第九章 生命体征的评估与护理-2018

体温计的种类
基础护理学
水银体温计
mercury thermometer
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基础护理学
体温计的种类
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基础护理学
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体温计的种类
基础护理学
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体温计的种类
红外线体温计 红外线体温计：
基础护理学
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体温计的种类
耳温计
基础护理学
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体温计的种类
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体温的测量方法
测口温
基础护理学
特点
部位 时间 适应
最方便，但易引起交叉感染
舌下热窝 3~5min
禁忌
婴幼儿、昏迷、精神异常、 口腔疾病、口鼻手术、张口 呼吸
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体温的测量方法
测腋温
基础护理学
特点
部位 时间 适应
安全易接受，但准确性不高
腋窝 8-10min 口鼻手术、呼吸困难者
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基础护理学
3
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3.
体温调节
自主性体温调节 行为性体温调节
基础护理学
外周：游离神经末梢 中枢：神经元
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3.
体温调节
基础护理学
温度感受器
外周：温觉、冷觉感受器 中枢：热敏、冷敏神经元
体温调节中枢
下丘脑：前部：散热 后部：产热
效应器
皮肤血管、汗腺、骨骼肌、 甲状腺和肾上腺髓质
较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每个 正常搏动后跟一次提早搏动 (期前收缩)称二联律, 每2个后跟一次提早搏动称三联律 脉搏短绌（pulse deficit）
单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。心率不 规则、快慢不一；心音强弱不等
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二、异常脉搏的评估及护理
强弱异常 洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢等。
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第三节 呼吸的评估与护理
呼吸过程
呼吸（respiration）机体与环境之间进行 基础护理学 气体交换的过程
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呼吸的调节
呼吸中枢 反射性调节 化学性调节
基础护理学 分布于脊髓、延髓、脑桥、 大脑皮质等部位。延髓和脑 桥是产生基本呼吸节律的部 位，大脑皮质可随意控制呼 吸运动。
基础护理学
细脉：脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血等。 交替脉：节律正常，强弱交替出现。左心衰竭的重要 体征。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。由左心室排血量 减少所致。 脉搏消失：严重休克；多发性大动脉炎（无脉病）
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三、脉搏的测量

基础护理学

评估 30min内无剧烈活动、情绪波动 患者有无偏瘫、功能障碍 实施 测量部位 最常用－－桡动脉 病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按在桡 动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测30s×2 脉搏微弱触不清时，听心率 1min 脉搏短绌：两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者 发口令
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（二）体温过低(hypothermia)
临床分度 轻度：32~35℃ 中度：30~32℃ 重度：<30℃ 症状 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23~25℃
基础护理学
皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，感 觉和反应迟钝，甚至昏迷
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三、体温的测量
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（二）体温过低(hypothermia)
基础护理学
各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围 称体温过低。 判断标准：体温低于35 ℃ 原因： 体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、 重症疾病。 产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如 甲低等。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉
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二、呼吸评估——异常呼吸
频率异常 呼吸过速>24次/分 发热、疼痛、甲亢 T每升高1℃，R增加 3~4次/分 呼吸过缓<12次/分 颅内高压、巴比妥 药物中毒
基础护理学
正 常
过 快
过 慢
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二、呼吸评估——异常呼吸
基础护理学
深度异常 深度呼吸 Kussmaul’s呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中 毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸 浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、 某些肺与胸膜疾病及濒死患者
声音异常 蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响 等病人 鼾声 呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。 形态异常
基础护理学
见于喉头水肿痉挛、喉头异物
胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。
腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。 呼吸困难 吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。
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自主性体温调节
基础护理学 体温调定点学说
当外界环境温度高于人体温度时
使皮肤血管扩张，血流量增加，通过辐射散热 增加出汗与加速呼吸
降低细胞代谢作用 减少肌肉活动
散热增加 体温下降
产热减少
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自主性体温调节
当外界环境温度低于人体温度时
使末梢血管收缩，减少由辐 射散热 通过交感神经直接抑制汗腺 活动，减少排汗
第九章
生命体征的评估与护理
什么是生命体征
基础护理学
Vital Signs
体温 （temperature）
通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况， 为诊断、治疗、护理提供准确的依据。
脉搏 （pulse）
呼吸 （respiration）
血压 （blood pressure）
基础护理学
基础体温（basal body temperature） 持续较长时间的睡眠（6-8小时） 未进行任何活动之前
临床所指的体温是平均体核温度。
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一、正常体温及生理变化
基础护理学
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一、正常体温及生理变化
基础护理学
产热与散热


