国外儿童医疗保障模式及对我国的启示_张建敏(1)

三 、国 外 儿 童 医 疗 保 障 制 度模式对于我国儿童医疗保 障制度建立的启示
通过对国外现有的儿童医疗保障 模式的分析， 可以看出， 任何模式的选择 是各国政府和人民历史、具体地选择， 与 各国的经济基础、社会保障制度历史基 础 、文 化 价 值 理 念 、人 口 规 模 等 多 种 因 素 相关。从我国人口多、经济底子薄考虑 ， 建立全民免费医疗是不合国情的。通过 具有互济性的社会医疗保险建立针对全 民的低水平保障无疑是现阶段非常具有 合意性的政策选择， 但儿童是祖国的未 来， 是毫无疑问的生理性弱势群体， 我们 应当在全民低水平医保的基础上考虑逐 步通过针对特定年龄阶段的儿童免费医 疗， 或免费参保等形提高其待遇水平， 体 现儿童优先的国际理念。再通过社会互 助金、针对特殊儿童的医疗补助或救助 加强对儿童的医疗保障。
二 、我 国 儿 童 医 疗 保 障 制 度的发展历史及各阶段模式 特点
长期以来， 与我国“二 元 ”经 济 结 构 相 适 应 的 医 疗 保 障 体 制 也 是 “二 元 ”的 ， 分为城镇和农村两部分， 儿童部分也不 例外。农村的儿童医疗保障一直是与农 村合作医疗这一制度结合， 随之起落， 尽 管水平低， 却与农村地区的成人医疗保 障没有过太大分离。城镇少年儿童医疗 保 障 制 度 起 始 于 ２０世 纪 ５０年 代 的 职 工 家 属医疗保险制度（ 简称家属劳保） 和公费 医 疗 制 度 。根 据 １９５１年 政 务 院 颁 布 的 《劳 动 保 险 条 例 》 及 １９５３年 劳 动 部 公 布 试 行 的 《劳 动 保 险 条 例 实 施 细 则 修 正 草 案 》等 相 关 法 规 、政 策 建 立 和 发 展 起 来 的 。其 适 应 范 围 主 要 是 全 民 所 有 制 工 厂 、矿 场 、铁 路 、航 运 、邮 电 、交 通 、基 建 等 产 业 和 部 门 的职工及其供养的直系亲属， 规定企业 职工供养的直系亲属享受医疗费报销 ５０％的 待 遇 。这 种 模 式 非 常 类 似 于 德 国 的 “免 费 联 动 制 ”。在 这 种 模 式 下 ， 家 属 （ 包括儿童） 是免费参保的。但是１９９８年 国务院下发 《关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》后， 对包括孩子在内 的职工供养直系亲属是否继续享受医疗 费报 销５０％的 待 遇 ， 一 直 没 有 具 体 作 出 规定。随着我国社会主义市场经济体制 的逐步建立， 家属劳保正在淡去， 目前家 属劳保只适用于个别部门及人群， 如军 人家属及铁道部部分单位， 只有个别单 位如大兴安岭林业部门还在探索尝试家 属劳保的这一传统医疗保障制度。
国外儿童医疗保障制度大多经历 由非政府组织到政府组织这一发展历 程， 从现存模式来看， 主要分为以下几 种。
一 、国 际 主 要 儿 童 医 疗 保障模式介绍
由政府参与设计实施的儿童医疗 保障制度， 就模式而言， 从是否具有专门 针对性分两种， 一种是与国家总体的医 疗保障制度统一的， 并非为儿童专门设 计， 对于儿童只是待遇上的不同； 另一种 是考虑到儿童的生理弱势性， 专门为其 设计的医疗保障制度。
（ ２） 针对儿童的社会医疗保险。越 南对６岁或６岁以上学校儿童， 由卫生部 下属的越南医疗保险公司推行学校医疗 保险。
（ ３） 社会互助金。在儿童医疗保障 方面通过社会互助为儿童这一弱势社会 群体建立保障机制， 有些国家的政府参 与其中。
（ ４） 针对儿童或部分特殊儿童的医 疗补助或医疗救助。以美国为代表， 政府 主导、涉及儿童的全国性医疗保险项目 主要有两个： “医疗补助”和“州儿童健康 保 险 项 目 ”。这 两 个 项 目 由 卫 生 与 公 众 服 务部主管， 由联邦和州政府提供资金， 而 服务对象则是中低收入家庭。美国受凯 恩斯理论和自由主义的影响， 建立了以 市场运作为主， 政府仅为老人和穷人提 供基本医疗保障的市场保险模式， 这种 模式与美国国民观念中固有的自我负责 理念有很大关系。儿童这一社会群体也 受到这一理念的影响。
（ 二） 专门为儿童设计的医疗保障 制 度 。 又 分 为 免 费 医 疗 、社 会 医 疗 保 险 、 社会互助金、医疗补助（ 医疗救助） 等。
（ １） 针对儿童的免费医疗。以越南 为例， １９９５年 规 定 ， ６岁 以 下 的 儿 童 享 受 免费医疗服务， 由卫生部通过公共财政 收入负担其医疗费。
（ 一） 与国家总体医疗保障制度统 一的模式。又可根据医疗保障本身的特 点大致分两种类型：
（ １） 免费医疗。英国、加拿大等发达 国家所实行的福利性全民医疗保障制度 都属于此类。例如加拿大以合法居民为 条 件 对 所 有 人 （ 包 括 孩 子 ） 提 供 全 面 、便 利 、随 人 转 移 的 医 疗 保 障 。这 种 针 对 全 体 居民的免费医疗， 只有经济发达的国家 才有实力支撑， 而且与他们福利主义的 文化基础及社会公平的价值目标理念、 人 口 的 规 模 有 很 大 关 系 。在 这 种 模 式 中 ， 政府的责任无疑是最大的， 财政负担也 是最重的。
国 外 儿 童 医 疗 保张
