-医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板重睑术年余主诉：单眼皮，影响美观5 年前无明显诱因发现双侧现病史：患者于5，且上睑较肿，晨起及哭泣时上睑是“单眼皮”“单眼皮”及上睑臃肿的形明显，随年龄增长，现觉上睑形态影态无明显改善，一直未予诊治，响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
双侧瞳孔等大、头颅五官无畸形，专科情况：等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压上睑遮盖角膜上缘双上睑可触及眶内脂肪较多。
，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形2mm约态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，（右侧未见重睑皱褶。
内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和，双眼角双侧上睑提肌力约为10mm）内眦赘皮泪阜。
-膜及结膜未见炎症反应。
HBsAg：阴性:辅助检查：血常规正常； 2.1.双侧单睑初步诊断：，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
1 处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：内眦切开1：重睑+手术记录患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露L线。
行双侧内眦设计行双侧上睑局部注射局麻丝线缝合切口。
用8-0内眦韧带，达到内眦显露效果，药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同7-0凝止血。
用时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
+内眦横行切口：重睑埋线手术记录2患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露线。
行双侧内眦设计L丝线缝合皮肤。
行双侧重内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0的7-0ba、，用睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口点进针经c点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由尼龙线于皮肤切口a点出针，点进针翻转上睑至b点皮肤切口处，相当于b由dd粘膜下至点出针，点出针。
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板病例编号：________________________患者信息：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________联系方式：______________________主诉：患者主诉_______________________________________________________现病史：患者现病史_____________________________________________________既往史：- 外科手术史：_________________________________________________ - 既往疾病史：_________________________________________________- 过敏史：_____________________________________________________ - 用药史：_____________________________________________________家族史：患者家族成员是否有与现病相关的疾病（如肿瘤、先天性畸形等）_____________个人史：吸烟史：__________________饮酒史：__________________其他：____________________体格检查：患者身高：__________cm患者体重：__________kg体质指数（BMI）：____面部分析：- 面型：___________________- 鼻型：___________________- 眼型：___________________- 嘴唇型：_________________- 下颌型：_________________疾病诊断：根据患者主诉、现病史、体格检查和面部分析的综合结果，我们得出以下疾病诊断：主要疾病诊断：________________________________________________病理生理诊断：________________________________________________辅助检查结果：1.__________________________2.__________________________3.__________________________治疗方案：根据患者病情和个体差异，制定如下治疗方案：手术方式：_____________________________________________________手术时间：_____________________________________________________术前准备：_____________________________________________________手术风险：_____________________________________________________手术材料和设备：_____________________________________________术中操作：_____________________________________________________并发症预防措施：_____________________________________________术后处理：_____________________________________________________治疗效果评估：根据患者的术后效果和回访情况，进行治疗效果评估：初次评估：_____________________________________________________追踪评估：_____________________________________________________结论：综合患者病情和治疗效果，得出如下结论：患者现病____________，手术治疗的效果__________。
医疗整形病例模板全套
