慢性化脓性中耳炎

4.术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、 头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴 别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作 用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能 为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。
5. 遵医嘱按时静滴抗生素，通常应用7-10d，以预防或控制感 染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医 生，更换敏感抗生素。
辅助检查 乳突CT结果：双耳乳突硬化型，右耳乳突炎 纯音听阈结果：双耳中度混合型聋 初步诊断：1.慢性化脓性中耳炎（右）
2.耳聋（左）
患者完善术前检查，于4.3在全麻下行右 耳乳突根治+鼓室成形术，术后给予抗炎、 止血、止痛、能量等对症支持治疗。
耳的结构
耳朵的主要结构可以分为三大部分：外耳、中耳和内耳。
5.机体抵抗力下降，免疫能力低下 急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩 红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力 下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。
分类
根据中耳炎的病理生理及其临床特点，将慢 性化脓性中耳炎分为： 单纯型、 骨疡型 和胆脂瘤型
临床表现
1.耳部流脓 间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多， 可伴有儿童。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清 理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外 伤时可有血性分泌物。
术前护理
1. 入院时热情接待患者，介绍病区环境，介绍同病室病友，以 缓解环境陌生所产生的焦虑情绪。
2. 协助完成术前检查，如血液检查，心电图、胸透等。 3. 协助或指导保持个人卫生，术前一天洗头、更衣等。 4. 全麻者术前8h禁食水，以免发生意外。 5. 心理指导 向患者讲解术前术后的注意事项，及术后可能引
③乳突位于耳后，耳垂后方的突起是它的顶端。乳突内有
薄骨板分隔成蜂窝状，称为乳突气房，可使内耳不受外界 气候变化的影响。
④咽鼓管连接鼻咽部和中耳，它可以调节中耳与外界
气压的平衡，使中耳与外界环境的气压保持一致。内耳结
构复杂，所以又称为"迷路"，由前部的耳蜗、中部的前庭
和后部的半规管组成。
声波的振动传到内耳，鼓膜的振动经过听骨链的传递
慢性化脓性中耳炎护理查房
张晓美
病历汇报
患者邱清花，女，52岁，于30余年前无明显诱 因的出现右耳反复流脓，伴听力下降，无耳痛、 耳出血，有时头痛、头晕，左耳听力下降、高音 调耳鸣。右耳曾应用抗生素等药物治疗（具体不 详），效果差，病情反复。近6个月来，右耳再次 出现流脓，为求进一步治疗，于3.25来我院就诊， 门诊检查后，以“慢性化脓性中耳炎（右）”收 入院。
2.咽鼓管功能异常 咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与 本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎 患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系 尚不清楚。
3.病变严重、深达骨质 急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组 织破坏重。
4.邻近器官病变 鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、 慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。
作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通 工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。 3. 为巩固手术效果，出院后注意保护身体： (1)术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。 (2)避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护， 如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指 塞紧耳道。 (3)常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。
中耳乳突手术的最重要的目标：一是彻底清除病变，
减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流，由 于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口 是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前 和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能 重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。每种术式都有 各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突 发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者 的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。
检查
1.鼓膜穿孔 鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难 以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的 四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后 者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜 的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往 与中耳炎的形成机制有一定关系。
2.听力学检查 表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
3.影像学检查 颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。 通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状 态，中耳的各个部位及病变的范围。
治疗
1.治疗原则 治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力， 消除病因。
6. 作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，避免打喷嚏， 必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使 手术失败。
