耳部疾病(二)

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耳部疾病(二)

天津第五中心医院程万民

一、急性化脓性中耳炎

(一)概述

急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室,但中耳其他各部黏膜常受累。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌。本病较常见,好发于儿童。

(二)病因和感染途径

1 、咽鼓管途径:最常见。

(1 )急性上呼吸道感染如急性鼻炎。

(2 )急性传染病如猩红热。

(3 )在污水中游泳或跳水、错误的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等。

2 、外耳道鼓膜途径:鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管时,致病菌可由外耳道直接侵入中耳。

3 、血行感染:很少见。

(三)临床表现

主要症状为耳痛、耳漏和听力减退,全身症状轻重不一。婴幼儿不能陈述病情,常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头。

一般分为以下四期:

1 、早期(卡他期)

鼓室黏膜充血水肿、血管扩张,鼓室内有浆液性炎性渗出物。自觉耳堵塞感、轻度听力减退和轻微耳痛一般无明显全身症状,偶有低热。

2 、中期(化脓期)

鼓室黏膜充血肿胀加重,有黏脓性及脓性渗出物。耳痛剧烈,呈捕动性跳痛或刺痛,向同侧头部或牙齿放射,听力减退显著。全身症状明显,伴畏寒、发热、怠倦、食欲减退。小儿哭闹不安,体温可高达40°C ,惊厥伴呕吐、腹泻等消化道症状。

3 、晚期(穿孔期)

鼓室积脓→小静脉血栓性静脉炎→鼓膜穿孔脓液外泄;鼓膜毛细血管受压→局部坏死溃破→局部症状和全身症状改善。

4 、恢复期:鼓膜穿孔引流通畅后,炎症逐渐消退,鼓室黏膜恢复正常,耳流脓逐渐消失,小的穿孔可自行修复。

(四)检查和诊断

早期:鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管纹。

中期:鼓膜弥漫性充血,伴肿胀,向外膨出初见于后上部。正常标志难以辩认。血象:白细胞总数增多,中性白细胞比例增加。

晚期:鼓膜穿孔前,局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小,不易看清,彻底清洁外耳道后,方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点,有脓液自该处涌出。

恢复期:可见鼓膜紧张部小穿孔,外耳道内有脓性分泌物或干燥,听力检查呈传导性聋。

PPT17 显示穿孔前期鼓膜充血、膨隆。

(五)治疗

1 、全身治疗

及早应用足量抗生素或磺胺类药物控制感染。1% 麻黄素滴鼻,减轻咽鼓管咽口肿胀,以利引流。理疗,有助于消炎止痛。全身支持疗法,注意休息,调节饮食。

2 、局部治疗

鼓膜穿孔前:1 ~3% 苯酚甘油滴耳,消炎止痛。

鼓膜穿孔后:先以3% 双氧水清洗,并拭净外耳道脓液,以抗生素水溶液滴耳,每日3 ~4 次。

恢复期,可选用4% 硼酸甘油、2.5 ~5% 氯霉素甘油等滴耳,便于消肿、干耳。感染完全控制后,鼓膜穿孔长期不愈合者可行鼓膜修补术。

3 、病因治疗

积极治疗鼻部及咽部慢性疾病,如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。

二、慢性化脓性中耳炎

(一)病例

患者,女,56 岁。左耳反复间断流脓伴听力下降30 年,加重伴左侧耳痛和头痛2 天。检查:左耳鼓膜松弛部穿孔,穿孔内有豆渣样分泌物,味臭。听力检查示左耳重度传导性聋。中耳CT 发现左耳上鼓室、鼓窦区骨质破坏缺损区。诊断:左耳胆脂瘤型中耳炎。治疗:住院后行全麻下左耳改良乳突根治术及鼓室成形术。术后1 月干耳,听力提高。

(二)概述

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症,常合并有慢性乳突炎。按病理变化可分三型。临床上以耳内长期间断或持续性流脓,鼓膜穿孔和听力下降为特点。可以引起颅内、外并发症,重者危及生命。