常用病历[医疗美容机构名称]医疗美容门诊病历（通用封面）□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科姓名：性别：出生日期：年月日国籍：民族：婚姻：职业：药物过敏史：联系电话：身份证号码：住址：联系人：联系人电话：关系：美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有肺病史：□无□有肝病史：□无□有肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他：个人史：烟、酒、药物嗜好□无□有正在服药/保健品的情况：□无□有：L MP（或绝经年龄），经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：是否备孕：□是□否体格检查：体温：__ __℃ 脉搏：__ __次/分呼吸：__ _次/分血压： __ / __mmHg发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差双肺呼吸音：□正常□异常心脏杂音：□无□有腹部：□软，无压痛□有压痛肝：□正常□异常脾：□正常□异常其他：___________________________________ _______________ 专科情况（可附页）：辅助检查：□无异常□异常初步诊断： ________________________________________ ___________________ 治疗方案：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日门诊手术安全核查表科别：就医者姓名：性别：年龄：病历号：麻醉方式：手术方式：门诊手术记录手术医师签名第美容外科住院病历住院病历医疗机构：（组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：床号：住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T： P： R： BP：其他：（根据专科情况，酌情记录身高及体重等）。
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病历(通用封面)
美容整形门诊病历范本-美容整形门诊病
历(通用封面)
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患者基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 身份证号码：[患者身份证号码]
- 联系[患者联系电话]
- 就诊日期：[患者就诊日期]
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主诉
[患者主述的主要症状或问题]
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病史
[患者的既往疾病史、手术史、家族病史等] ---
查体
一般情况
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸]
- 血压：[患者血压]
外貌
[患者面容、肤色、皮肤状况等描述]
头颈部
[头颈部的检查结果，如颈部淋巴结检查、颈部肿物等]
全身
[患者身体其他部位的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等] ---
诊断
- 主要诊断：[患者的主要诊断]
- 次要诊断：[患者的次要诊断，如合并症等]
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治疗方案
[对患者采取的治疗方案，包括手术、药物治疗、康复等]
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注意事项
[患者及家属需要注意的事项，如用药禁忌、注意饮食等]
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随访计划
[针对患者的随访计划，包括定期门诊复查、电话随访等]
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以上是本次门诊的患者病历范本，仅供参考。
根据患者具体情况，医生需要对病历进行完善和调整。
请严格遵守医疗保密法相关规定，确保患者信息保密。
医疗美容门诊病历
病案号轻医美医疗美容门诊病历姓名______________________________性别______________________________出生年月_____________________________居住地址_____________________________联系电话_____________________________初诊日期_____________________________美容微创科门诊病历（首页）姓名：性别：年龄：病案号：住址：电话：婚姻状况：职业：主诉：________________________________________________________________________________ 现病史：______________________________________________________________________________近期服用的药物：□降压药□阿司匹林口避孕药口安眠药□糖皮质激素□氨基糖昔类抗生素□其他既往史：口遗传病□光敏史□过敏史□瘢痕体质□凝血机制异常□精神病史□糖尿病□高血压□手术口麻醉□其他_____________________ 末次月经：__________ 曾经注射：____________________专科检查：口下面部咬肌肥厚、触之硬，咬合时隆起。
□面部轮廓欠佳，下颌缘欠流畅。
□双侧外眦部放射状皱纹，下睑细纹，活动时加重。
伴静态皱纹；□无□有□额部皱纹，抬额加重。
伴静态皱纹；□无□有口眉间皱纹，皱眉时加重。
伴静态皱纹；口无□有口鼻背部皱纹，皱眉时加重。
伴静态皱纹；□无□有口颤区凹陷□额区凹陷口面颊凹陷□内眦眶下缘沟壑口颤弓下凹陷口鼻唇沟纹口鼻部低平口口唇欠饱满，形态欠佳□下须较短，形态欠佳口面部皮肤松垂口双小腿粗壮，可见腓肠肌隆起，触之硬。
口双侧肩部宽厚，可见斜方肌紧张，触之硬。
医疗美容医院顾客门诊病历
病历号：
医疗美容医院
病案号：姓名：性别：年龄：
主诉：
病史：
体检：
皮肤情况
肤质：□粗□光滑□厚□薄类型：□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
皮质分泌：□旺盛□中等□缺乏毛孔：□粗□细
色泽：□白黄□黑□潮红□晦暗脱屑：□有□无
弹性：□良好□中等□差毳毛：□密□稀□无
疤痕情况：□无□有皱纹情况：
色素性病变
色泽：□均匀□不均匀形态：□规则□不规则□点状□片状□点状融合
