下丘脑显微外科解剖及临床研究进展

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Ｉｎｔｅｍａｔｉｍｕｄ，２００３。７８（３）：１２３—１３８． Ｋｌｅｉｊ ＡＡＭ，Ｎｉｊｅｎｈｕｉｓ，ＩＶｌ．ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｈｏｒｍｏｎｅ ｄｏｍａｉｎ ｍｑＩｌｉｒｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｏｒｒｅｅｌ ｐｒ０１１ｎＴｍｍ ｔｒａｆ－ ＩⅪｔｈｗａｙ［Ｊ］．Ｊ“ｌｍａｌ ｏｆ
万方数据
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损伤下丘脑结构和保护好下丘脑穿动脉，是尽可能全切除肿瘤 的先决条件，是手术效果的关键。 ３术中下丘脑的保护 多种手术入路可以到达下丘脑【１７】。如胼胝体人路、翼点 入路、经侧脑室入路、额下入路和经蝶人路等。由于肿瘤生长 部位不同，常累及不同的结构，因此选择恰当的手术入路可减 少下丘脑损伤机会。术中需仔细辨认垂体柄、漏斗、灰结节和 乳头体等下丘脑结构。第三脑室与下丘脑的位置关系密切，下 丘脑构成三脑室的两侧壁的下部和底。下丘脑组织与三脑室 脑脊液之间，仅隔一层室管膜上皮，若为三脑室的占位，势必对 下丘脑造成压迫和损伤，而下丘脑的分泌及内分泌核团主要位 于第三脑室的外侧壁。特别是前下方。因此在处理三脑室肿瘤 时，应认真分辨肿瘤侵犯范围，仔细剥离，切勿损伤三脑室壁。 垂体柄是手术中重点保护的对象，术中应仔细辨认。若瘤壁与 垂体柄粘连，不可强行剥离，宁可残存少量肿瘤残余，亦不可轻 易损伤垂体柄。一旦垂体柄离断不可避免，也应保留残存垂体 柄的完整性，减少术后并发症。终板为视交叉上部前缘的一层 菲薄的灰质，经终板入路切除三脑室肿瘤时，显露和切开终板 应减少牵拉大脑前动脉一前交通动脉复合体，并注意保护大脑 前动脉和前交通动脉向三脑室发出的下丘脑穿动脉，该处穿动 脉损伤，则会出现下丘脑功能障碍。Ｙａｓａｒｇｉｌ等¨８Ｊ提出了颅咽 管瘤的分型：鞍内型，鞍内一鞍上型，鞍上一视交叉旁一脑室外 型，脑室下一外型，脑室旁型，脑室内型。对手术入路的选择有 很大帮助。了解颅咽管瘤和垂体柄关系，有利于垂体柄和下丘 脑的保护。根据肿瘤不同生长方式选择不同手术人路非常重 要Ｌ１９Ｉ。向额叶生长和鞍内鞍上生长的颅咽管瘤可以选择额下 入路，优点是较好的显露视神经、视交叉和同侧颈内动脉，尤其 当视交叉后置时。但三脑室显露不佳，视神经深部结构显露不 佳，尤其当视交叉前置时。向鞍上、鞍旁、角间池、斜坡生长的 颅咽管瘤可以选择翼点入路或扩大翼点入路，打开外侧裂可以 较好地暴露肿瘤，直视鞍旁结构，显露鞍后结构，视野较好。但 单侧手术视野．对侧和三脑室前的肿瘤切除困难，垂体柄辨认 困难，对侧视神经暴露困难。经纵裂入路可以切除鞍上、鞍内、 鞍后及向三脑室前部的肿瘤，可以清楚辨认平台，鞍结节、鞍上 池、双侧视神经颈内动脉、视交叉、终板和前交通动脉，解剖标 志清楚。容易辨认垂体柄。肿瘤前后暴露范围大，可以有效保 护视交叉和前交通动脉。可以避免单侧额底入路嗅神经的损 伤。但对于向鞍旁生长的肿瘤切除困难，有时需要阻断额部引 流静脉。三脑室及三脑室后的肿瘤，采用经胼胝体一透明隔间 隙一穹窿间人路。优点是三脑室及三脑室后显露好，直视下可 以向两侧前后扩展，保护穹窿柱、丘脑前部和大脑内静脉、丘纹 静脉，通过调整头位和显微镜可以暴露三脑室前中后的肿瘤。 不论采用哪种手术入路，都要注意保护和肿瘤切除相关的垂体 柄、漏斗、内侧隆起、灰结节、乳头体等下丘脑神经结构和避免 Ｗｉｌｌｉｓ环发出的细小穿动脉的损伤。手术人路的原则是最小程 度的破坏正常脑结构，最大程度显露肿瘤。 ４展望 下丘脑是维持生命的基本中枢，其位置深在，结构复杂。 肿瘤侵犯下丘脑后，则肿瘤切除困难，熟悉并掌握下丘脑结构 及其毗邻关系，详细了解下丘脑穿通动脉的显微外科解剖，在
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２００３．１５（１２）：１１５６一１１６３． ［７］
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・综述・
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下丘脑显微外科解剖及临床研究进展
张洪伟综述李爱民审校 江苏省连云港市第一人民医院神经外科（２２２００２）