(三)病因

急性化脓性中耳炎末获恰当而彻底的治疗迁延长达8 周以上。急性坏死型中耳炎,病变深达骨膜及骨质组织破坏严重者可延续为慢性。全身或局部抵抗力下降,营养不良,全身慢性疾病等患者。婴幼儿中耳免疫力差,急性中耳炎易演变为慢性。鼻、咽部存在慢性疾病,咽鼓管长期阻塞或功能不良。常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多,绿脓杆菌次之。

(四)分型

根据病理变化和临床表现常分为以下3 型:各型之间并无阶段性联系。

1 、单纯型

最常见。又称咽鼓管鼓室型、黏膜型。病变主要位于鼓室黏膜层,鼓室黏膜充血肿胀,炎性细胞浸润,杯状细胞和腺体分泌活跃。耳内间断流脓,脓的性质为黏液脓性,一般不臭;静止期流脓停止。鼓膜中央性穿孔,鼓室黏膜微红或苍白,鼓室内有分泌物,而静止期则鼓室内干燥。听力损失一般不重,为传导性聋。颞骨CT 扫描示中耳各部正常。

2 、骨疡型

又有肉芽型、坏死型之称。组织破坏较广泛,病变深达骨质,听小骨、鼓沟、鼓窦及乳突骨质,局部有肉芽或息肉生成。耳内长期持续流脓,脓液黏稠,脓臭,若肉芽或息肉出血,则脓内混有血。鼓膜紧张部有边缘性穿孔或大穿孔。鼓室内可见肉芽或息肉。患者有较重的传导性听力损失。CT 示鼓室鼓窦和乳突内有软组织影。

3 、胆脂瘤型

胆脂瘤并非真性肿瘤,而是一种位于中耳内的囊性病变。囊的内壁为复层鳞状上皮,囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶;囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近骨壁或组织相连。胆脂瘤对周围骨质的压迫,所产生的胶原酶、溶酶体酶、以及肿瘤坏死因子和前列腺素等的作用,使周围的骨壁受到破坏,胆脂瘤向四周不断扩大。胆脂瘤继发感染时可循破坏的骨壁扩散,导致一系列颅内、外并发症。

(1 )胆脂瘤分为先天性和后天性。后天性又分为后天原发性和后天继发性。

①先天性胆脂瘤

由胚胎期外胚层组织遗留于颅骨中发展而成。可在颞骨内长期发展而不被察觉,首发症状多为面神经功能或听功能及前庭功能受损,如面瘫、听力下降和眩晕等。位于中耳的先天性胆脂瘤罕见,其主要表现为:鼓膜后方出现白色团块影,但鼓膜完整正常。

②后天原发性胆脂瘤

无化脓性中耳炎病史,起病隐蔽,穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部后上方,其病因可能与咽鼓管长期堵塞,鼓膜内陷囊袋形成有关( 见袋状内陷学说)

③后天继发性胆脂瘤

继发于化脓性中耳炎,鼓膜大穿孔或边缘性穿孔,复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室或上鼓室、鼓窦生长。形成胆脂瘤( 见上皮移行学说)

(2 )临床表现

后天原发性胆脂瘤可无耳内流脓史。继发性者患耳长期持续流脓,脓液常有特殊恶臭。一般均有较重的传导性听力损失,但上鼓室内早期局限性的小胆脂瘤可无明显听力损害。如病变或细菌毒素侵及耳蜗,则听力损失呈混合性。耳镜检查时,见鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔,从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质,奇臭。穿孔有时被痂皮覆盖,常致漏诊胆脂瘤。乳突X 线拍片对较大的胆脂瘤可显示典型的骨质破坏空腔。颞骨CT 片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,其边缘浓密、整齐。

(五)鉴别诊断

1 中耳癌

好发于中年以上的患者,多有患耳长期流脓史。近期耳内出血,伴耳痛,可有张口困难,早期出现面瘫,晚期有第Ⅳ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经受损表现。颞骨CT 示骨质破坏。新生物活检可确诊。

2 、结核性中耳乳突炎

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