方位：□左侧□右侧□双侧
颜色：□暗红□浅褐□深褐□黄褐□青色□青黑色□蓝色□黑色□咖啡色部位：□额部□颞部□颧部□颊部□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其他
毛发：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有
合并症：□无□有家族史：□无□有血管性病变
部位：□颊部□鼻翼部□鼻头□额颧□下颌□其他
毛细血管扩张：□轻□中□重鲜红斑痣：□粉红型□鲜红型□紫红型□肥厚型结节：□无□有个 cm × cm 厚度 mm
类型：□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其他
毛：□有□无与皮面的的关系：□低于□平□高于累及巩膜：□有□无发病时间：□早发型□迟发型外伤史：□无□有皮肤附属器
痤疮：□黑头□粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿
数量：□单发□散在□聚集部位其他
脱毛
治疗部位：毛发密度：□浓□一般□稀疏
毛发颜色：□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色毛发粗细：□粗壮□一般□细软其他情况
诊断：
处置：医师签名：日期：。
美容中医科病历门诊病历记录(初诊)
美容中医科病历门诊病历记录（初诊）就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：现病史：既往史：外伤及手术史：□无□有高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有心脏病史：□无□有肺病史：□无□有肝病史：□无□有肾病史：□无□有药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有瘢痕体质：□是□否其他：个人史：烟酒嗜好：□无□有：饮食偏嗜：□无□有：（□生冷□甜□辣□肥甘厚腻其它：）药物、保健品服用情况：家族史：□无□有家族遗传病史：月经史：月经周期：（□正常□先期□后期□先后无定期）经量：（□正常□少□多）经色：（□鲜红□淡红□黯红）血块：（□无□有）痛经：（□无□有）婚姻史：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：□无□有：子女，生育时间：治疗期间是否备孕：□否□是中医四诊：望诊：面色：□正常□异常：皮损：（部位：面积： cm2）体形：□正常□异常：舌诊：闻诊：声息：□正常□异常：气味：□正常□异常：问诊：寒热：□正常□异常：出汗：□正常□异常：饮食：□正常□异常：睡眠：□正常□异常：口渴：□无□有：二便：小便：□正常□异常：大便：□正常□异常：白带：□正常□异常：情绪：□正常□异常：其它：脉诊：中医体质分型：□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特禀质专科情况：（1）皮肤情况：皮肤类型：□中性□干性□油性□混合性皮肤色素：□P0无色素沉着□P1轻度色素沉着□P2中度色素沉着□P3重度色素沉着皮肤敏感：□S0不敏感□S1轻度敏感□S2中度敏感□S3高度敏感皮肤皱纹：□W0无皱纹□W1轻度皱纹□W2中度皱纹□W3明显皱纹皮肤日光反应：□SR0日光反应弱□SR1易晒红□SR2易晒红和晒黑□SR3易晒黑化妆品使用情况：（2）形体情况身高： cm体重： kgBMI：胸围： cm腰围： cm臀围： cm大腿： cm 小腿： cm手臂： cm辅助检查：诊断：中医诊断：辨病：辨证：西医诊断：治疗方案：注意事项：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
医美外科门诊病历
美容外科门诊病历—门诊病历记录单
就诊时间：年月日时分
就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：
现病史：
既往史：
外伤及手术史：□无□有
高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有
心脏病史：□无□有肺病史：□无□有
肝病史：□无□有肾病史：□无□有
药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）
既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有
瘢痕体质：□是□否
其他：
个人史：
烟、酒、药物嗜好□无□有
正在服药/保健品的情况：□无□有
月经史（女性就医者填写）：
绝经年龄，经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：
是否备孕：□是□否
体格检查：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg
发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差
双肺呼吸音：□正常□异常
心脏：心率次/分心律：□正常□异常
心脏杂音：□无□有
腹部：□软，无压痛□有压痛
肝：□正常□异常
脾：□正常□异常
其他：
专科情况（可附页）：
辅助检查：□无异常□异常
初步诊断：
治疗方案：
就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
医疗美容门诊病历通用封面2316
［医疗美容机构名称］医疗美容门诊病历（通用封面）口美容外科口美容皮肤科口美容牙科口美容中医科姓&脚一⅛⅛≡⅛年_月一日≡民浜婚姻职业≡aa⅛ι^⅛½身颁再码____________________________________________________________ ffi1h _______________________________________ 联系人联系人电舌关系美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主5^ __________________________________________________________夕1⅜及手术史：□无口有______________________________________________________________________________高血压病史：□无口有糖尿病史：□无口有心脏病史：□无口有肺病史：□无口有.肝病史：□无口有肾病史：□无口有药物、食物过敏史：□无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：□无口有_______________________________________________________________瘢痕体施□是□否其他： ______________________________________________________________________________________________个AA烟、酒、药物嗜好口无口有正在服药/保健品的情况：□无口有_____________________________________________________________________月经史（女性就医者填写）：________________________________ 1VP（或绝经年龄），经量（口少□一般□多），痛经（无有），经期（规则〜_____________________________________不规则）。
