静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗
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B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义 C.D-二聚体检查
——D-二聚体阴性并不能排除DVT
深静脉血栓的治疗、预后、预防
深静脉血栓的治疗
抗凝治疗：普通肝素 LMWH 华法林 水蛭素 溶栓治疗：链激素 尿激酶 rePA 介入治疗 手术治疗
DVT的预防
• 预防的方法主要分为：
﹛机械性预防： 压力梯度长袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC） 静脉足泵（VFP） 药物性预防：普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 维生素K拮抗剂（VKA）
重病人难以采用，故难以依赖 最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕
肺栓塞的鉴别诊断
• 鉴别诊断 肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管
扩张、肺不张、肺间质病等。 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风
湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、 肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和 内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 心律失常、脑血管病、癫痫等。
肿胀 静脉曲张、皮下静脉突出 低热 患肢轻度发绀 束状物
下肢深静脉血栓形成
DVT的诊断
• 多普勒血管超声检查 • 放射性核素下肢静脉显像 • CT静脉造影 • MR静脉造影 • X线静脉造影 • 肢体电阻抗容积描记
DVT的诊断
多普勒血管超声检查 具有无创、可重复性强、减少患者搬运、
避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广 泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉 DVT诊断的精确性较低。
推荐意见：
对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机 械方法预防DVT（1B）
一旦高出血风险降低，应开始药物预防或 联合机械预防方法（1C）
压力梯度长袜
（graduated compression stockings,GCS）
间歇充气加压装置
（intermittent pneumatic compression,IPC）
肺栓塞的治疗和预防
肺栓塞的治疗
❖一般处理 ❖呼吸支持治疗 ❖循环支持治疗 ❖溶栓治疗 ❖抗凝治疗 ❖肺动脉血栓摘除术 ❖经静脉导管碎解和抽吸血栓 ❖静脉滤器
肺栓塞的治疗
• 一般处理 严密监护 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意
不要过度屈曲下肢 保持大便通畅，避免用力 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适
• 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE） • VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病
（VTE）的不同发展阶段。
VTE的危险因素和发病机制
VTE的危险因素和发病机制
19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为 血管壁改变、血液性质的改变以及血流的 变化
静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗
目的要求
• 了解静脉血栓危险因素和发病机制 • 掌握静脉血栓临床表现和诊断 • 熟悉静脉血栓治疗、预后、预防 • 熟悉肺栓塞的病因和病理生理学 • 掌握肺栓塞的临床分型和临床表现 • 掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断 • 熟悉肺栓塞的治疗和预防
静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症
显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能 不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓
血压和右室运动均正常的病例不推荐进行 溶栓。
肺栓塞的治疗
• 溶栓时间窗及禁忌症 溶栓的时间窗一般定为14天以内 绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自
发性颅内出血 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器
官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个 月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天 内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术
当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素
肺栓塞的治疗
• 呼吸支持 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸
氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩 无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用 小潮气量策略或压力限制型通气方式等。
灌注，静脉回流延迟等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺动脉造影：治疗前后对比
肺栓塞的诊断
突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭 具有发生肺栓塞的高危因素 合并DVT 一般呼吸支持难以改善症状 有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二
聚体、心脏及肢体超声多普勒） 虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为
体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样胸痛、
休克和猝死等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X
线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。
确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电
子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。
SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常
合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管 扩张剂。
肺栓塞的治疗
• 循环支持 急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、
应用正性肌力药物和血管活性药物。 大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是
否使用扩容治疗尚有争议。
肺栓塞的治疗
• 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓
塞所致休克和（或）低血压的病例 次大面积PTE，即血压正常但超声心动图
胸部X线平片
Baidu Nhomakorabea
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 超声心动图： 右室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣返流速度增快 下腔静脉扩张，吸气时不萎缩 右房或右室发现血栓 肺动脉近端的血栓
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 血浆D-二聚体
螺旋CT
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 核磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异 性均较高。 避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影 剂过敏的患者。 MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺动脉造影： 直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或
不伴轨道征的血流阻断。 间接征象 有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低
压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或 较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上 （除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症 状所致的血压下降）。
非大面积PTE（non-massive PTE）不符
合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心 动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右 心功能不全表现。
素、低分子肝素和华法林。 适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障
碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查 高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT 但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立 即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。
抗凝治疗的疗程
肺栓塞的治疗
