重大危险源巡视检查记录表
重大危险源安全检查表
序号
检查项目
1 重大危险源储罐液位显示是否正常
2 储罐管道安全标志是否完好
3 手动报警器处于完好运行状态
4 泡沫发生器管道完好无堵塞
5 液位、温度等数据远传是否正常
6 储罐区应急器材柜定期检查
7 储源区域是否有违章作业
9 储罐区消防器材是否完好
10 有毒气体报警仪是否正常使用
11 各类静电跨接是否完好
12 罐顶呼吸阀是否堵塞
13 围堰内是否有杂草
14 储罐区监视设备是否正常运行
15 防雷设施完好并定期检测
检查日期
重大危险源安全检查表
检查结果
检查人员签字
备注
重大危险源安全检查记录表.doc
单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：单位工程名称施工单位筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。
重大危险源专项安全检查表(空白表格)
11
自2020年5月起，新入职的涉及重大危险源的生产装置、储存设施操作人员必须具备高中及以上学历或化工类中等及以上职业教育水平。
查台账、查记录、查看人员学历
《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》
发现问题扣20分
12
企业应当对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训，使其了解重大危险源的危险特性，熟悉重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急措施。
查现场、查记录
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十八条；《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第七条
发现问题扣5分
10
1.企业应建立安全风险研判与承诺公告管理制度，主要负责人应每天签署安全承诺，并在工厂主门外向社会公告。
发现问题扣20分
8
技术负责人每季度至少组织对重大危险源进行一次针对性安全风险隐患排查。操作负责人每周至少组织一次重大危险源安全风险隐患排查。
查记录
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第五条、第六条
发现问题扣10分
9
应当在重大危险源所在场所设置明显的安全警示标志，写明紧急情况下的应急处置办法。应当在重大危险源安全警示标志位置设立公示牌，写明重大危险源的主要负责人、技术负责人、操作负责人姓名、对应的安全包保职责及联系方式，接受员工监督。
查现场、查记录、查预警系统
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第四条
重大危险源专项安全检查表
检查人员：序号检查来自目1 是否建立重大危险源管理制度并严格执行；
2 是否建立重大危险源应急预案且制定演练计划并按期演练；
3 重大危险源安全风险研判与承诺公告是否严格执行；
4 重大危险源温度、压力、液位等信息采集和监测报警系统是否完好；
5 重大危险源温度、压力、液位等远传信息与现场是否一致；
12 安全阀进口前部切断阀是否全开并采取铅封或锁定；
13 重大危险源设备设施防雷防静电措施是否符合国家标准要求；
14 消防设施是否完好，能随时投用；
15 泡沫泡沫发生器是否保持完好，零部件齐全，随时保持备用状态；
16
罐体无腐蚀、变形；设备基础钢结构完好，无变形沉降；地沟、防火围 堰完好，孔洞密封良好，无开裂，渗漏：
6 重大危险源视频监控系统运行是否良好；
7 重大危险源区域可燃气体泄漏检测报警装置是否正常运行；
8 重大危险源其他安全保护系统或装置是否符合相关要求；
9 重大危险源安全设施和监测系统是否定期维护、保养；
10 重大危险源区域压力、温度、液位报警参数设置是否正常；
11 安全阀、压力表等安全附件是否在定期检验有效期内；
17 重大危险源区域安全警示标识、标志，应急疏散通道是否畅通；
18 重大危险源区域是否有易燃物、可燃物；
19 重大危险源应急救援物资是否按国家相关要求配备；
20 有无“三违”现象
检查时间： 检查结果/发现问题
其他问 题
年
月
日
备注
3重大危险源巡查记录表
重大危险源巡查记录表
单位工程名称
颐景名苑一期1#楼
施工单位
以上相关班组在明天整改完毕
整改结果：
整改合格
施工员： 平安员： 监理工程师：
重大危险源巡查记录表
单位工程名称
金谷湾住宅小区工程
施工单位
长沙市建立工程集团
检查日期
检查部门(公司、工程部、队、自检)
检查内容：(同时检查是否制订了定期平安检查制度、文明现场制度和季节性、节假日平安检查记录)