医疗整形美容门诊病例模板
重睑术主诉：单眼皮，影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。
（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。
用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。
医美外科门诊病历
美容外科门诊病历—门诊病历记录单
就诊时间：年月日时分
就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）：
现病史：
既往史：
外伤及手术史：□无□有
高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有
心脏病史：□无□有肺病史：□无□有
肝病史：□无□有肾病史：□无□有
药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）
既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有
瘢痕体质：□是□否
其他：
个人史：
烟、酒、药物嗜好□无□有
正在服药/保健品的情况：□无□有
月经史（女性就医者填写）：
绝经年龄，经量(□少□一般□多)，痛经(无有)，经期(规则不规则)。
婚育史：
是否备孕：□是□否
体格检查：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg
发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较差
双肺呼吸音：□正常□异常
心脏：心率次/分心律：□正常□异常
心脏杂音：□无□有
腹部：□软，无压痛□有压痛
肝：□正常□异常
脾：□正常□异常
其他：
专科情况（可附页）：
辅助检查：□无异常□异常
初步诊断：
治疗方案：
就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日。
xxxx医疗美容门诊病历
门诊号紫宸星菲医疗美容门诊病历姓名：性别：年龄：医疗美容手术知情同意书门诊手术记录手术安全核查表姓名性别□女□男年龄岁麻醉方式 局麻口局麻加强化手术者手术方式：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别年龄正确:是 否手术方式确认：是 否手术标位正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否患者是否有过敏史:是□否□;抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血:有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□输血知情同意：是□否口其他: 患者姓名、性别、年龄正确:是 否手术方式确认：是□否手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述:预计手术时□预计失血量□手术关注点□其它口麻醉医师陈述：麻醉关注点口其它□手术护士陈述:物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料:是□否□其他:患者姓名、性别年龄正确:是 否实际手术方式确认：是□否手术用药、输血的核査：是□否□手术用物清点正确：悬□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路:中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：麻醉恢复□病房□普通恢复室□离院□其他：手术医师签名：麻醉医肺签名：巡回护士签名：手术护理记录单检验报告单粘贴页。
北京医疗美容专用病历模板
北京邦定美容整形外科门诊部门诊病历（式样）患者姓名(Name)：性别(Gender)：年龄(Age)：住址(Address)：药物过敏史(Drug allergy history)：北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页门诊病案号：姓名性别出生年月日婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号通信地址：邮编联系电话联系人姓名联系人电话首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师附件3：病历记录病历记录就诊时间：年月日时病案号：主诉：现病史：既往史：外伤史□ 1、有 2、无手术史□ 1、有 2、无高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无糖尿病史：□ 1、有 2、无药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常病理性杂音：□ 1、无 2、有腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常专科情况：辅助检查结果：血常规：快速免疫检查：初步诊断：治疗建议：医师签名：附件4：病历续页病案续页姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：附件5 ：门诊手术记录门诊手术记录医师签字：附件6 ：门诊非手术治疗记录非手术治疗记录医嘱：医师签字：附件7：护理记录单护理记录单附件8：体温记录姓名周体温记录男年龄 入院日期科室病案号附件9：患者就诊告知患者就诊告知一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
整形医院整形外科门诊病历
术前专科检查状况：
诊断：
拟定手术方案: 医生签字：
年 月日
化验报告黏贴处：
次/分，呼吸:
次/分，血压： / mmHg
身高:
cm ,体重:
kg
浅表淋巴肿结：未触及 /可触及 /肿大 头颅五官:未见异常 /可见异常
颈部：软 /抵抗感 ；气管：居中 /偏移（向 侧）；甲状腺：不大 /肿大 ；
双肺呼吸音：清晰/粗糙 /啰音 ；腹部压痛：有/无；肠鸣音：正常 /亢进 /减弱；
心率