7. 洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。
出院指导
1. 耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请
用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。 2. 耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻
7.术前1d要将术耳周围头发剃至距耳廓5-7cm(即耳周三横指)， 女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以 防手术野遗留头发，引起感染，男病人建议其剃光头。
术后护理
1. 活动与休息 手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。 术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动 并逐渐扩大活动范围。患者长时间卧床后起身常会出现头 晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边 静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应， 切忌操之过急。
最小的骨头--听小骨。锤骨、砧骨和镫骨三块听小骨组合
成听骨链，一端连接鼓膜，另一端连接到内耳的听觉组织。
声波在耳道中传递时先振动鼓膜，然后鼓膜再通过听骨链
将振ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ传递至内耳。
②鼓窦是位于鼓室后上方的空腔，其解剖位置非常特
殊：前方与鼓室相邻，后下方与乳突相邻，周围又有许多 重要部位，因此经常通过这里进行耳科手术。
可变成前庭窗的振动，引起内耳耳蜗淋巴液的移动，使听
觉毛细胞产生兴奋，形成听觉。耳蜗负责处理声音讯号。
概念
慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜 或深达骨质的慢性化脓性炎症。
本病在临床上较为常见，常以耳内间断 或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主 要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的 并发症。
病因
1.急性炎症迁延不愈 急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌 毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性， 此为常见原因。
(4)烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽 早戒除。
(5)合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。
(6)坚持锻炼，增强体质防感冒。
4. 复查时间及指征 出院后1月复诊，耳痛、耳内有分泌物 时，立即就诊。
外耳包括耳廓和外耳道，我们通常讲的"耳朵"，其实
只是耳廓这一部分，有收集声音的作用。
外耳道是声音传递的通道，长约2.5cm，内部中空弯
曲，靠耳廓的1/3为软骨构成，内部的2/3则由骨质构成，
表面有皮肤覆盖。
中耳由鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管组成。
①耳道最深处有封闭的薄膜叫鼓膜，它是外耳与中耳
的分隔，也是鼓室的外壁。鼓室是一个空腔，内含人体中
起的不适，鼓励其积极配合，介绍同种疾病患者的情况， 以增强战胜疾病的信心。
6. 指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧 卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓， 充分暴露耳道，将药液滴入耳道内2-3滴，用手
轻轻挤压耳屏数次慢性化脓性中耳炎，将药液压入中耳腔， 嘱患者保持原位3-5min。注意药物温度适中，过冷、过热 可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外 耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉， 成人则向后上牵拉。
2.听力下降 患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力 下降的度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的 连续程度、迷路破坏与否有关。
3.耳鸣 部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与 鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
4.眩晕 一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急 性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。
专科检查 耳：双耳廓对称，外耳道通畅，右耳鼓膜中央型
大穿孔，鼓室黏膜充血，未见明显脓性分泌 物， 左耳鼓膜混浊、内陷，并见一穿孔。 鼻：外鼻端正，鼻腔黏膜略充血，双下鼻甲略肥 大， 鼻中隔大致居中，鼻腔内未见新生物。 咽：咽腔黏膜轻充血，双侧扁桃体不大，表面无 明显充 血，腭垂居中。
喉：喉部黏膜无充血，会厌表面光滑，抬举性良 好。声带运动好，未见新生物，声门闭合可。
自患病以来，饮食好、睡眠一般，大小便及体 重 无明显变化。
既往有“甲状腺炎”、“乳腺增生结节” 病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认 肝炎、结核等传染病接触史，否认重大外伤史、 手术史、输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史：个人卫生习惯可，无烟酒等不良嗜 好。
入院后查：T36.5℃ P72次/分 R18次/分 Bp100/70mmHg
2. 全麻术后6小时，进食清淡流质饮食，术后第1天，进流质 或软食，宜温冷，健侧咀嚼，3天后逐渐过度到普食，注 意营养丰富、忌过热过硬，禁辛辣、刺激性食物，禁烟酒
3. 观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生， 查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般24～48h后更 换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。耳内填塞物术后1周开 始逐步取出，一般分3-4次取完。
2.病因治疗 积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。
3.药物治疗 根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳 道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用 棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身 症状，需全身应用抗生素。
4.手术治疗
手术方式
单纯乳突切除术 经典乳突根治术 改良乳突根治术 乳突切除伴鼓室成形术