下丘脑发生于胚胎时期神经管的头端，它是脊椎动物脑进 化过程中较为保守的部分．是维持生命的基本中枢，控制着与 内脏相关的各种活动…。由于其位置深在，结构复杂，颅脑肿 瘤侵犯下丘脑后，则肿瘤切除困难。术后易发生严重合并症， 影响病人预后和生存率。最容易侵犯下丘脑的肿瘤常见的有 颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤垂体瘤、生殖细胞瘤等，该类肿瘤的治疗 效果标志着神经外科治疗颅内肿瘤的水平【２Ｊ。 １下丘脑显微外科解剖 １．１下丘脑的位置：下丘脑位于丘脑的前下方，构成间脑 的腹侧部分。下方是垂体，并通过垂体柄与之衔接。其前界为 终板，上界为下丘脑沟，借下丘脑沟与丘脑分界，下界从前向后 由视交叉、漏斗、灰结节和乳头体构成。由正中矢状位观察，它 被三脑室分成左右两部分，其内侧面构成第三脑室两外侧壁的 前下部和底壁。从腩底面观察下丘脑，它是由视交叉、视束、左 右两侧大脑脚围成的近似菱形的区域，从前向后分别为视交 叉、漏斗、灰结节、正中隆起、漏斗柄、乳头体及后穿质［３－４Ｊ。 １．２下丘脑的核团：下丘脑可以分为四个区域：视前区， 视交叉区，结节区和乳头体区ｂＪ。不同区域包含有特定的神经 核团。视前区位于视交叉前缘与前连合之间，内含有视前室周 核、视前内侧核、视前外侧核。视交叉上方的视上区含有交叉 上核，视上核，视旁核。结节区内有弓状核，结节核，腹内侧核， 下丘脑背内侧核，外侧核。乳头体区含有乳头体核及下丘脑后 区核［６－７ Ｊ。下丘脑区的神经核团，按其细胞大小和功能分为三 类：普通神经核团，神经分泌小细胞核团和神经分泌大细胞核 团。普通神经细胞核团．包括视交叉上核，视前外侧核，漏斗核 外侧亚核，腹内侧核，背内侧核，外侧核，乳头体核和后核，均为 神经信息传导通路中的中继核，与摄食、体温、昼夜节律等的调 节有关。神经分泌大细胞核团，包括视上核和室旁核外侧亚 核，主要合成并释放神经垂体激素（抗利尿激素和缩宫素）。神 经分泌小核团，包括视前内侧核，室旁内侧亚核和漏斗核内侧 亚核等第三脑室室周灰质。神经分泌小细胞合成分泌各种释 放激素或释放抑制激素，参与情感、行为及腺垂体细胞分泌活 动的调节。 １．３下丘脑的功能：下丘脑除接受内外部环境的变化的 信息外，还接受脑内的学习、记忆等相关功能中枢信息，并将上 述信息加以处理并做出反应。下丘脑内聚集大量的神经核团， 一日损伤，则产生严重的临床症状。内脏活动调节：下丘脑前 内侧部包括视前区、视上区和灰结节脑室部是副交感神经中 枢，后外侧部是交感神经中枢。当病变累及或手术刺激该区域 时。可引起血压、心率、呼吸、瞳孔等的改变。此有利于术中通 过生命体征变化进行监测，避免损伤下丘脑【８Ｊ。该部受损后， 易出现胃、十二指肠黏膜糜烂并广泛出血，进而溃疡形成旧Ｊ。 体温调节：下丘脑视前区含有温度感受器，其神经元对各种细 菌和有毒热原起反应，下丘脑视前区存在散热中枢，该区受损 易致高热，下丘脑的后外侧区存在产热中枢，该区损伤会引起 体温不升。下丘脑损伤后，中枢性高热较常见，术后体温过高 或过低，均提示下丘脑严重损伤。水、电解质代谢平衡调节：下 丘脑的渗透压感受器位于下丘脑前区及视上核神经元，根据血 浆渗透压的变化调节抗利尿激素的分泌【１０—１｜。维持血液中的 渗透压平衡。抗利尿激素和缩宫素由视七核和室旁核细胞分 泌，该处损伤后，将出现尿崩症。同时还可出现低血钠综合征 或高血钠综合征ｂＪ。另外，下丘脑乳头体区的外侧有摄食中 枢，而饱感中枢位于腹内侧核【１２－１３Ｊ。下丘脑控制饮水的区域 位于下丘脑外侧区。下丘脑后外侧区为上行性网状激活系统 组成部分，与维持觉醒有关。同时下丘脑还于人体的昼夜规律 和生殖功能有关。 １．４下丘脑的血供：下丘脑的血液供应来自大脑Ｗｉｌｌｉｓ 环，包括颈内动脉和前后交通动脉、大脑前动脉等，这些血管较 为恒定的向下丘脑不同部位发出细小的穿动脉，供应下丘脑。 视前区血运来自由前交通动脉发出的穿动脉。结节区血运来 自垂体上动脉和后交通动脉，分支环绕漏斗形成血管丛，分别 供应垂体柄和下丘脑结节漏斗区。乳头体区血运来自后交通 动脉、基底动脉顶部和大脑后动脉的丘脑穿动脉和丘脑膝状动 脉。最尾侧的室周区来自后穿质和乳头体侧方的穿通动脉。 Ｈｅｕｂｎｅｒ回返动脉，脉络膜前动脉亦可能参与下丘脑的供血。 下丘脑的静脉回流到基底静脉。手术中应仔细辨认这些血管 及防止小穿动脉痉挛是维持术后下丘脑功能非常重要的一
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