静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗
围手术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(全文)
围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（全文）目录一、前言二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防四、附件：GRADE分级标准一、前言围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50％患者形成DVT，其中20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。
因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。
包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。
围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。
（二）诊断可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。
静脉血栓栓塞性疾病的诊断与治疗
可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。
推荐 对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素; 对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分
子肝素。
肝素对凝血因子的抑制作用
内在凝血途径ຫໍສະໝຸດ Ⅶ前转变素Ⅷ
抗血友病球蛋白
Ⅸ
血浆凝血活素成分
Ⅹ
斯多特－拍劳因子
Ⅺ
血浆凝血活素前质
Ⅻ
接触因子
ⅩⅢ
纤维蛋白稳定因子
生理作用
病理表现
血浆蛋白的一种主要成分。纤维蛋白原活性的前体， 严重肝功能障碍时，合成减少，
受凝血酶的催化作用形成纤维蛋白
凝血时间延长，纤维蛋白原缺乏
症时明显减少
在凝血酶原激活物和钙离子的催化下形成凝血酶
促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成
下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值 (wells评分方法)
1. 肿瘤
1
2. 瘫痪、或近期下肢石膏固定
1
3. 近期卧床>3天，或大手术后12周内
1
4. 沿深静脉走行的局部压痛
1
5. 整个下肢的水肿
1
6. 与健侧相比，小腿肿胀大于3cm
（胫骨粗隆下10cm处测量）
严重肝功能障碍时，合成减少， 凝血时间延长
只存在于组织中，与钙离子及某些血浆凝血因子 （Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）形成凝血酶原激活物
参与内源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促进 血液浓度降低后，凝血时间延长 凝血酶原形成凝血酶及纤维蛋白原形成纤维蛋白
参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病甲（副血友 病）
肺栓塞的诊断流程及治疗原则
肺栓塞特殊情况
肺栓塞全程管理
谢谢观看
诊断
1、实验室检查 （1）血浆D-二聚体：诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜50ug/L，可 排除急性PTE。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。对老年 患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄*10ug/L）； （2）动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉 血氧分压差增大，但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺 泡动脉血氧分压差正常；
2、心电图 ➢ 典型心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ型的发生率约为10%-50%； ➢ 胸前V1-V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%）； ➢ 预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。 ▪ 心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性
心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、 V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。
诊断
3、超声心动图 ▪ 超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。
超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室 扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增 快、三尖瓣收缩期位移减低。 ▪ 不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功 能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。
③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩 压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且 不是由于新发心律失常、低血容量或败血症 引起。
诊断
▪ 床旁心脏超声是该类患者诊断的 第一步。
➤无血流动力学不稳定的疑似高 危肺栓塞患者的诊断流程
诊断
肺栓塞的诊断与治疗
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
静脉血栓栓塞症的诊断和治疗建议
整理课件
7
症状：患肢的突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患 肢可减轻。PE多发于深静脉血栓形成后3－7天。
体征：软组织张力增高，静脉血栓部位常有压痛。发 病 1~2 周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位 于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和 Neuhof 征呈阳 性。
Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部 肌肉疼痛，为阳性。
整理课件
1
