺血和肺部病变。
治疗：1. 给予患者吸氧、抗凝、抗血小板等治疗，以改善心血管病情。
2. 给予患者抗感染治疗，以改善感染症状。
3. 给予患者降血糖、降脂等治疗，以改善代谢紊乱症状。
4. 给予患者支持性治疗，以改善气促、乏力等症状。
护理措施：1. 监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。
2. 监测患者症状变化，如胸痛、气促、乏力等。
3. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑、恐惧等情绪。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
整体护理中的实习劳教
整体护理中的实习劳教我科于1997年实施整体护理，并将其应用于临床带教工作，至今10年多的时间，每年均有70-80名实习护士进行临床实习，都来自不同地区，不同院校。
提出了以概念带教、以症状带教、以病人带教的方法并从心理护理、基本知识、专科技能等方面分别进行了运用。
从理论和技能两个方面做了教学效果的综合评价，得到了满意的效果。
1 对象选择2008——2010年在我院实习的中专护生248名：年龄在18-20岁，她们大多独生子女，不参与家务劳动，学习兴趣不高，知识贫乏，沟通技能差，缺乏责任感。
2 方法具体的做法：第一周熟悉科室情况，首先由护士长进行入科介绍，然后由各带教老师具体介绍工作程序，第二周由按大纲要求授课，介绍整体护理内容及要求，把护理程序贯穿在专科护理中授课。
教学查房根据我科病人病情、特点讲解如何提出护理问题和制定护理措施。
第三周，要求每个学生选择一个病人，按护理程序对病人进行整体护理，带教老师进行监督指导，包括护理病志的书写。
第四周，学生自评和老师总结，出科前由护士长和两位带教老师进行综合考试包括口试，技能，健康教育，服务态度护理记录书写，把专科理论与临床密切联系，提高护生的感性认识。
2.1 沟通以护生为本，注重情感因素，营造和谐氛围，带教老师应尽可能地尊重、了解和理解每一位护生，从整体的角度对护生进行重新认识，在带教过程中给她们更多的关心和支持。
加强师生的沟通，激发护生积极的情感和态度。
语言和非语言沟通技巧的培养，语言是沟通护患之间感情的桥梁，同学在进行每一项操作时，都必须向患者做耐心的解释和讲解，并进行有关方面的指导。
鼓励同学们向患者做出承诺，如“我会努力……”“请您再给……”，这对他们是一种自信、自律和自责，在操作训练中时时注意举止端庄，面带微笑，态度和蔼，为患者创作一个愉悦、安全、可信的氛围，让学生能心与心地与病人交谈、沟通，收集资料。
2.2 进行整体知识讲座2.2.1 整体护理的概念、内涵、护理哲学。
整体护理病例个人总结
整体护理病例个人总结# 整体护理病例个人总结## 背景介绍本篇文章是对一个整体护理病例的个人总结。
这个病例是在一家综合医院中的急诊科所遇到的。
患者为一名50岁女性，主诉为剧烈的头痛和呕吐。
## 分析和评估在接待患者时，我首先对病史进行了详细了解。
根据患者的描述，她是突然开始感到头痛的，伴随着呕吐和恶心。
头痛非常剧烈，无法缓解。
在评估时，我观察到患者眼球有些突出，并且双眼之间出现了水肿。
我考虑到可能有颅内压增高的情况。
为了进一步确认诊断，我立即联系了值班医生，并准备了血压、心率和血氧的测量设备。
同时，我也为患者准备了相应的药物，如镇痛剂和抗恶心药物。
## 护理干预一旦医生到达急诊室，我迅速向他说明了患者的症状和观察到的体征。
医生决定进一步进行CT扫描以排除颅内出血等严重疾病。
我立即把患者送往放射科，并将紧急联系技能应用到了最大。
在CT扫描期间，我一直陪伴在患者身边，为她提供安慰和情感支持。
扫描结果显示患者的脑室内出现了一些异常。
这表明患者可能在颅脑内出现了一些病变。
医生随即决定将患者收入神经外科病房。
在转移患者之前，我与患者和她的家庭进行了充分的交流和教育。
我详细解释了她的病情和治疗计划，并提供了一些建议，如注意休息和饮食，同时也提醒她及时服药。
我还与她的家人分享了一些建议，如定期拜访和关注患者的情绪变化。
这些努力旨在帮助患者和家人应对可能出现的困难和挑战。