1、脚手架
2、模板
长沙市建立工程集团
检查日期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查部门(公司、工程部、队、自检)
检查内容：(同时检查是否制订了定期平安检查制度、文明现场制度和季节性、节假日平安检查记录)
1、临时用电
2、脚手架
3、模板
4、高处作业
检查意见：〔对重大事故隐患另附整改通知单〕
1、有的地方未到达三级配电，二级保护，保护接地、接零混乱
2、外架的连墙杆未一柱一拉，洞口防护无防护
1、模板
2、塔吊
检查意见：〔对重大事故隐患另附整改通知单〕
1、模板支撑固定在外架上
2、塔吊指挥有时找不到人
整改方案：(定人、定时间、定措施)
以上相关班组在明天整改完毕，指挥罚款二佰元
整改结果：
施工员： 平安员： 监理工程师：
1、模板
2、高处作业
3、物料提升机
检查意见：〔对重大事故隐患另附整改通知单〕
(+++)月份重大危险源检查情况记录表
防化服完好
行车
完好
冲淋装置和水源
冲淋器具
水源充足
报警器
完好
防护用品
配置齐全
按规定穿戴
通风状况
良好
液氯仓库
钢瓶堆放
整齐，空实分开
报警器
完好
防护用品
配备齐全
通风状况
良好
液化石油气仓库
钢瓶堆放
整齐，空实分开
报警器
完好
灭火器
配备齐全
警示牌
有警示牌
防护用品
配备齐全
通风状况
良好
液氨库区
钢瓶堆放
整齐，空实分开
报警器
完好
灭火器
配备齐全
警示牌
有警示牌
防护用品
配备齐全
通风状况
良好
()月份重大危险源检查情况记录表
重大危险源名称
检查时间
检查内容
检查情况
检查人
无水氟化氢生产
车间
生产设施
完好
储存设备
完好
应急用品
空呼压力在200kg以上
防化服完好
计量器具
完好
冲淋器具和水源
冲淋器具
水源充足
报警器
完好
化氢
贮存区
钢瓶堆放
整齐
钢瓶检验
定期检验在有效期内
应急用品
重大危险源安全检查表(每天)
重大危险源安全检查表(每天) XXX（连云港）有限公司重大危险源安全日常检查表
序号检查项目检查结果异常情况说明备注
1 各种生产设施设备的运行状态是否达到安全要求，无带病、超负荷运转现象正常/异常
2 各类电气电路、临时用电接线是否达到安全要求正常/
异常
3 易燃易爆原料的储存、装卸是否达到安全要求正常/异
常
4 各安全通道、疏散出口是否畅通，无障碍物正常/异常
5 平台的护栏、物品的堆放、工器具的摆放，设备的间距、安全色标等是否符合安全要求正常/异常
6 是否有无防护罩、电气未接地、绝缘不良、无安全标志
等不安全事故隐患正常/异常
7 各类安全消防装置的管理是否严格正常/异常
8 现场地面是否有油污或其他液体，易造成滑脚跌伤的情
况正常/异常
9 有无违反操作规程和安全纪律的现象正常/异常
10 是否有违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象正常/异常
11 防护手套、防毒面具等各种防护用品的穿戴是否符合要求正常/异常
12 对特种作业人员是否达到持证上岗、严格管理正常/异常
13 消防报警装置、灭火设施是否保持良好正常/异常
14 对各类重点部位和重要设施是否有检查记录正常。
重大危险源检查记录表
不容许
82
电工不按规定程序送电
触电
重大
83
在潮湿场所不使用安全电压
触电
重大
84
在高压加要空输电线下方或上方作业无保护措施
触电
重大
85
电线杆埋设不规范
触电/倾覆
重大
86
变压器超负荷运转
触电
重大
87
塔吊安拆、吊装作业
起得指挥人员不了解起重机械性能
起重伤害
重大
88
无资质安装、拆除、维护
物体打击/高坠/起重伤害
重大危险源检查记录表
重大危险源检查记录表
工程名称：检查日期：年月日
序号
作业活动
或部位
危险因素
可能导致的
事故
风险
评价
1
土石方及基础施工
基坑深度超过米，无专项设计
坍塌
不容许
2
深基坑支护不符合规定
坍塌
不容许
3
不按规定放坡，不按规定程序挖土或超挖
坍塌
不容许
4
未设置有效的排水挡土措施或深基础施工采用坑外除水，无防止临近建筑物危险沉降的措施
坍塌
不容许
26
脚手架底部未按规定垫木和加绑扫地杆
坍塌
不容许
27
架体与建筑未按规定拉结
坍塌
不容许
28
未按规定设置剪刀撑
坍塌
不容许
29
剪刀撑搭设不符合设计要求
坍塌
不容许
30
立杆、大横杆、小横杆间距不符合规范要求
坍塌
不容许
31
各杆件之间搭设不符合规定
坍塌
不容许
32
未使ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ密目安全网沿外架内侧进行封闭