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓 栓塞症(PTE) 两种临床表现形式。年发病率高达 100~200/10 万，为第三大常见心血管疾病。
PTE是由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和 临床表现，最常见的表现形式为急性肺栓塞（PE）
DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入 肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。
整理课件
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★解剖部位分型:
①中央型，即骼一股静脉血栓形成。②周围型，包 括股静脉或小腿深静脉血栓形成。③混合型，即全 下肢深静脉血栓形成。
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血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液 高凝状态。
➢ 呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的 外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%
➢ 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜 红色，数日内发生呈暗红色，8%
➢ 晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6%
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PTE D2 聚体（小于0.5不考虑PE）、血常规、肌钙蛋白、
液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成 ➢ 妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
药物治疗
抗凝治疗
通过使用抗凝药物如华法 林、低分子量肝素等，抑 制血栓形成和扩大，预防 VTE复发。
溶栓治疗
使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等，溶解已经形成 的血栓，恢复静脉通畅。
抗炎治疗
对于由炎症反应引起的 VTE，可以使用抗炎药物 如糖皮质激素、非甾体抗 炎药等进行治疗。
手术治疗
导管溶栓术
通过导管直接将溶栓药物送至血 栓部位，提高溶栓效果，适用于
下肢深静脉血栓形成的治疗。
静脉取栓术
通过手术取出静脉内的血栓，恢复 静脉通畅，适用于较大的血栓或急 性期的治疗。
机械血栓清除术
使用机械装置清除血栓，适用于部 分下肢深静脉血栓形成的治疗。
其他治疗方式
压力治疗
使用弹力袜或充气加压装置等设备，对下肢施加压力，促进血液回流，减少血栓形成和复发风险。
类型
VTE根据发生部位可分为下肢深 静脉血栓形成、上肢深静脉血栓 形成和混合性深静脉血栓形成。
病因和风险因素
病因
VTE的病因较为Βιβλιοθήκη 杂，包括遗传因素 、血液高凝状态、血管壁损伤、血流 缓慢等。
风险因素
长期卧床、手术、创伤、妊娠、恶性 肿瘤等是导致VTE的高危因素。
症状和体征
症状
VTE的症状包括患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等。肺栓 塞可能出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状。
静脉血栓栓塞症(VTE)的 诊断和治疗
• 静脉血栓栓塞症(VTE)概述 • VTE的诊断 • VTE的预防 • VTE的治疗 • VTE的预后和护理
01
静脉血栓栓塞症(VTE)概述
定义和类型
定义
静脉血栓栓塞症（VTE）是一组由 于静脉内形成血栓而导致的疾病， 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 栓塞（PE）。
肺栓塞的诊断与治疗指南(一)2024
肺栓塞的诊断与治疗指南（一）引言概述肺栓塞是指肺动脉或其分支的血管突然被血栓、脂肪栓子、气栓等所阻塞，导致肺循环障碍的一种疾病。
由于肺栓塞患者的症状多样化，且常常伴随其他疾病，其诊断和治疗一直备受医学界的关注。
本文将从诊断和治疗两个方面为读者介绍肺栓塞的诊断与治疗指南。
诊断1. 医学史和体格检查- 患者的病史信息对于肺栓塞的诊断非常重要。
特别需要关注患者是否有血栓形成的危险因素，如手术史、长时间不活动、静脉留置导管等。
- 体格检查中可观察到肺动脉高压的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣二尖瓣区可闻及喷射性吹风样杂音等。
2. 血液检查- D-二聚体测定是目前最常用的肺栓塞筛查试验。
阳性结果提示可能存在血栓形成。
- 心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是一种心肌损伤指标，其升高提示可能存在肺栓塞相关的肺动脉高压。
3. 影像学检查- 胸部X线片能够显示肺动脉扩张、肺实变等非特异性改变，但对诊断肺栓塞的敏感性较低。
- CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，能够直接显示肺血栓的存在情况。
4. 放射学检查- 肺通气/血流扫描可通过观察通气和血流状态的差异来确定血栓的存在。
- 同位素静脉血栓扫描（V/Q扫描）是一种无创的诊断方法，对于肺栓塞的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。
...总结肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗具有一定的挑战性。
在诊断方面，详细的病史和体格检查、血液检查以及影像学和放射学检查是必不可少的。
在治疗方面，抗凝治疗和溶栓治疗是常用的方法，而手术治疗则适用于高危肺栓塞患者。
然而，对于肺栓塞的诊断和治疗还存在许多争议和挑战，需要进一步的研究和探索。
希望本文所介绍的肺栓塞的诊断与治疗指南能够为临床医生提供一定的参考，从而更好地处理肺栓塞疾病。
肺栓塞的诊断与治疗原则
肺栓塞的诊断与治疗原则一、肺栓塞的定义和流行病学特点肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是指血栓或其他物质阻塞了肺动脉分支或其它从右心腔至肺循环的血管，引起局部肺循环障碍。
其临床表现可因梗塞范围和程度而异，轻者可无明显症状，重者可导致呼吸窘迫、休克甚至死亡。
据统计，肺栓塞是造成急性呼吸系统疾患死亡的主要原因之一。
发生率在全人群中大约为0.1-0.2%，但在外科手术、外伤、产后等高危人群中，则明显增加。
二、肺栓塞的诊断1. 临床表现肺栓塞的临床表现多样化，常见症状包括突发胸闷、气喘、咳嗽和咯血等；体征方面，可以出现快速浅表静脉充盈（Homans's sign）、低氧血症、心脏杂音等。
2. 实验室检查血气分析可以评估低氧血症和呼吸功能异常。
