牙周病学

第一章绪论periodontologyperiodonticsperiodontal diseasesperidontitis第三节牙周病学在口腔医学中具有重要的位置01 口腔医学中很多的疾病和治疗工作与牙周组织有密切关系，牙体和牙列的修复工作、正畸治疗、牙颌面手术等均应该在牙周组织健康的基础上进行，其设计和操作更应该注意保护牙周组织。

口腔医师应该有牢固的牙周病学知识。

02 牙周病与全身健康和疾病有着双向的密切关联。

口腔科医师应在临床工作中兼顾局部和全身、兼顾牙周疾病和口腔的其他疾病。

第二章牙周组织的应用解剖和生理牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质组成。

该系统将牙牢固地附着于牙槽骨，承受咬合力，同时使口腔黏膜与牙体硬组织间呈一良好的封闭状态。

第一节牙龈一、正常牙龈的临床解剖牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。

它由游离龈、附着龈和龈乳头三部分组成。

㈠游离龈游离龈呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。

正常呈粉红色。

游离龈与牙面之间形成的间隙，称龈沟。

临床健康的牙龈龈沟的组织学深度平均为1.8mm。

正常探诊深度不超过3mm。

㈡附着龈01 附着龈自游离龈沟向根方直至与牙槽黏膜相接。

附着龈呈粉红色、坚韧、不能移动。

附着龈表面角化程度高，对局部刺激有较强的抵抗力。

02 点彩是健康牙龈的特征。

牙龈有炎症时点彩减少或消失，当牙龈恢复健康时，点彩又重新出现。

03 正常附着龈的宽度因人、因牙位而异。

㈢龈乳头龈乳头呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙中。

每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下，称为龈谷。

该处上皮无角化、无钉突，牙周病易始发于此。

二、正常牙龈的组织学㈠牙龈上皮的结构与代谢特征⒈口腔龈上皮⒉沟内上皮⒊结合上皮⒌生物学宽度通常将龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度。

它包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织，共约2mm。

⒍龈牙结合部龈牙结合部是指牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，良好地封闭了软硬组织交界处；结合上皮对牙的附着，因牙龈纤维而得到进一步加强。

牙龈纤维使游离龈更紧密地贴附于牙面。

结合上皮较易被机械力所穿透或撕裂，外来刺激物易通过结合上皮而进入结缔组织；龈牙结合部还有活跃的防御系统。

第二节牙周膜一、牙周膜纤维根据牙周膜主纤维束的位置和排列方向分为以下五组：牙槽嵴纤维横纤维斜纤维根尖纤维根间纤维第三节牙骨质二、釉牙骨质界釉牙骨质界有三种形式：约60%～65%的牙为牙骨质覆盖釉质，约30%为二者端端相接，另5%～10%为二者不相连接，其间牙本质暴露，易发生牙本质敏感。

第六节牙周组织的增龄性变化牙龈上皮角化程度降低。

牙龈结缔组织中的细胞数量减少，细胞间质增加。

牙周膜弹性纤维增多，血管数量、细胞有丝分裂活性以及胶原纤维量减少。

牙周膜宽度改变。

牙槽骨骨质疏松、血管减少、代谢率及修复功能下降。

牙骨质的量不断增加。

第三章牙周病的分类的流行病学第一节牙周病的分类一、分类的原则和发展二、1999年新分类的简介第二节牙周病的流行情况㈠牙龈炎牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在70%～90%左右。

㈡牙周炎多数成人罹患的牙周炎为轻至中度，重症者可能只占人群的5%～20%。

牙周炎的患病率和严重性随年龄增高而增加，35岁以后患病率明显增高，50～60岁时达到高峰，此后患病率有所下降。

㈢牙周病损具有部位特异性最易受累的为下颌切牙和上颌磨牙；其次是下颌磨牙、尖牙和上颌切牙、前磨牙；最少受累的为上颌尖牙和下颌前磨牙。

㈣牙周病和龋病的关系关于牙周病和龋病发生之间的关系尚无定论。

第三节牙周病的危险因素评估比较明确的危险因素有：①口腔卫生情况②性别③年龄④种族⑤社会经济状况⑥吸烟⑦某些全身疾病⑧某些微生物⑨过去有牙周炎历史且不能定期接受治疗⑩某些基因背景第四章牙周病微生物学第一节概述一、口腔正常菌群正常情况下寄居在口腔的许多细菌以错综复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，同时保持着菌群与宿主之间的动态平衡，这种平衡对于保持口腔健康很重要，称之为口腔正常菌群。