## 总结和反思通过这个整体护理病例，我意识到了护理的重要性，尤其是在急诊情况下。
及时、准确地评估和判断，以及有效地应用护理干预措施，对于患者的康复和治疗非常重要。
在这个案例中，我学到了许多关于急诊护理的重要知识和技能。
我学会了如何处理急性疼痛和呕吐症状，如何应对紧急情况，并与患者和家人进行有效的沟通。
同时，我也意识到继续学习和提升自己的专业知识是我作为一名护士的责任。
总的来说，这个整体护理病例对我来说是一次宝贵的经验。
我将继续努力学习和提升自己的技能，为更多的患者提供优质的护理服务。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
减轻、消除、促进 监测并早期发现 患者 护士
3
护
理
计
划
护理目标书写要求
陈述规范：状语+主语+谓语+行为标准
切实可行，具体可侧量
例如：睡眠形态紊乱： 3日内患者主诉夜间连续睡眠达到7小时，醒后精神好。
3
护
理
计
划
护理措施书写要求
完整（评估、护理、医疗、健康教育） 有条理（首优、中优、次优） 针对性强，可实施
7
出
院
指
导
出院指导书写要求
有针对性，一个出院指导，适用一个患者 具体、容易执行 符合患者需要
7
出
院
指
导
出 院 指 导（表七） 1.饮食 饮食类型： 普食 软食 半流食 流食 糖尿病饮食 低盐饮食 高蛋白饮食 高维生素饮食 低蛋白饮食 少渣饮食 低脂饮食 其他 限制饮食： 2.药物 （药名、 药理作用、 用法、 时间、 不良反应、 用药注意事项） 3.日常活动 无限制 活动形式 活动量 限制活动 4.特殊指导 5.如出现下列症状，需及时就医 6.复诊时间 病人/家属签名 指 导 者 签名 教 师 签名 完成日期 年 月 日 地点
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
有 有 活跃
减弱
消失
2
身
体
评
估
腹腔引流： 无 引 流 胃肠减压： 无 T管引流： 无 胸腔引流： 无 其他： 牵 引 皮肤牵引： 骨牵引 ：
有（颜色：红色 粉红色 浆性 有（颜色：棕色 绿色 有（颜色：棕色 绿色 有（颜色：红色 黄色 褐色 褐色 浆性
其他 其他 其他 其他
量 量 量 量
ml） ml） ml） ml）
1 2 3 4 5 6 7
首 身 护 护 健 疾 出 体 理 理 康 病 院 评 计 记 宣 知 指
页 估 划 录 教 识 导
护理病历内容及解析
1
1
首
一般资料
•入院诊断
页
•姓名、性别、 年龄、 身高、体重、民族、籍贯 、婚姻、 职业、 文化程度、资料来源、入院方式 主要诊断+主要伴随诊断
2
主观资料
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
℃
P 良好 正常 自如 自主
次/分
R
次/分
BP
mmHg
一般状况
中等 不良 恶病质 急性病容 慢性病容 其他 痛苦 焦虑 恐惧 淡漠 被动 强迫
•简要病史 ：入院原因、既往疾病史、用药史、过敏史、家族史、嗜好、月经生育史 •生活状况及自理程度 ：饮食、饮水、大便、小便、睡眠情况 •心理社会状况：人格类型、精神情绪，对疾病认识、医疗费用支付、其他状态
3
客观资料-辅助检查
•实验室检查 、 影像学检查 、 超声 、 ECG 、 其他
病
一般资料
历
排 序 合 理
实习护生病历书写要求
3
护
理
计
划
Problem 健康问题
Etiology 相关因素
SymptomSigns 症状或体征
现存问题 PSE 现存问题 PSE 高危问题 PE 高危问题 PE 医护合作问题 PC 医护合作问题 PC
实习护生病历书写要求
护理诊断与医护合作性问题的区别
内容 决定治疗者 护理措施原则 护理目标主语 护理诊断 护理人员 医护合作性问题 医生护士合作处理
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（4）过敏史 无 有√ 药物 食物 其他
青霉素 皮试阳性 海鲜过敏 全身荨麻疹 花粉过敏 球结膜充血、水肿
药物
杜冷丁
恶心呕吐（不良反应）
病
主观资料
1.简要病史 （5）家族史
历
解 析
无 有 √ 高血压、父亲患者有高血压高血压、
患着为乳腺癌，母亲因肺癌去世？ 患者是糖尿病，儿子也得了二型糖尿病？ 我母亲有失眠症，我也出现这种症状？