D-二聚体是诊断肺栓塞的常用标记物，但缺乏特异性。
肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）能够显示不同肺段的通气和灌注情况，是常用的肺栓塞筛查工具。
CT肺动脉造影是目前最准确、最直接诊断肺栓塞的方法。
三、肺栓塞的治疗原则1. 非药物治疗床边护理对于稳定患者非常重要。
包括维持良好的通气、监测生命体征、给予物理止血措施等。
对于危重患者，应立即转入重症监护室，保证有效循环和呼吸，并及时纠正低氧血症。
2. 药物治疗抗凝治疗被认为是急性肺栓塞患者的基本治疗措施之一。
常用药物包括低分子量肝素（LMWH）、华法林等抗凝药物。
同时，也有研究支持使用直接口服抗凝药（DOACs）治疗肺栓塞。
溶栓治疗是针对高危肺栓塞患者的选择性方法。
尽管溶栓治疗可以快速溶解血栓，但也伴随着出血风险增加。
因此，在进行溶栓治疗前需评估患者的出血风险和受益程度，并做出权衡。
手术切除肺动脉内发生的大块血栓是一种特殊情况下的策略，可作为生命威胁明显且未能通过其他手段控制住的选项。
3. 静脉滤器静脉滤器适用于检查到有二尖瓣反流、下腔静脉深静脉血栓形成或不能耐受抗凝药物的高危患者。
应注意，滤器只能阻止已经形成了的血栓片从腿部或骨盆静脉逆行入肺循环，而不能预防新的血栓形成。
肺栓塞诊断和治疗
既往DVT或PE病史 +1.5 最近手术或有卧床病史 +1.5 肿瘤 +1 症状 咯血 +1 体征 心率>100次/分 +1.5 有DVT的体征 +3 临床判断 诊断其他疾病的可能性小于PE +3 易患因素 PE可能性评估（3 LEVELS） 低 0~1，中等 2~6，高≥7 PE可能性评估（2 LEVELS） 可能性小 0~4; 可能>4
判断溶栓即刻效果：
患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率 减慢、呼吸频率减慢。 心电图右室负荷减轻，SⅠ变浅，右束支阻 滞消失，右胸导联T波深倒。
动脉血氧分压改善。
远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超 声心动图明确溶栓和抗凝效果。
抗凝治疗降低肺栓塞复发率，提高生存率， 。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。
任何时候发生过出血性脑卒中或不明原因 的脑卒中。 半年内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 三周内严重创伤或手术 一周内胃肠道出血 已知活动性出血
半年内TIA发作 口服抗凝药 孕妇及产后一周内 不能以压迫止血部位的穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压（收缩压大于180mmHg） 晚期肝病 活动性消化性溃疡 感染性心内炎
亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。
如果静脉用普通肝素，一般3－5天左右， 继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。
低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到 INR达到2.0－3.0左右再停用低分子量肝 素。
部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌 激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6 个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个 月的抗凝； 对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危 险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌 症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。
静脉血栓栓塞症的诊断和治疗建议
生物标志物研究
多学科合作
深入研究与静脉血栓栓塞症相关的生物标 志物，为疾病的早期诊断和治疗提供新的 依据。
加强多学科之间的合作，共同研究和解决 静脉血栓栓塞症的诊疗难题，推动该领域 的全面发展。
THANKS
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临床研究进展
大量的临床研究为静脉血栓栓塞症的诊断和治疗 提供了新的思路和方法，推动了该领域的发展。
未来研究方向预测
早期诊断
个性化治疗
进一步探索静脉血栓栓塞症的早期诊断方 法，提高早期诊断的准确性和效率，为患 者提供更好的治疗机会。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果和患者的生活质量。
01
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手术取栓
对于部分患者，可以通过手术 将血栓取出，恢复血液流通。
下腔静脉滤器植入
预防血栓脱落引起肺栓塞，保 护重要器官。
抗血小板治疗
对于部分患者，可能需要同时 进行抗血小板治疗，以进一步
降低血栓形成的风险。
其他辅助治疗
如改善生活习惯、控制危险因 素等，也有助于降低血栓形成
的风险。
05
发病机制
VTE的发生与多种因素有关，包括血流缓慢、血管壁损伤和 血液高凝状态。长期卧床、创伤、手术、肿瘤、妊娠等是 VTE的常见诱因。
流行病学特点
发病率
地域差异
VTE的发病率较高，且呈逐年上升趋 势。
不同地区和文化背景下的VTE发病率 存在差异。
危险因素
年龄、性别、遗传、环境等因素均可 增加VTE的发生风险。
溶栓治疗适应症及方法选择
溶栓治疗适应症
适用于急性期患者，可加速血栓溶解，恢复血液流通，减轻症状。
溶栓方法选择
肺栓塞的诊断和治疗
肺栓塞的诊断和治疗作者：李冰来源：《中外健康文摘·新医学学刊》2008年第02期【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)02-0210-01肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞症、空气栓塞等。
本文将重点讨论肺栓塞。
肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺栓塞(PE)是一个重要的医学领域，尚未引起我国广大临床医生足够的重视，以至在临床上漏诊、误诊和治疗不规范的情况时有发生。
本文将通过对我院自2000年至2007年诊治的60例肺栓塞病历进行分析总结找出经验、教训，以供临床医生在今后的工作中借鉴。
本文旨在提高临床医生对于肺栓塞认识，进一步提高肺栓塞的诊断率和治愈率1 对象和方法2000年至2007年我院共收治肺栓塞患者60例，均通过D-二聚体、心电、心脏超声、血气分析、上下肢血管超声、螺旋CT肺动脉照影证实。
年龄22到80岁。
平均年龄51岁。
男性23例，女性37例。
其中80%伴有上下肢深静脉血栓。
一例是肺结核患者。
另外19%无明确诱因。
我们使用的是两小时溶栓法和抗凝方法。