• 抗凝禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、 严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全 及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、 亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。
DVT的诊断
静脉造影 诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、
需搬动患者及造影剂可能的肾损害。 — CT静脉造影
DVT的实验室检查
A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原 G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶 的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等） ——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义
急性PTE有较大的排除诊断价值 • 重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时
溶栓。
肺栓塞的预防
机械预防措施：加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器
药物预防措施：小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林
知识点
• 任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤 和血液高凝状态的因素都是VTE的危险因素
• 上肢/下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀， 多普勒血管超声检查是首选方法
• 抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施 • DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因 • 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难 • 肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对
肺动脉血栓栓塞症
肺栓塞的病因和病理生理学
肺栓塞的病因
静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉 心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性
心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见 肿瘤：肺癌 消化系统肿瘤 白血病 妊娠和分娩：产后和剖腹产术后 羊水栓塞 其他：脂肪栓塞 意外事故 空气栓塞 寄生虫
当确诊有急性PTE时，上述情况 大多数属于相对禁忌症，几乎没有 绝对禁忌症！
肺栓塞的治疗
肺动脉血栓摘除术： 患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，
肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并 固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造 影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其 他积极的内科治疗无效者。 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器
肺栓塞的临床表现
肺栓塞及梗死症候群 突发呼吸困难、喘息、
咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、 局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体 征。
肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循
环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。 查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢 或全身不同程度的水肿等。
肺栓塞的治疗
• 溶栓注意事项 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血
酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT） 当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规
范的抗凝治疗
肺栓塞的治疗
• 抗凝治疗 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝
VTE的危险因素和发病机制
➢原发性危险因素由遗
传变异引起，包括V因子 突变、蛋白C缺乏、蛋白S 缺乏和抗凝血酶缺乏等
➢继发性危险因素是指
后天获得的易发生VTE的 多种病理生理异常。包括 骨折、创伤、手术、恶性 肿瘤、高位截瘫、制动、 口服避孕药等。
DVT的临床表现和诊断
DVT的临床表现和诊断
• 深静脉血栓形成的临床表现 疼痛和压痛
肺栓塞的病理生理学
﹛循环系统的改变： 血流动力学 血管内皮功能改变 对心脏的影响 呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调 通气、弥散功能障碍
DVT与PTE
肺栓塞的发生部位
肺栓塞的血流动力学
肺栓塞的临床分型的临床表现
肺栓塞的临床分型
大面积PTE（massive PTE）以休克和低血
——D-二聚体阴性并不能排除DVT
深静脉血栓的治疗、预后、预防
深静脉血栓的治疗
抗凝治疗：普通肝素 LMWH 华法林 水蛭素 溶栓治疗：链激素 尿激酶 rePA 介入治疗 手术治疗
DVT的预防
• 预防的方法主要分为：
﹛机械性预防： 压力梯度长袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC） 静脉足泵（VFP） 药物性预防：普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 维生素K拮抗剂（VKA）
重病人难以采用，故难以依赖 最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕
肺栓塞的鉴别诊断
• 鉴别诊断 肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管
扩张、肺不张、肺间质病等。 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风
湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、 肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和 内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 心律失常、脑血管病、癫痫等。
肿胀 静脉曲张、皮下静脉突出 低热 患肢轻度发绀 束状物
下肢深静脉血栓形成
DVT的诊断
• 多普勒血管超声检查 • 放射性核素下肢静脉显像 • CT静脉造影 • MR静脉造影 • X线静脉造影 • 肢体电阻抗容积描记
DVT的诊断
多普勒血管超声检查 具有无创、可重复性强、减少患者搬运、
避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广 泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉 DVT诊断的精确性较低。
推荐意见：
对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机 械方法预防DVT（1B）
一旦高出血风险降低，应开始药物预防或 联合机械预防方法（1C）
压力梯度长袜
（graduated compression stockings,GCS）
间歇充气加压装置
（intermittent pneumatic compression,IPC）
肺栓塞的治疗和预防
肺栓塞的治疗
❖一般处理 ❖呼吸支持治疗 ❖循环支持治疗 ❖溶栓治疗 ❖抗凝治疗 ❖肺动脉血栓摘除术 ❖经静脉导管碎解和抽吸血栓 ❖静脉滤器
肺栓塞的治疗
• 一般处理 严密监护 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意
不要过度屈曲下肢 保持大便通畅，避免用力 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适
• 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE） • VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病
（VTE）的不同发展阶段。
VTE的危险因素和发病机制
VTE的危险因素和发病机制
19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为 血管壁改变、血液性质的改变以及血流的 变化
静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗
目的要求
• 了解静脉血栓危险因素和发病机制 • 掌握静脉血栓临床表现和诊断 • 熟悉静脉血栓治疗、预后、预防 • 熟悉肺栓塞的病因和病理生理学 • 掌握肺栓塞的临床分型和临床表现 • 掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断 • 熟悉肺栓塞的治疗和预防
静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症
显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能 不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓
血压和右室运动均正常的病例不推荐进行 溶栓。
肺栓塞的治疗
• 溶栓时间窗及禁忌症 溶栓的时间窗一般定为14天以内 绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自
发性颅内出血 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器
官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个 月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天 内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术
当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素
肺栓塞的治疗
• 呼吸支持 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸
氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩 无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用 小潮气量策略或压力限制型通气方式等。
灌注，静脉回流延迟等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺动脉造影：治疗前后对比
肺栓塞的诊断
突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭 具有发生肺栓塞的高危因素 合并DVT 一般呼吸支持难以改善症状 有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二
聚体、心脏及肢体超声多普勒） 虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为
体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样胸痛、
休克和猝死等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X
线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。
确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电
子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。
SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常
合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管 扩张剂。
肺栓塞的治疗
• 循环支持 急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、
应用正性肌力药物和血管活性药物。 大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是
否使用扩容治疗尚有争议。
肺栓塞的治疗
• 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓
塞所致休克和（或）低血压的病例 次大面积PTE，即血压正常但超声心动图
胸部X线平片
Baidu Nhomakorabea
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 超声心动图： 右室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣返流速度增快 下腔静脉扩张，吸气时不萎缩 右房或右室发现血栓 肺动脉近端的血栓
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 辅助检查 血浆D-二聚体
螺旋CT
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
• 核磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异 性均较高。 避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影 剂过敏的患者。 MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
肺动脉造影： 直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或
不伴轨道征的血流阻断。 间接征象 有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低
压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg，或 较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上 （除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症 状所致的血压下降）。
非大面积PTE（non-massive PTE）不符
合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心 动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右 心功能不全表现。
素、低分子肝素和华法林。 适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障
碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查 高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT 但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立 即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。
抗凝治疗的疗程
肺栓塞的治疗
• 抗凝禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、 严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全 及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、 亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。
DVT的诊断
静脉造影 诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、
需搬动患者及造影剂可能的肾损害。 — CT静脉造影
DVT的实验室检查
A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原 G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶 的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等） ——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义
急性PTE有较大的排除诊断价值 • 重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时
溶栓。
肺栓塞的预防
机械预防措施：加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器
药物预防措施：小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林
知识点
• 任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤 和血液高凝状态的因素都是VTE的危险因素
• 上肢/下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀， 多普勒血管超声检查是首选方法
• 抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施 • DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因 • 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难 • 肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对
肺动脉血栓栓塞症
肺栓塞的病因和病理生理学
肺栓塞的病因
静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉 心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性
心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见 肿瘤：肺癌 消化系统肿瘤 白血病 妊娠和分娩：产后和剖腹产术后 羊水栓塞 其他：脂肪栓塞 意外事故 空气栓塞 寄生虫
当确诊有急性PTE时，上述情况 大多数属于相对禁忌症，几乎没有 绝对禁忌症！
肺栓塞的治疗
肺动脉血栓摘除术： 患者应符合以下标准：⑴大面积PTE，
肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并 固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造 影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其 他积极的内科治疗无效者。 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器
肺栓塞的临床表现
肺栓塞及梗死症候群 突发呼吸困难、喘息、
咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、 局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体 征。
肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循
环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。 查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢 或全身不同程度的水肿等。
肺栓塞的治疗
• 溶栓注意事项 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血
酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT） 当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规
范的抗凝治疗
肺栓塞的治疗
• 抗凝治疗 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝
VTE的危险因素和发病机制
➢原发性危险因素由遗
传变异引起，包括V因子 突变、蛋白C缺乏、蛋白S 缺乏和抗凝血酶缺乏等
➢继发性危险因素是指
后天获得的易发生VTE的 多种病理生理异常。包括 骨折、创伤、手术、恶性 肿瘤、高位截瘫、制动、 口服避孕药等。
DVT的临床表现和诊断
DVT的临床表现和诊断
• 深静脉血栓形成的临床表现 疼痛和压痛
肺栓塞的病理生理学
﹛循环系统的改变： 血流动力学 血管内皮功能改变 对心脏的影响 呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调 通气、弥散功能障碍
DVT与PTE
肺栓塞的发生部位
肺栓塞的血流动力学
肺栓塞的临床分型的临床表现
肺栓塞的临床分型
大面积PTE（massive PTE）以休克和低血