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及杰 对 我 国 的 启 示
Ｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇ ａｂｒｏａｄ
域外揽胜
据第五次人口普查， 全国１８岁以下 人 口３．４５亿 ， 几 乎 占 到 全 国 总 人 口 的 四 分之一， 然而社会保障制度本身的缺失 或不足将这一庞大的生理性弱势群体置 于国家社会保障体系之外， 成为事实上 的家庭保障。而近年来据统计， 儿童重大 疾 病 患 病 率 不 断 上 升 。 “因 病 致 贫 、因 没 钱治病放弃治疗”的现象频发， 已经成为 受百姓广为关注的的社会问题， 也成为 ２００７年 两 会 关 注 的 焦 点 之 一 。 出 于 和 谐 社会构建及完善社会保障制度的需要， 政 府 于２００７年 初 提 出 医 疗 体 制 改 革 的 方 向 是 建 立 “全 民 医 疗 ”， 在 农 村 合 作 医 疗 的基础上， 通过在城镇建立城镇居民基 本医疗保险制度将全部未成年人纳入国 家医疗保障体系之中。尽管这种纳入是 以低水平为目标的， 但即将实现儿童医 疗保障的从无到有， 无疑是个历史的突 破。但对于任何制度建设中的政策选择 ， 我们都有必要对其合意性进行深入剖 析。本文就是试图通过分析对比国际上 儿童医疗保障的不同模式， 来分析我国 儿童医疗保障制度目标政策的合意性。
通过以上介绍， 我们可以看出， 各 模式的形成既与各国不同的历史文化背 景有关， 也与各国人口规模及经济发展
水平密切相关。模式选择是各国政府和 人民历史地具体地政策选择， 我们不能 准确地判定哪种模式最优， 只能说该种 模式是否合意。我国儿童医疗保障制度 的发展历程是如何的？ 各阶段分别采用 哪种模式？将要采用哪种模式， 是否具有 合意性呢？
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２００７ 年第 １０ 期改革与开放
域外揽胜 Ｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇ ａｂｒｏａｄ
公营医疗保险， 参保员工以家庭为单位 缴纳医疗保险费， 保险费的多少根据员 工的赡养人口确定或者保险费的多少根 据与赡养人口无关， ； 第三种是部分缴费 参保， 员工家属也要缴纳医疗保险费， 但 缴纳比例要低一点， 其不足部分由政府 补贴或医疗保险基金分担。这种模式最 早源于受新历史学派和社会改良思想影 响的德国， 特点是缴费和待遇挂钩， 但德 国在儿童这一群体中却采用比较人性化 的 免 费 制 。智 利 的 社 会 保 障 广 泛 市 场 化 ， 在儿童这一群体中， 这一原则无疑也是 与其总原则保持一致的。社会保险的特 点是互济性， 政府只具有监管或组织实 施、差额补偿的功能， 因此在这种模式中 政府的责任相比免费医疗小。
对于儿童的年龄界定， 我们为了研 究的需要， 暂将与未成年人同义。儿童医
疗保障是社会保障体系中医疗保障部分 针对儿童这一特殊人群而设计的制度体 系， 是一个多层次的体系， 包括儿童基本 医 疗 、医 疗 救 助 、商 业 保 险 等 。 它 也 是 多 个主体共同参与的制度体系， 其中政府 和家庭是两个最重要的主体。为了缩小 我们研究的范围， 我们所说的儿童医疗者单位： 河北大学）
改革与开放 ２００７ 年第 １０ 期
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（ ２） 社会医疗保险。根据参保对象 分为两类， 一为员工参保， 一为居民参 保， 即按人头参保。员工参保又根据参保 形式和缴费情况又分三种， 第一种是免 费参保， 如德国的“免费联动保险”， 家属 （ 包括孩子） 作为员工的连带责任共同参 保， 家属不缴纳医疗保险费， 实际上是由 雇主、雇员分摊保险费（ 我国的家属劳保 和公费医疗也属于此种） ； 第二种是完全 自费参保， 例如智利的私营医疗保险和
２０世 纪 ９０年 代 初 上 海 首 先 开 展 儿 童住院医疗互助金， 由红十字会、市教 委、市卫生局共同组织的互助金尽管并 非完全意义上的社会保障， 只是一种社 会互助性质的基金， 但却弥补了我国社
会 保 障 体 系 中 ０－ １８岁 无 医 疗 保 障 的 空 白。继上海后， 北京、成都、河北等省市都 积 极 组 织 了 儿 童 医 疗 互 助 金 试 点 。２００４ 年９月 上 海 首 先 正 式 出 台 了 《上 海 市 中 小 学生和婴幼儿基本医疗保障制度》及作 为补充办法， 它是我国第一个针对婴幼 儿和中小学生医疗保障的政府制度安 排， 是政府组织并实施的正式社会保障 制度。之后， 北京、苏州等市也在酝酿或 已经制定实施类似的制度。这一阶段我 国儿童医疗保障模式主要采用了社会互 助金和针对儿童的社会医疗保险两种。
２００７年初， 国务院正式将 “全 民 医 保”作为完善社会保障体系中医疗保障 的目标， 在农村合作医疗覆盖农村儿童 的同时， 建立城镇居民基本医疗保险制 度， 将未纳入城镇职工基本医疗保险的 城镇人口全部纳入其中， 儿童也不例外。 这种以全民为目标的医疗保障制度无疑 是国家统一的制度安排， 是以低水平为 目标的社会医疗保险模式。