具体如下：20000IU/小时，两小时静点。
继之给予低分子肝素5000IU每日1到2次皮下注射，第5天开始加用华法林3mg直至INR(国际标准化单位)2.0至3.0时。
停用低分子肝素，单用华法林抗凝治疗6到1年，此期间要根据INR值不断调整华法林的用量使INR值保持在2.0到3.0，方能达到抗凝效果，并维持6个月到1年。
而在应用低分子肝素期间无须测定血小板和凝血四项。
2 结果我们对这些病人进行了溶栓和抗凝治疗，经肺CT动脉造影复查，肺动脉血栓溶解再通率达100%。
取得了良好的效果。
3 讨论通过我院的病历情况分析，要想在临床上做到减少误诊、漏诊，减少漏治和误治，首先就要从病史采集开始。
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
静脉血栓症状、并发症、检查诊断、临床治疗、预防护理及健康宣教
静脉血栓症状、并发症、检查诊断、临床治疗、预防护理及健康宣教概念下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。
病变主要累及下肢浅表静脉或下肢深静脉，常表现为发热、患肢肿痛，部分患者在体表有压痛的条索状物，常继发脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。
病因1.静脉血流滞缓。
手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，或长途乘车等，均可引起静脉血流滞缓，一直被认为是引起的因素。
全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成。
另外，解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。
由于静脉血流滞缓，血液淤滞于静脉内，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。
积累的凝血酶损伤血管壁内膜，导致5-羟色胺和组胺的释放，进而血栓形成。
2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
（2）机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。
（3）感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎。
3.血液高凝状态。
这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。
各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。
术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。
症状1.小腿深静脉血栓形成：虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性浅静脉压常属正常。
2.股静脉血栓形成：绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。
肺栓塞的诊断与治疗
肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞是一种临床病症，其发生的基本原因是血栓塞在肺动脉或其分支内，从而导致相应肺组织的缺血或梗死。
准确及时的诊断是治疗肺栓塞、减少并发症和提高患者存活率的关键。
一、肺栓塞的诊断1.心电图是评估心脏电生理活动的基础检查手段。
在肺栓塞的病人中，常见的心电图改变包括右心室的过度负荷，电活动的轴线向右偏移，特定的P波变化以及SIQIIII型变化等。
另外，可能还会出现右束支的传导延迟或者阻滞，以及AVF导联出现的T波反转或ST段降低。
2.动脉血气分析是一个重要的生化诊断方法。
对于肺栓塞患者，他们的血气表现常为氧合不足，同时伴随着低碳酸血症。
此外，肺动脉和周围血液之间的氧分压差异也会增大，这也是评估肺部通气功能障碍的重要指标。
3.胸部X光片虽然是一个初步的诊断方法，但其对于肺栓塞的敏感性和特异性相对较低。
在肺栓塞的胸部X光上，常见表现为部分肺区域的血流缺乏，邻近大动脉的壁增厚以及梗死性的肺组织改变。
4.肺通气/肺灌注扫描是另一种更为专业化的影像学方法。
其基础表现为某一侧肺的血流灌注受阻，但通气功能仍然保持。
通过放射性示踪剂，我们可以看到放射性缺陷区、放射性分布的不均或形成的特殊区域如月牙形断层带。
这种方法在肺栓塞的诊断中，其灵敏度较高，但特异性稍低。
5.超声心动图作为一种无创伤性的诊断手段，在诊断肺栓塞中扮演了不可或缺的角色。
其可以直观地观察到血栓的存在，以及右心室的功能和形态改变，如右心室的扩张，心壁的运动障碍，以及肺动脉和三尖瓣的相关变化。
6.CT和MRI技术在诊断肺栓塞中也起到了至关重要的作用。
这两种技术可以清晰地显示左右肺动脉及其分支中的血栓位置和形态。
特别是螺旋CT技术，其对肺栓塞的诊断敏感性和特异性都非常高，接近100%。
因此，SCT被广泛用作初步筛查肺栓塞的工具，或与其他影像学技术如肺灌注扫描和超声造影结合使用，提高诊断的准确性。
7.血浆肌钙蛋白:主要有两种类型，即肌钙蛋白I（简称CTNI）和肌钙蛋白T （简称cTNT）。
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肺栓塞的鉴别诊断
• 鉴别诊断 肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管
扩张、肺不张、肺间质病等。 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风
湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、 肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和 内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 心律失常、脑血管病、癫痫等。
肺栓塞的治疗和预防
肺栓塞的治疗
❖一般处理 ❖呼吸支持治疗 ❖循环支持治疗 ❖溶栓治疗 ❖抗凝治疗 ❖肺动脉血栓摘除术 ❖经静脉导管碎解和抽吸血栓 ❖静脉滤器
肺栓塞的治疗
• 一般处理 严密监护 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意
不要过度屈曲下肢 保持大便通畅，避免用力 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适
体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样胸痛、
休克和猝死等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X
线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。
确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电