基础代谢 产热 食物特殊动力作用 产热过程：化学方式 产热器官：肝脏和骨骼肌 肌肉活动 散热 散热过程：物理方式 散热方式：辐射、传导、对流、蒸发
片式体温计
基础护理学
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体温计的种类
基础护理学
可弃式体温计
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体温计的消毒与检查
基础护理学
体温计的消毒 消毒液浸泡30min ,取出后用冷开水冲洗，擦干后 放入清洁容器中备用。 体温计的检查法 水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试 时间：3min后取出检视； 标准：误差在0.2℃以上不能使用
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二、呼吸评估——异常呼吸
基础护理学
节律异常 潮式呼吸（陈-施呼吸） 呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一 段呼吸暂停（5~20s）后，重复以上的周期性变化，周期可 长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病
PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋
PaCO2浓度回复 化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋渐弱
情绪：情绪激动、精神紧张↑
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二、异常体温的评估与护理
（一）体温过高(hyperthermia)
基础护理学
又称发热(Fever，Pyrexia)，是机体 在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上
移而引起的调节性体温升高。
过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引 起的被动性体温升高。
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脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁
产生有节律的搏动，简称脉搏(pulse)。
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二、异常脉搏的评估及护理
脉率异常
基础护理学
心动过速： 脉率每分钟超过100次
心动过缓：脉率每分钟少于60次
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二、异常脉搏的评估及护理
节律异常 间歇脉：二联律、三联律
基础护理学
基础护理学
通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌 活动的改变来提高组织的代谢率 通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒 战产热
散热减少 体温升高
产热增加
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体温调节
自主性体温调节
基础护理学
行为性体温调节
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4. 体温的生理变化
部位
口温 腋温 肛温
基础护理学
平均温度
37.0°C 36.5°C 37.3°C
PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消失 Page 54 呼吸中枢兴奋性暂停
二、呼吸评估——异常呼吸
基础护理学
节律异常 间断呼吸（毕奥呼吸） 有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后 又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替 出现。 常见于临终前
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二、呼吸评估——异常呼吸
肺牵张反射（肺扩张、缩小 反射）、呼吸肌本体感受性 反射（肌梭）、防御性反射
PaO2、 PaCO2和H+浓度改变 对呼吸运动的影响
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一、正常呼吸及生理变化
基础护理学
正常呼吸：16-18次/分 男性：腹式 女性：胸式 儿童：腹膈式－胸腹式呼吸 生理变化 年龄：年龄：越小，呼吸越快 性别：女性稍快 运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变 情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快 血压：升高时，呼吸减慢减弱 环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分 压降低，呼吸加深加快
禁忌
腋窝或肩关节有创伤者、消 瘦者
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体温的测量方法
测肛温
基础护理学
特点
部位 时间 适应
准确，但不方便
肛门内3~4cm 3min 婴幼儿、精神异常
禁忌
腹泻、直肠或肛门手术、心 肌梗死病人
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第二节
脉搏的评估与护理
一、正常脉搏及生理变化
基础护理学
动脉脉搏(arterial pulse) 在每个心动周期，动
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基础护理学
教学目标
体温的评估与护理
脉搏的评估与护理
呼吸的评估与护理
血压的评估与护理
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第一节
体温的评估与护理
一、正常体温及生理变化
体核温度(core temperature)： 身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 特点：高、稳定、不易测量。 体表温度(shell temperature) ： 皮肤温度 较低，易测量，易受影响 。
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（一）体温过高
5、热型(fever type) ：
基础护理学
稽留热
弛张热
间歇热
不规则热
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稽留热（continued fever）
体温持续在39-40℃左右， 达数天或数周，24h波动 范围不超过1℃。 多见于肺炎球菌肺炎、伤 寒等。
基础护理学
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弛张热（remittent fever）
呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。
混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。
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三、呼吸测量
准备
基础护理学
病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。 时间 正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min 观察方法
部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸
呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min
体温可达39℃以上，24h 内温差达1℃以上，体温 最低时仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿热、 化脓性疾病等。
基础护理学
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间歇热（intermittent fever）
体温骤然升高至39℃以 上，持续数小时或更长， 然后下降至正常或正常 以下，经过一个间歇， 又反复发作。即高热期 和无热期交替出现。 见于疟疾等疾病。
基础护理学
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不规则热（irregular fever）
发热无一定规律， 持续时间不定。
多见于流行性感 冒，癌性发热等。
基础护理学
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发热病人的护理要点
病情观察
降低体温 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理
基础护理学
高热患者应每4小时测量1次；降 至38.5℃以下时，改为每天测量 4次；降至正常水平3日后，改为 每天测量1次
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四、促进呼吸功能的护理技术
清除呼吸道分泌物
有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法
（一）体温过高
1、原因：感染性发热、非感染性发热
基础护理学
2、发热程度判断
以口温为标准
低热 中等热 37.5-37.9°C 38.0-38.9°C
高热
超高热
39.0-40.9 °C
41.0°C以上
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（一）体温过高
3、发热过程及症状 体温上升期 高热持续期 退热期
基础护理学
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正常范围
(36.2-37.2) (35.9-36.9) (37.1-37.4)
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生理变动：不超过0.5~1℃
① ② ③ ④ ⑤
基础护理学
昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高 年龄：儿童>成年人>老年人 性别：女性>男性 饮食：饥饿、禁食时↓，进食后 运动： ↑
⑥
⑦
药物影响：麻醉药物