睡眠形态紊乱：第一天患者睡眠情况与评价 疼痛：缓解与否，减轻或者消失 医嘱：止吐药，护理记录的止吐效果
5
项目 入院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 术前指导 术后指导 饮食指导 相关检查 管路指导 休息指导 疾病预防 自我调节 褥疮预防 母乳喂养 造口指导 功能锻炼 出院指导 其他指导
反应病人病情变化过程和规律 反应病人病情变化过程和规律
反应护士护理活动和健康教育情况 反应护士护理活动和健康教育情况
格式符合书写要求，且具有连续性 格式符合书写要求，且具有连续性
运用护理程序，书写一份完整护理病历，是工作内容之一，也是工作能力的体现
实习护生护理病历的内容
实习护生病历书写要求
护理病历内容
健
康
宣
教
实施/评价日期 签名
主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果
健康宣教书写要求
阅读文献，拓宽知识 语言规范
对象：患者/患者及家属 教育方式：口述/食物模型/示范 教育效果：患者理解并配合/患者依从性差
6
项目
疾
病
知
识
内容
病因及病理生理变化 临床症状及特殊体征 药物或手术治疗原则 内容需药查阅相关文献，获取知识 针对性强，不要照本宣科
提
示
1 2 3 4
首页的科别、病室、住院号、入院时间 每页的患者姓名、科室、床号、住院号 病人及家属的签字 指导者、教师的签字
既往 量 种类 其他 ml/日 白水/淡茶水/碳酸饮料 鼻饲 生病后 ml/日
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （3）大便情况
既往 次数 性状 颜色 其他 次/日 成形软便/球形硬便 水样便/不成形稀便 黄褐色/棕色 便秘/排便困难/ 里急后重 陶土便/柏油样便 黑色 结肠造口/回肠造口 生病后
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （4）小便情况 既往 次数 颜色 量 尿管 其他 次/日 淡黄色清亮 /日 无 尿频/急/痛/ 排尿困难/膀胱造瘘 生病后 次/日 黄色浑浊/血尿 /日 有 24/3留置尿管/ 持续膀胱冲洗状态
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （5）睡眠情况
既往 时间 质量 药物 其他 小时/日 连续 无 无 生病后 小时/日 间断 安定/艾司唑仑 多梦/易醒/入睡困难
无 无
有（部位 有 （部位
末梢血运： 是 否） 末梢血运：是 否 ）
2
身
体
评
估
其他异常体征
护理查体
补充添加
顺序术语
3
护
理
计
划
住院号
护 理 计 划 单（表3） 姓名 床号
日期 时间
护理 诊断
诊断 依据
预期 目标
护理 措施
措施 依据
评价 日期 时间
签名
3
护
理
计
划
全 面
正 确
针 对 性
P E S
陈 述 规 范
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无 有√ 高血压病史5年，最高达180/110mmHg，长期规律服用降压药，血压控制在 120/80mmHg （3）用药史 （长期用药史，目前用药情况） 无 有√ （药名 剂量 用法） 拜新同 30mg 口服 qd ； 络活喜5mg口服 qd。
患者为在职干部，入后能够适应病人角色，无住院顾虑，适应医院环境， 对疾病治疗有信 心，无宗教信仰，与家人和睦，同事、邻里关系融洽。
1
首
页பைடு நூலகம்
客观资料-辅助检查
实验室检查 、 影像学检查 、 超声 、 ECG 、 其他
1、主要为对诊断、治疗、护理有影响的阳性结果 2、要求动态评估，可能是相同化验的不同结果 3、注明日期，项目名称
解 析
姓名： 王** 性别：男 女√ 年龄： 57 岁 身高： 165 cm 体重： 70 kg 民族： 汉 籍贯： 北京 婚姻：已√ 未 离 丧 职业 教师 文化程度：文盲 小学 中学√ 大学 资料来源：病人√ 家属 其他 入院方式：步行√ 扶行 轮椅 平车 入院诊断： 右乳癌（T3M2N0） 高血压 心脏病 右腹股沟斜疝 糖尿病