子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。
SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常
DVT的诊断
静脉造影 诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、
需搬动患者及造影剂可能的肾损害。 — CT静脉造影
DVT的实验室检查
A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原 G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶 的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等） ——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义
推荐意见：
对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机 械方法预防DVT（1B）
一旦高出血风险降低，应开始药物预防或 联合机械预防方法（1C）
压力梯度长袜
（graduated compression stockings,GCS）
间歇充气加压装置
（intermittent pneumatic compression,IPC）
显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能 不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓
血压和右室运动均正常的病例不推荐进行 溶栓。
肺栓塞的治疗
• 溶栓时间窗及禁忌症 溶栓的时间窗一般定为14天以内 绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自
发性颅内出血 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器
官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个 月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天 内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术
合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管 扩张剂。
肺栓塞的治疗
• 循环支持 急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、
应用正性肌力药物和血管活性药物。 大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是
否使用扩容治疗尚有争议。
肺栓塞的治疗
• 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓
塞所致休克和（或）低血压的病例 次大面积PTE，即血压正常但超声心动图
静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗
目的要求
• 了解静脉血栓危险因素和发病机制 • 掌握静脉血栓临床表现和诊断 • 熟悉静脉血栓治疗、预后、预防 • 熟悉肺栓塞的病因和病理生理学 • 掌握肺栓塞的临床分型和临床表现 • 掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断 • 熟悉肺栓塞的治疗和预防
静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症
压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或 较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上 （除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症 状所致的血压下降）。
非大面积PTE（non-massive PTE）不符
合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心 动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右 心功能不全表现。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 核磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异 性均较高。 避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影 剂过敏的患者。 MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺动脉造影： 直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或
不伴轨道征的血流阻断。 间接征象 有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低
胸部X线平片
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 超声心动图： 右室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣返流速度增快 下腔静脉扩张，吸气时不萎缩 右房或右室发现血栓 肺动脉近端的血栓
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 血浆D-二聚体
螺旋CT
肿胀 静脉曲张、皮下静脉突出 低热 患肢轻度发绀 束状物
下肢深静脉血栓形成
DVT的诊断
• 多普勒血管超声检查 • 放射性核素下肢静脉显像 • CT静脉造影 • MR静脉造影 • X线静脉造影 • 肢体电阻抗容积描记
DVT的诊断
多普勒血管超声检查 具有无创、可重复性强、减少患者搬运、
避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广 泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉 DVT诊断的精确性较低。
当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素
肺栓塞的治疗
• 呼吸支持 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸
氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩 无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用 小潮气量策略或压力限制型通气方式等。
肺栓塞的治疗
• 溶栓注意事项 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血
酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT） 当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规
范的抗凝治疗
肺栓塞的治疗
• 抗凝治疗 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝
急性PTE有较大的排除诊断价值 • 重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时
溶栓。
VTE的危险因素和发病机制
➢原发性危险因素由遗
传变异引起，包括V因子 突变、蛋白C缺乏、蛋白S 缺乏和抗凝血酶缺乏等
➢继发性危险因素是指
后天获得的易发生VTE的 多种病理生理异常。包括 骨折、创伤、手术、恶性 肿瘤、高位截瘫、制动、 口服避孕药等。
DVT的临床表现和诊断
DVT的临床表现和诊断
• 深静脉血栓形成的临床表现 疼痛和压痛
肺动脉血栓栓塞症
肺栓塞的病因和病理生理学
肺栓塞的病因
静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉 心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性
心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见 肿瘤：肺癌 消化系统肿瘤 白血病 妊娠和分娩：产后和剖腹产术后 羊水栓塞 其他：脂肪栓塞 意外事故 空气栓塞 寄生虫
肺栓塞的预防
机械预防措施：加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器
药物预防措施：小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林
知识点
• 任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤 和血液高凝状态的因素都是VTE的危险因素
• 上肢/下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀， 多普勒血管超声检查是首选方法
• 抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施 • DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因 • 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难 • 肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对
肺栓塞的病理生理学
﹛循环系统的改变： 血流动力学 血管内皮功能改变 对心脏的影响 呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调 通气、弥散功能障碍
DVT与PTE
肺栓塞的发生部位
肺栓塞的血流动力学
肺栓塞的临床分型的临床表现
肺栓塞的临床分型
大面积PTE（massive PTE）以休克和低血
素、低分子肝素和华法林。 适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障
碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查 高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT 但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立 即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。
抗凝治疗的疗程
肺栓塞的治疗
• 抗凝禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、 严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全 及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、 亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。
• 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE） • VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病
（VTE）的不同发展阶段。
VTE的危险因素和发病机制
VTE的危险因素和发病机制
19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为 血管壁改变、血液性质的改变以及血流的 变化
灌注，静脉回流延迟等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺动脉造影：治疗前后对比
肺栓塞的诊断
突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭 具有发生肺栓塞的高危因素 合并DVT 一般呼吸支持难以改善症状 有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二
聚体、心脏及肢体超声多普勒） 虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为
肺栓塞的临床表现
肺栓塞及梗死症候群 突发呼吸困难、喘息、
咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、 局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体 征。
肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循
环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。 查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢 或全身不同程度的水肿等。
当确诊有急性PTE时，上述情况 大多数属于相对禁忌症，几乎没有 绝对禁忌症！
肺栓塞的治疗
肺动脉血栓摘除术： 患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，
肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并 固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造 影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其 他积极的内科治疗无效者。 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器