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重⼤危险源安全监理巡视检查记录表重⼤危险源安全监理巡视检查记录表⼯程名称：施⼯单位：⽇期：年⽉⽇重⼤危险源⼯程名称及部位：巡视、检查内容：1．专职安全⽣产管理⼈员或持证监护员现场监督已到位□未到位□2．执⾏专项⽅案及强制性条⽂符合□基本符合□不符合□3．安全技术交底已进⾏□未进⾏□4．检查特种作业⼈员、设备、设施符合□基本符合□不符合□5．其他存在问题：1．不符合专项⽅案具体条款2．违反强制性标准具体条⽂3．其他问题处理意见：1．发现不符合专项施⼯⽅案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□发现问题⽐较严重，详见⼯程暂停令□备注：巡视检查安全监理⼈员：记录⼈签字：重⼤危险源台帐⼯程名称：填表⼈：序号检查时间栋号部位存在问题处理时间备注123456789安全监理⼯作⽉报（2014 年6⽉ 1 ⽇⾄2014 年6⽉30 ⽇）项⽬名称：湖南报业⽂化城⼆期三批⼯程总监：刘辉1.本⽉安全⼯作概况针对现场安全⽂明施⼯存在⼀定隐患的情况，要求施⼯单位充分认识到安全⽣产⼯作的重要性，加强领导，结合本项⽬实际情况，认真执⾏安全管理措施，切实做好现场安全防护⼯作；重点加强现场机械设备、临时⽤电、临边洞⼝、⾼处作业、脚⼿架搭设等危险源安全控制，发现安全隐患及时整改到位。
通过参建各⽅共同努⼒，施⼯阶段未发⽣⼤⼩安全事故，总个施⼯过程⼀直处在受控状态下。
2.当⽉危险性较⼤分部分项⼯程实施情况⑴119#栋第三-五层悬挑卸料平台搭设，已报验收，地下室⽀模架搭设。
⑵临时⽤电存在部分安全隐患，巡视记录不及时。
⑶外脚⼿架、⽀模架搭设符合规范要求。
⑷现场安全技术交底⼯作完成，⼈员佩戴安全防护⽤品齐全，⽆“三违”现象。
3.本⽉存在主要安全问题、隐患及处理情况各栋号安全⽹和兜底⽹损毁严重未及时更换，部分临时、洞⼝、电梯井、楼梯、阳台按规范要求防护到位。
以上事项已责令施⼯单位现场整改，经安全监理⼯程师现场复查，施⼯单位已按要求整改到位，符合要求。
重大危险源 检查记录表
重大危险源（监理巡视）检查记录重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表悬挑式脚手架工程悬挑构件（1）立杆橫距≤0.8m，纵距≤1.5m，步高≤1.8m，内立杆与墙面距离≤200mm，每段允许搭设高度≤18m。
（2）每层均应与结构设置拉接，间距≤6m。
（3）悬挑支撑型钢的锚固长度应≥1.5倍挑出长度，设置两道U型环固定，U型环应预埋，间距500—1000mm。
（4）悬挑架底部应满铺40mm厚木板封闭，立杆内侧设180mm踢脚板。
钢丝绳（1）悬挑架应设置反拉钢丝绳，固定端预埋ø20圆钢；（2）反拉钢丝绳分主、次受力绳，并用四道绳卡固定，次受力绳上应设置300—500mm的安全湾，留尾长度≥100mm。
重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式升降脚手架工程架体搭设（1）架体型式、架体结构。
（2）架体同建筑物的连接。
（3）架体防坠、防倾装置。
（1）审查安装单位的《分包单位资格报审表》和相关资料。
（2）检查搭设人员的上岗证和安全技术交底情况。
（3）督促施工方报审《施工机械、安全设施验收核查表》核查《浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证》、《建筑机械安装质量检测报告》。
重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——施工临时用电周检（监理巡视）记录表重大危险源——施工临时用电周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——大型施工机械（监理巡视）记录表（3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。
重大危险源安全监理巡视检查记录
xxxxxxxxxxx 安全巡视记录重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：施工单位：编号：
日期：年月日检查时间：时分至时分
重大危险源名称及部位:
1：土石方及基础工程6：临时用电
:2：桩基施工作业7：塔吊安拆、吊装作业
3：落地式脚手架搭设作业:8：高处作业
4：模板工程:9：高空作业
5：物料提升装置安拆作业10：施工机具
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合□基本到位□不符合□
3、安全技术交底已进行□未进行□
4、检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款□
2、违反专项方案具体条文□