次/分 ; 心律（齐 /不齐）；神经反射及病理征：阴性 /阳性。
病案号____________________
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（美容外科）
姓名:
性别:
年龄:
民族:
职业:
身份证号：
联系（通讯）地址:
药物过敏史：
联系电话:
就诊日期:
婚否：已；否
年
月日
姓名： 主诉： 现病史：
性别：
门诊病历
年龄：
病案号:
既往史：
1、健康状况：良好 / 一般 /较差
2、 全身性疾病史：（冠心病 /心脏病 /高血压 /糖尿病/无 凝血功能：好 /差； 输血史：有/无
4、 药物过敏史:
瘢痕增生史：有 /无
5、 传染病史：有 /无； 精神病史：有 /无； 家族遗传病史: 有/无
6、 月经婚育史：孕 产； 末次月经
女性是否处于月经期、妊娠期：是 /否。
7、 近期用药史:
8、 手术史:
体格检查
体温: °C ,脉搏:
医疗美容门诊病历
门诊病历
日期：年月日姓名：性别：年龄：联系电话：
主诉：
现病史：
既往史：
平素体健☐瘢痕增生/瘢痕疙瘩☐心脏病☐高血压☐糖尿病☐传染性疾病☐过敏史：无☐有☐（食物/药物/化妆品）其他
手术/外伤史：无☐有☐（手术名称手术时间）个人/月经史：末次月经月日怀孕（是☐否☐）
婚育史：未婚☐已婚☐离异☐已育☐（生育胎）
家族性遗传性疾病：无☐有☐
近期用药史：
无☐镇静药☐减肥药☐抗生素☐抗凝药☐避孕药☐胰岛素☐激素☐
维生素☐其它
体格检查
生命体征：T ℃P 次/分R 次/分Bp mmHg
一般情况：
皮肤状况：完整☐红肿☐淤青☐破溃☐其他
健康状况：发育：正常☐异常☐营养：良好☐中等☐不良☐肥胖☐
精神心理状态：紧张☐镇静☐不稳定☐审美正常☐
肺部：正常☐异常☐
心脏：心率：次/分齐☐不齐☐心率：次/分
专科检查：
诊断：
处理方案：
医师签名：。
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重睑术主诉：单眼皮，影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。
（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。
用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。
结扎线埋植于皮下。
依法行于左侧。
双上睑外形良好。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返病室。
上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。
既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
专科检查：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm，睁闭眼时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为严重，睁眼时呈“三角眼状”。
上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。
外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂；下睑沟凹陷不明显。
辅助检查：血常规: 正常；HBsAg：阴性；BS：6.6mmol/L。
初步诊断：1.上睑皮肤松弛 2.下睑袋处理：1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”；2.术后抗炎、止血等对症治疗。
医师签名：眼袋分型：1、单纯皮肤松弛型；2、眶脂肪脱垂型；3、单纯眼轮匝肌肥厚型；4、混合型。
严重程度可分为轻度、中度、重度。
手术分型：经皮肤入路法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。
术前检查;1坐位、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。
2、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量.下睑袋矫正术-（弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术）主诉：下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余现病史：患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求手术治疗。
既往史：既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科检查：头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重；下睑沟略有凹陷。
辅助检查：血常规: 正常；HBsAg：阴性；血糖：5.6mmol/L。
初步诊断：下睑袋处理：1.局麻下行“下睑袋矫正术”；2.术后抗炎、止血等对症治疗。
医师签名：手术记录1：外切术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。
患者平卧位，常规消毒铺巾。
行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内脂肪，充分止血，取5-0尼龙线将眶隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形良好，用8-0尼龙线缝合切口。
依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利，术中出血少，安返。
手术记录2：内切术前拍照。
患者平卧位，常规消毒铺巾。
分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行局部麻醉。
横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内,中,外眶内脂肪，并止血。
术毕，术区加压包扎。
假体隆鼻术主诉：鼻梁较低，影响美观5年余现病史：患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部形态变化不明显，。
一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，（近年来此感觉愈加强烈），今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。