二、牙周生态系牙周正常菌群之间以及它们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系。

牙周细菌生态变化和宿主易感性主要取决于下列因素：牙周组织的解剖结构及理化特性，牙周环境的特性(如氧化还原电势、pH、氧气、二氧化碳、温度、湿度、渗透压和营养源等)，唾液及龈沟液的作用，微生物的相互作用，宿主的健康状况等。

三、牙周炎的致病因子牙周炎Page & Kornman提出的牙周炎致病机制四、牙周病病因研究观点的变迁菌斑细菌及其产物是引发牙周病必需的始动因子。

细菌激发的宿主炎症反应和免疫反应也是造成牙周组织破坏的决定性因素。

此外，还受外界环境因素的影响。

第二节牙菌斑生物膜一、牙周病的始动因子——牙菌斑生物膜生物膜是适于微生物生存的实体，是微生物在自然界存在的主要生态形式，也存在于人体和动物。

㈠牙菌斑生物膜的新概念牙菌斑生物膜是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。

牙菌斑生物膜是整体生存的微生物生态群体，细菌黏附在一起，附着很紧，难以清除；牙菌斑生物膜使细菌能抵抗表面活性剂、抗生素或宿主防御功能的杀灭作用，使各种细菌在合适的微环境中发挥不同的致病作用。

㈡牙菌斑生物膜的形成⒈获得性薄膜形成最初由唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面。

在刚清洁过的牙面上，数分钟内便可形成。

⒉细菌黏附和共聚最初附着的主要是一些革兰阳性球菌。

⒊菌斑生物膜成熟细菌数量和种类增多。

约10～30天发展成熟达高峰。

㈢牙菌斑生物膜的结构在激光共聚焦显微镜下观察，不同生物量的细菌群体被获得性薄膜和(或)胞外基质包裹着，内部为丰富的大小不等的水性通道所间隔，通道内有液体流动。

细菌群体内部几乎无氧，为厌氧生存，邻近水性通道的细菌为需氧生存。

水性通道的功能相似于原始循环系统，输送营养物质、清除代谢废物。

㈣牙菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据⒈实验性龈炎观察⒉流行病学调查⒊机械除菌或抗菌治疗效果⒋动物实验研究⒌宿主免疫反应二、牙菌斑生物膜的分类㈠龈上菌斑位于龈缘以上的牙菌斑称为龈上菌斑，革兰阳性兼性菌占优势，与龋病发生、龈上牙石形成有关。

白垢为疏松地附着在牙面、修复体表面、牙石表面和龈缘处的软而粘的沉积物，由活或死的微生物团块、脱落的上皮细胞、白细胞、唾液中的黏液素、涎蛋白、脂类及食物碎屑等混合物不规则堆积而成，目前对菌斑和白垢已不严格区分，因为它们主要的致病成分都是细菌及其产物。

㈡龈下菌斑⒈附着性龈下菌斑龈缘以下附着于牙根面的龈下菌斑称为附着性龈下菌斑，主要为革兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，与龈下牙石的形成、根面龋、根面吸收及牙周炎有关。

⒉非附着性龈下菌斑龈缘以下位于附着性龈下菌斑的表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑称为非附着性龈下菌斑，主要为革兰阴性厌氧菌，还包括许多能动菌和螺旋体。