3、其它问题□
处理意见：
1、发现问题不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不整改，书面上报建设主管部门□备注：
巡视检查安全监理人员：记录人签字：
监理工程师签字：
日期：注：本表为通用表。
第 1 页共1 页。
重大危险源安全监理巡视检查台帐表
对玻璃幕墙施工安全的管理
20
对使用吊篮施工的安全管理
21
对钢结构工程施工安全管理
说明：1、上述所列重大危险源无论发生与否，均应如实记录。2、所列重大危险源发生后均应有原始凭证即总监或监理工程师所签名的通知、联系函、报告等
重大危险源安全监理巡视检查台帐表
日期：年月日至年月日
序号
重大危险源识别
发现重大危险源
监理人员执行安全隐患监理报告制度情况
最后落实情况
月
0
时
分
现场重大危险源情况描述及监理处理
情况
月
0
时
分
是否已通知施工单位停工整改
通知
文号
是否
报告建设也
报告文号
施工单位是否停工整改
是否报告建设主管部门
报告文号
1
开挖深度超过2.5m（含2.5m）的基坑、
1.5m（含L5m）的基槽（沟）；或基坑开挖深度未超过2.5m、基槽开挖深度未超过1.5m,但因地质水文条件或周边环境更杂，需要对基坑（槽）进行支护和降水的基坑（槽）；采用爆破方式开挖的基坑（槽）
2
人工挖孔桩；沉井、沉箱：地下暗挖工程
3
各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统
8
建筑幕墙（含石材）的安装工程；预应力结构张拉工程；隧道工程，围堰工程，架桥工程；电梯、物料提升等特种设备安装；网架、索膜及跨度超过5m的结构安装；
2.5m（含2.5m）以上边坡的开挖、支护；较为复杂的线ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、管道工程：采用新技术、新工艺、新材料对施工安全有影响的工程
9
安全网的悬挂；安全帽、安全带的使用；楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道、尚未安装栏杆的阳台周边、作业平台和作业面周边、楼层周边、上下跑道及斜道的两侧边、物料提升设备及施工电梯进料口等部位的防护
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：徐闻县粮食企业集团公司职工公租房AB幢工程
施工单位：徐闻县建筑安装集团公司
巡视、检查内容:
1、专职安全生产管理人员或持证护员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合口基本到位口不符合□
3、安全技术交底已进行□未符合□
4、检查特种作业人员、设备、设施符合口基本到位口不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反专项方案具体条文
3、其它问题
处理意见：
1、发现问题不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不改，书面上报建设主管部门□
备注;
巡视检查安全监理人员：记录人签字:
总监理工程师签字:。
重大危险源的专项检查记录表
XXXX化工
重大危险源（储罐区）专项检查表
备注：1、区域负责人、车间主任和安全员每天不得少于一次；
2、检查有计划有目的，做到定时、定点、不放过、不遗漏；
3、检查中必须认真检查储罐的液位、压力、温度等变化、安全附件情况、消防器材情况；
4、检测后认真填写记录，对检查中出现的问题应及时上报；
5、正常“√”，异常“X”并填写异常描述；压力及温度按实际数据填写，压力单位：Mpa；温度单位：℃。
XXXX化工
重大危险源（丁二烯储罐）巡检表
备注：1、每2小时检查一次，检查人：XXXXXXXXX；
2、检查有计划有目的，做到定时、定点、不放过、不遗漏；
3、检查中必须认真检查储罐的液位、压力、温度等变化、安全附件情况、消防器材情况；
4、检测后认真填写记录，对检查中出现的问题应及时上报；
5、正常“√”，异常“X”并填写异常描述；压力及温度按实际数据填写，压力单位：Mpa；温度单位：℃。
安全专项施工方案交底记录
中启胶建集团制安全专项施工方案交底记录
中启胶建集团制安全专项施工方案交底记录
中启胶建集团制安全专项施工方案交底记录
中启胶建集团制
重大危险源安全隐患排查记录表工程所在地萍乡市安源区县（区）
注：本表由工程项目部填写并加盖项目部公章
重大危险源安全隐患排查记录表工程所在地萍乡市安源区县（区）
注：本表由工程项目部填写并加盖项目部公章
附件2
重大危险源安全隐患排查记录汇总表
注：本表由设区市或县（市、区）建设行政主管部门填写填报时间：年月日公章。