既往史：既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，鼻面角约为20゜，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内未见炎性分泌物。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：低鼻梁处理：1，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”；2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录：患者取平卧位，常规消毒铺巾。
取耳软骨备用。
于右侧鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。
于右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取出鼻假体。
于鼻部设计画线，根据患者鼻部情况雕刻假体，固定耳软骨于鼻假体鼻尖处，并浸泡于消毒液。
沿右鼻孔缘切口，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。
将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。
用6-0尼龙线间断缝合手术切口。
术毕。
1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻（隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小）主诉：鼻部形态欠佳，影响美观5年余现病史：患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发育，于青春期结束后，鼻部形态基本稳定，自觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，近年来自觉鼻部形态影响美观，今来我院，要求手术治疗。
既往史：既往体健，否认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史。
专科检查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约3mm，鼻根部较低，位于内眦连线水平。
鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为20゜。
鼻梁中部宽度大致等于内眦间距，鼻尖部较低，宽大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不明显。
鼻翼宽大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度；双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。
初步诊断：1. 低鼻梁2. 阔鼻 3.歪鼻处理：1，拟于今日局麻下行“1.假体隆鼻术2.鼻骨截骨术3.鼻尖缩窄术4.鼻翼缩窄术”；2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：手术记录：（重睑修复术+鼻综合整复术+下颏注射物取出术、假体隆颏术）患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前于双上睑设计并标画拟重睑线。
上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，祛除部分皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，取出所有埋线，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，剪开眶隔，祛除疝出的多余脂肪，电凝止血。
用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。
双上睑外形良好。
术毕。
6：全麻生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。
取耳甲腔软骨备用。
术前设计画线。
鼻部局部注射局麻药，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离腔隙，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。
用刮勺刮取注射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，暴露鼻中隔软骨，截取所需的中隔软骨。
根据患者鼻部情况雕刻假体，并浸泡于庆大盐水中。
将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上，修剪大翼软骨及周围的软组织，调整大翼软骨的位置，将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，观察外形良好。
逐层缝合皮肤。
双侧鼻孔填塞膨胀海绵，取耳软骨处打包。
在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜,肌肉组织,至颌骨颏突骨膜上 ,然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，见注射物于各层次，注射物不明，取出并反复冲洗腔隙，雕刻硅胶假体，浸于碘伏中，再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔内，调整假体位置，至外形满意。
行肌层,黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。
术毕，术程顺利，术中出血少，麻醉效果满意。
自体脂肪颞部填充+隆鼻+隆下颌主诉：面部形态欠佳，影响美观15年现病史：患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太阳穴”处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于20岁时面部五官形态固定，但鼻部、下颌及颞部形态未见较大变化。
无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦，一直未到外院就诊。
现自觉面部形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“1.颞部凹陷 2.鞍鼻 3.下颌后缩”收住入我科。
近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。
月经史：13岁，3-6/26-30,2011-6-20，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。
婚育史：未曾婚育。
家族史：否认家族遗传病史及相关病史。