与牙周炎的发生发展关系密切。

三、牙菌斑生物膜的生态学牙菌斑细菌之间以及与宿主之间的相互作用称牙菌斑生态系。

龈上菌斑和龈下菌斑因物理位置不同，故又具有特殊的决定因素和不同的细菌组成。

四、菌斑致病的学说㈠非特异性菌斑学说㈡特异性菌斑学说第三节牙周微生物的致病机制一、牙周微生物在牙周病发病中的直接作用㈠牙周定植、存活和繁殖㈡入侵宿主组织㈢抑制或逃避宿主防御功能㈣损害宿主牙周组织⒈菌体表面物质内毒素脂磷壁酸外膜蛋白纤毛蛋白膜泡⒉有关的致病酶胶原酶蛋白酶神经氨酯酶透明质酸酶硫酸软骨素酶⒊毒素白细胞毒素抗中性粒细胞因子⒋代谢产物各种有机酸硫化氢吲哚氨毒胺二、引发宿主免疫反应在牙周病发病中的间接作用免疫反应的机制一方面取决于患者的免疫状态(包括遗传因素)，另一方面取决于宿主对细菌及其毒性产物刺激的免疫炎症反应，如白细胞、补体、抗体、细胞因子、前列腺素及金属蛋白酶等，均可导致牙周组织破坏。

第四节牙周致病菌一、牙周致病菌的概念牙菌斑中绝大多数细菌为口腔正常菌丛，仅少数细菌与牙周病的发生、发展密切相关，在各型牙周病的病损区，常可分离出一种或几种优势菌，它们具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主防御能力，具有引发牙周破坏的潜能，称之为牙周致病菌。

四、重要的牙周致病菌㈠伴放线放线杆菌(Aa)Aa很可能是局限型侵袭性牙周炎的重要病原菌。

㈡牙龈卟啉单胞菌(Pg)Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌，Pg的存在与牙周炎治疗后复发或病情继续加重有关。

㈢福赛坦氏菌(Tf)常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，吸烟者的检出率明显升高。

㈣具核梭杆菌(Fn)㈤中间普氏菌(Pi)和变黑普氏菌(Pn)㈥黏放线菌(Av)㈦齿垢密螺旋体(Td)第五章牙周病宿主的免疫炎症反应和全身促进反应第一节牙周组织的防御机制一、上皮屏障二、吞噬细胞㈠中性多形核白细胞㈡单核/巨噬细胞三、龈沟液四、唾液第二节宿主的免疫炎症反应一、先天性免疫反应㈠补体㈡急性期蛋白㈢中性多形核白细胞二、获得性免疫反应第三节牙周炎发病中宿主和微生物的相互作用一、牙周炎的组织破坏㈠蛋白酶㈡细胞因子㈢前列腺素二、牙周炎的愈合过程第四节牙周病的全身促进因素一、遗传因素㈠Chediak-Higashi综合征㈡低磷酸酯酶血症和缺触酶血症㈢单核细胞对脂多糖的反应性二、性激素三、吸烟四、有关的系统病㈠糖尿病㈡吞噬细胞数目的减少和功能的异常㈢艾滋病㈣骨质疏松症㈤精神压力第六章牙周病的局部促进因素第一节牙石01 牙石是沉积在牙面或修复体上的已钙化的或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。

牙石形成后不能用刷牙方法去除。

02 牙石为菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面。

牙石也是牙龈出血、牙周袋加深、牙槽骨吸收和牙周病发展的一个重要致病因素。

第二节解剖因素一、牙解剖因素㈠根分叉㈡根面凹陷㈢颈部釉突和釉珠㈣腭侧沟㈤牙根形态异常㈥冠根比例失调二、骨开裂或骨开窗三、膜龈异常㈠系带附着异常㈡附着龈宽度第三节牙齿位置异常、拥挤和错牙合畸形第四节其他诱病因素一、充填体悬突二、修复体的设计三、修复体材料四、正畸治疗第五节牙合创伤01 不正常的牙合接触关系或过大的牙合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为牙合创伤。

02 单纯、短期的牙合创伤不会引起牙周袋。

长期的牙合创伤伴随严重的牙周炎会加重牙周袋和牙槽骨吸收。

第六节食物嵌塞01 在咀嚼过程中，食物被咬合压力楔入相邻两牙的牙间隙内，称为食物嵌塞。

02 由于嵌塞物的机械刺激作用和细菌的定植，除引起牙周组织的炎症外，还可引起牙龈退缩、龈乳头炎、邻面龋、牙槽骨吸收和口臭等。

第七节不良习惯㈠口呼吸㈡吐舌习惯㈢牙刷创伤㈣其他第八节牙面着色牙面色素通常与食物、化学物质、烟草及色源细菌有关。